金麗霞，金麗軍，宋立群，馬艷春，宋業(yè)旭，贠捷

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150040；2.牡丹江市腫瘤醫(yī)院，黑龍江 牡丹江 157009；3.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040)

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理 論 探 討

基于三焦氣化理論辨治糖尿病腎病

金麗霞1，金麗軍2*，宋立群1，馬艷春3，宋業(yè)旭3，贠捷1

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150040；2.牡丹江市腫瘤醫(yī)院，黑龍江 牡丹江 157009；3.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040)

通過研究整理三焦氣化理論，從三焦氣化理論探討糖尿病腎病病因病機(jī)，并指導(dǎo)臨床用藥，為糖尿病腎病的中醫(yī)辨證論治提供新的思路。

三焦氣化；糖尿病腎?。槐嬷?/p>

糖尿病腎病(diabetic nephropathy,DN)是糖尿病微血管并發(fā)癥之一，也是臨床常見病，多發(fā)病，是終末期腎衰竭的主要病因之一。對于其治療目前尚無特異性有效的方法。糖尿病屬中醫(yī)“消渴”范疇，糖尿病腎臟疾病則與消渴中的腎消有關(guān)，根據(jù)其臨床表現(xiàn)，散見于“水腫”“虛勞”“癃閉”“關(guān)格”等描述中。本文試從三焦氣化理論探討糖尿病腎病的發(fā)病及治療。

1 淺析三焦氣化理論

三焦號(hào)稱“孤府”[1]，其有名無形，主持諸氣，總司全身的氣機(jī)和氣化，既是氣機(jī)升降出入的通道，也是水液運(yùn)行的通道?！叭埂弊钤缈伤菰从凇秲?nèi)經(jīng)》《素問·靈蘭秘典論》中描述“三焦者，決讀之官，水道出焉”，是水液運(yùn)行的通道?！峨y經(jīng)·三十一難》“三焦者，氣之所始終也”，是氣升降出入的通道。孫一奎在《赤水玄珠·痞閉遺溺不禁辨》中提出：“膀胱藏水，三焦出水”的觀點(diǎn)，指出三焦是水液津氣運(yùn)行的通道。三焦功能包括通行元?dú)?、腐熟水谷、決瀆水道，這些功能由上、中、下三焦分工執(zhí)行，并且以肺脾腎三臟為核心[2]。關(guān)于氣化，是指氣的運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生的各種變化的過程，氣化論是中醫(yī)的精髓，氣化功能是人體生命活動(dòng)的基本特征，也高度概括了人體臟腑、經(jīng)絡(luò)、官竅等生理機(jī)能[3]。三焦與氣化的關(guān)系早在《內(nèi)經(jīng)》中就有記載，但是局限于與下焦的關(guān)系，如《素問·靈蘭秘典論》記載：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣”。明代趙獻(xiàn)可率先提出“三焦氣化”之說[4]，認(rèn)識(shí)到小便是與上、中、下三焦相關(guān)，同時(shí)以肺、脾、腎三臟為主，多臟器參與的較復(fù)雜的過程，張錫純在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》認(rèn)為三焦部位是人生之氣化的總綱，“人之一身，皆氣所撐懸也，此氣在下焦為元?dú)?，在中焦為中氣，在上焦為大氣”[5]，進(jìn)一步闡述了“人體之氣化以三焦部位為綱”。

綜上所述，三焦氣化理論出于氣化學(xué)說，三焦將五臟六腑連系在一起是通過氣化功能，將氣、血、津、液等精微物質(zhì)送達(dá)到機(jī)體各處也是通過氣化功能。三焦的氣化作用主要體現(xiàn)在一方面通行元?dú)?，人體之氣通過三焦通路而布達(dá)于五臟六腑,充沛于全身，如《難經(jīng)·三十八難》曰：“所以腑有六者，謂三焦也，有原氣之別使，主持諸氣?！绷硪环矫媸柰ㄋ?，于越[6]提出“三焦氣化根源于腎陰和腎陽”，腎為水臟，人體先天之本，腎中陽氣為全身陽氣之根，三焦為“水道”，主司體內(nèi)水液的流通與排泄，亦為水液輸布與排泄之通道。肺脾腎對水液輸布、排泄的功能，必須經(jīng)由三焦“水道”依賴腎中陽氣溫煦蒸化來實(shí)現(xiàn)，完成上焦宣發(fā)衛(wèi)氣，敷布精微的作用,中焦運(yùn)化水谷，化生氣血的功能，下焦主分別清濁、主出，故水液的運(yùn)行，飲食物的消化、吸收及排泄均依靠三焦的氣化功能，形成津液，形成氣血，形成汗液，尿液，各臟腑功能協(xié)調(diào)，完成機(jī)體水液代謝平衡。

2 從三焦氣化理論談糖尿病腎病病因病機(jī)

糖尿病屬中醫(yī)“消渴”范疇，三焦氣機(jī)郁久化熱，燥熱耗傷陰津，形成糖尿病陰虛燥熱的基本病機(jī)。糖尿病腎臟疾病則與消渴中的“腎消”有關(guān)。近年來許多醫(yī)家認(rèn)為中醫(yī)病名定為“消渴病腎病”[7]。對于糖尿病腎病的發(fā)病機(jī)理，古往今來諸醫(yī)家多認(rèn)為是肺、胃(脾)、腎三臟之陰虧虛，而導(dǎo)致肺燥、胃熱、腎虛，其中腎陰不足是關(guān)鍵因素[8-10]。糖尿病腎病由“消渴”發(fā)展而來。《外臺(tái)秘要》引《古今錄驗(yàn)方》云：“渴而飲水，不能多，腳先瘦小，陰痿弱，故小便，此為腎消也”。我們認(rèn)為，腎與三焦氣化相通，關(guān)系密切[11]，消渴病日久，肺脾腎三臟俱虛，飲食津液不化精微，反聚濕成濁，濕濁之邪停滯，壅塞充斥于三焦，水道不通，可引發(fā)“腎消”“水腫”“尿濁”“虛勞”“癃閉”“關(guān)格”諸證，糖尿病腎病的發(fā)病與上、中、下三焦密切相關(guān)。三焦是水火升降之通路，三焦主升降出入，以腎系為根，上通于心包，心火必須下降于腎，溫煦腎陽，使腎水不寒；腎水必須上濟(jì)于心，滋助心陰，制約心火使之不亢。心腎水火上下交換、相交既濟(jì)的關(guān)系即為氣化的表現(xiàn)形式，三焦為心腎水火相交、陰陽平衡的通路，在肝升肺降的協(xié)調(diào)作用下而成為水火交濟(jì)的通道。脾胃為后天之本，居于中焦，是人體氣機(jī)升降和水液代謝的樞紐。脾與腎一升一降，相反相成。升降的平衡在于升不太過，降而不陷，處于一種動(dòng)態(tài)的平衡。糖尿病腎臟疾病主要是由于三焦氣化失司、升降出入失常所致。三焦號(hào)稱“孤腑”，生理功能主要?dú)w結(jié)為兩方面：一方面是主持諸氣，為元?dú)馍抵缆?，總司全身氣機(jī)和氣化，三焦為人體原氣升降出入、通達(dá)臟腑的通道。元?dú)飧从谀I，由腎中精氣所化生，是人體最根本的氣，也是人體臟腑陰陽之本，生命活動(dòng)的原動(dòng)力。元?dú)馔ㄟ^三焦輸布到五臟六腑，布達(dá)于全身，激發(fā)、推動(dòng)其它五臟六腑的功能活動(dòng)。腎與三焦氣化相互影響，腎和三焦氣化的關(guān)系可表現(xiàn)為：腎是三焦氣化的原動(dòng)力，三焦氣化是腎功能得以實(shí)現(xiàn)的通路。二是為水液運(yùn)行的通路，三焦有通調(diào)水道，疏布布散水液的作用，是人體水液運(yùn)行及糟粕排泄的通道。參與完成人體水液運(yùn)化代謝的主要臟腑是脾、肺、腎、膀胱，但是水液布散及排泄是通過三焦水道來實(shí)現(xiàn)的。腎主水，臟腑陰陽之本，三焦決瀆，須依賴腎陽蒸騰溫煦；腎陽蒸騰氣化，須以三焦為通路。胃腸道中的水液通過三焦下注于膀胱，經(jīng)由腎臟的蒸騰氣化作用泌清別濁，三焦和膀胱氣化功能的實(shí)現(xiàn)均離不開腎陽的蒸騰和溫煦作用。黃文政[9]提出三焦為中瀆之府，膀胱為津液之府，腎以水臟而統(tǒng)率兩個(gè)水府，所以《內(nèi)經(jīng)》又曰：“腎將兩臟”。若臟腑功能失調(diào)，氣機(jī)紊亂，三焦功能失職，就會(huì)出現(xiàn)氣、血、津液的輸布代謝異常。如肺氣受損,津液輸布失常,“霧不散而聚水”，水道失于通調(diào)；中焦橫逆克犯脾胃，脾胃氣機(jī)升降不利，則水谷精微、水液運(yùn)化失常；下焦腎主水功能失職，膀胱氣化失司，內(nèi)生水濕痰濁。三焦氣機(jī)失調(diào)，水道不利，各臟腑功能紊亂，水液失于運(yùn)化，水濕聚于體內(nèi)，反生成濁，犯于心肺，表現(xiàn)為咳喘及心悸；停于中焦，橫犯脾胃，出現(xiàn)納呆，嘔逆不能食；注于下焦，損傷肝腎，表現(xiàn)為小便不通或澀滯，精微外泄而為蛋白尿；水濕泛溢肌膚腠理流于全身，故出現(xiàn)周身水腫，而出現(xiàn)糖尿病腎病的臨床表現(xiàn)。

由于三焦氣機(jī)壅塞不通導(dǎo)致糖尿病腎病的發(fā)生，其中肺脾腎三臟是與三焦關(guān)系更為密切的臟腑，上焦氣化不利，肺失宣發(fā)肅降，通調(diào)水道失司；中焦氣化不利，則脾胃不能升清降濁；腎為先天，是人體陰陽的根本，居于下焦，下焦氣化不利，則腎失蒸騰氣化，肝失疏泄，導(dǎo)致膀胱氣化不利，而引起“癃閉”“關(guān)格”“水腫”等。相反，肺脾腎三臟功能的失常，又可影響三焦氣化，可引起疾病的進(jìn)一步加重。

3 基于三焦氣化臨床用藥

“三焦通，則左右、內(nèi)外、上下皆通也。”針對糖尿病腎病三焦不通，氣化不利的病機(jī)，臨床治療用藥以通調(diào)三焦氣機(jī)為原則，以開上、化中、導(dǎo)下為主要治法。其中以益腎泄?jié)釣橹鳎瑫r(shí)需調(diào)暢氣機(jī)，使升降得作，清濁得分，有出有入，分述如下：

開上：心為君主之官，主一身之血脈，“血不利則為水”“水病不離于血”。在上者宜降，在下者宜升，心火與腎陽共同溫煦腎陰，使腎水不寒。腎水必須上濟(jì)于心，與心陰共同涵養(yǎng)心陽，使心火不亢。心必得腎水以滋潤，腎必得心火以溫暖。若心腎不交，水火未濟(jì)，心與腎之間的水火、陰陽、精血的動(dòng)態(tài)平衡失調(diào)，氣化失職，水濕泛濫，濁毒內(nèi)生則導(dǎo)致“水腫”“癃閉”“關(guān)格”等證，如果心陽氣充足，可下濟(jì)于腎水，使腎水不寒，則腎與膀胱氣化功能恢復(fù)正常，“癃閉”“關(guān)格”“水腫”等證可恢復(fù)。肺為水上之源，腎為主水之臟。肺氣通過肅降功能使水液下注于膀胱，腎氣又通過蒸騰氣化功能將水液通過三焦輸布全身，上下協(xié)調(diào)，共同促進(jìn)和完成水液代謝，即“氣行則水行”。治療上本著“治上焦如羽，非輕不舉”的原則，多選用芳香輕化，宣發(fā)肺氣的藥物，如浮萍，蘇葉，桑白皮等。

化中：脾胃居于中焦，是氣機(jī)升降之樞，氣血生化之源，一運(yùn)一納，一升一降，一濕一燥，共同維持著中焦氣機(jī)的升降運(yùn)動(dòng)，脾以升為順，胃以降為和，上下升降有序，有利于各臟腑陰陽之升降。脾胃為后天之本，氣血生化有源，水道得通，“癃閉”“水腫”等證可解。如章虛谷說“中焦和則上下氣順?！敝委熒媳局爸沃薪谷绾猓瞧讲话病钡脑瓌t，重在調(diào)平，脾升胃降，治療上多選用藥性平和升陽類或辛開苦降之品，如黃芪，半夏，砂仁，茯苓，草豆蔻等，以升陽益氣、升清化濁，或辛開苦降，樞轉(zhuǎn)中焦。

導(dǎo)下：病在下焦，歸于腎，舍于膀胱。元?dú)庖匀篂橥范歼_(dá)全身五臟六腑。三焦通行元?dú)?，先天之精貯藏于腎，腎為先天之本，元?dú)庵?，元?dú)馔ㄟ^三焦布散到五臟六腑，充沛于全身[12]?！傲酝橛茫越禐轫槨?，通腑泄?jié)峥苫謴?fù)臟腑的氣化，使得膀胱氣化功能正常，“水腫”“癃閉”之證可除。下焦治療最重要的在于恢復(fù)下焦臟腑的氣化功能，補(bǔ)腎固精，通腑泄?jié)?，治療上本著“治下焦如?quán)，非重不沉”的原則，臨床用藥上多選用補(bǔ)腎益精填髓，通腑泄?jié)岬乃幬?，如貓須草，杜仲，大黃，牛膝等。另外，臨床上還應(yīng)注意疏肝理氣，即“氣行則水行”。臨床多用疏肝行氣之品，如香附，川楝子，枳殼等。

綜上，糖尿病腎病的發(fā)病主要是由于三焦氣機(jī)壅塞不通，導(dǎo)致相關(guān)臟腑升降失司，氣化功能失常。臟腑的氣化功能是以氣機(jī)的升降浮沉理論為具體體現(xiàn)形式，因此臨床上治療糖尿病腎病更應(yīng)重視通利三焦，調(diào)暢氣機(jī)，恢復(fù)臟腑功能，用藥應(yīng)升降同施，使氣化得利，水道得暢，三焦得通，臟腑得用。

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黑龍江省自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目(No.H2016066)；黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)優(yōu)秀創(chuàng)新人才支持計(jì)劃(No.2012RCQ33)

金麗霞(1980-)，女，副主任醫(yī)師，主要研究方向：中西醫(yī)結(jié)合治療腎病。

金麗軍*(1983-)，男，主治醫(yī)師，主要從事頭頸乳腺腫瘤的外科治療工作。

2016-07-05

R255

A

1002-2406(2017)01-0044-02

修回日期：2016-08-01