胡亦若 應(yīng)曉瑩 花旺

72例小兒重癥呼吸道合胞病毒肺炎臨床分析

胡亦若1應(yīng)曉瑩1花旺2

兒童；呼吸道合胞病毒；重癥肺炎

社區(qū)獲得性肺炎（communityacquired pneumonia，CAP）是兒童發(fā)病和住院的一個重要原因，也是5歲以下兒童死亡的首位病因[1]。有研究[2]發(fā)現(xiàn)，2歲以下CAP患兒中有80%是呼吸道病毒感染引起，而2歲以上患兒中呼吸道病毒感染約占40%。呼吸道合胞病毒（respiratory syncycial virus，RSV）是嬰幼兒急性呼吸道感染常見的病毒病原體之一，2%～3%RSV感染的嬰幼兒需住院治療，RSV感染是發(fā)展中國家嬰幼兒死亡的重要原因[3]。本研究通過收集72例重癥RSV肺炎患兒的資料，分析重癥RSV肺炎的流行病學(xué)及臨床特點，為臨床早期對癥治療提供理論依據(jù)。

1 臨床資料

1.1 一般資料2015年1月1日—2016年12月31日浙江省永康市婦幼保健院兒內(nèi)科收治急性呼吸道感染患兒2960例，鼻咽部分泌物標(biāo)本中檢出RSV陽性患兒共394例，占13.31%（394/2960），其中RSV陽性且臨床診斷為重癥肺炎患兒72例，男43例，女29例，兩者比例1.48:1。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南(試行)》重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。2月齡～5歲CAP兒童出現(xiàn)胸壁吸氣性凹陷或鼻翼扇動或呻吟之一表現(xiàn)者，提示有低氧血癥，為重度肺炎。

1.3 重癥RSV肺炎患兒年齡段分布72例重癥呼吸道合胞病毒肺炎患兒中1～3月齡34例（47.22%）；4～6月齡17例（23.61%）；7～12月齡18例（25%）；13～36月齡3例（4.17%）。3月齡內(nèi)的重癥呼吸道合胞病毒肺炎患兒占多數(shù)，其他年齡段明顯下降；年齡1歲以內(nèi)占95.83%（69/72）。

1.4 重癥RSV肺炎患兒不同季節(jié)分布72例重癥呼吸道合胞病毒肺炎患兒中春季（1～3月）發(fā)病24例（33.33%），夏季發(fā)病（4～6月）7例（9.72%），秋季發(fā)病（7～9月）4例（5.56%），冬季發(fā)?。?0～12月）37例（51.39%）。

1.5 臨床表現(xiàn)72例重癥呼吸道合胞病毒肺炎患兒均急性起病，臨床表現(xiàn)均有咳嗽、氣喘，可有發(fā)熱、呼吸窘迫綜合征。查體可見咽部充血，肺部聞及濕羅音、哮鳴音等。合并有基礎(chǔ)疾病21例，其中單純先天性心臟病15例（房間隔缺損9例，室間隔缺損3例，動脈導(dǎo)管未閉2例，肺靜脈異位引流1例），支氣管肺發(fā)育不良5例，21-三體綜合征1例；合并貧血4例，甲狀腺功能減退2例。肝功能異常4例，心肌損害9例，低鈉血癥1例，高鈉血癥2例。痰培養(yǎng)細菌陽性12例，分別為肺炎鏈球菌2例，腸桿菌1例，銅綠假單胞菌1例，流感嗜血桿菌4例，克雷伯菌1例，金黃色葡萄球菌2例，卡他布蘭漢菌1例。

1.6 治療及轉(zhuǎn)歸72例患兒入院后予以吸氧、霧化、清理呼吸道及心電監(jiān)護等，均使用了抗生素治療，加予甲強龍抗炎平喘及布地奈德、異丙托溴銨霧化，合并有心肌損害及肝功能異常的患兒分別給予營養(yǎng)心肌、護肝對癥支持治療。使用抗菌藥物治療中以頭孢菌素類最多，達56例（77.8%），其次是大環(huán)內(nèi)酯類，達22例（30.6%），其中β內(nèi)酰胺類聯(lián)合酶抑制劑達17例（23.6%）；青霉素類13例（18.1%），碳青霉烯類9例（12.5%）?？咕幬锸褂脮r間＜1周14例（19.4%），1～2周51例（70.8%），2～3周的6例（8.3%），3～4周的1例（1.4%）。僅1例轉(zhuǎn)至監(jiān)護室機械通氣治療，住院時間達23天，好轉(zhuǎn)出院。參照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[5]，72例患兒中治愈58例，好轉(zhuǎn)出院10例，未愈自動出院4例（均因系外地務(wù)工人員而失聯(lián)），無死亡。

2 討論

急性呼吸道感染是發(fā)展中國家導(dǎo)致兒童發(fā)病與死亡的主要原因之一[6]。而兒童急性呼吸道感染絕大部分是由病毒引起，RSV是最常見的病原之一[7-8]。RSV感染主要引起毛細支氣管炎癥、阻塞性肺氣腫、限制性肺實質(zhì)病變伴隨彌漫性肺實變、急性呼吸窘迫綜合征，其病理學(xué)改變主要是細支氣管炎、上皮細胞壞死、淋巴細胞的浸潤、黏膜水腫充血、中性粒細胞及纖維蛋白栓塞，導(dǎo)致氣道阻塞，肺的順應(yīng)性降低，充氣過度，通氣血流比例失調(diào)，因此容易導(dǎo)致喘息、呼氣性呼吸困難演變?yōu)橹匕Y。RSV病毒可直接侵犯臟器，加上免疫機制的參與、缺氧及酸中毒等影響，除了可以引起咳嗽、氣喘和呼吸困難等呼吸道癥狀外，還可以造成心血管系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)等多系統(tǒng)損害。

本研究在急性呼吸道感染患兒2960例中檢測出RSV感染患兒394例，總感染率為13.31%，與江蘇常州地區(qū)基本一致[9]，可能與本地區(qū)與常州地區(qū)地域及年份相近有關(guān)。本研究中重癥RSV肺炎患兒發(fā)病年齡3月齡內(nèi)占47.22%，1歲內(nèi)占95.83%。全年均有發(fā)病，以冬春季節(jié)發(fā)病為主，而且冬春季的感染率高于夏秋季，這與Zheng等[10]研究結(jié)果相似。重癥RSV肺炎除咳嗽、喘息等臨床表現(xiàn)外，重癥RSV感染可出現(xiàn)呼吸困難，呼吸衰竭而需機械通氣支持，本研究中1例有早產(chǎn)合并支氣管肺發(fā)育不良的患兒轉(zhuǎn)監(jiān)護室治療，21例合并有基礎(chǔ)疾病，可見許多基礎(chǔ)疾病如先天性心臟病、支氣管肺發(fā)育不良、貧血、甲狀腺功能減退與RSV感染的嚴重程度密切相關(guān)，是重癥RSV肺炎的危險因素[11]。72例重癥RSV肺炎患兒中谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高4例（5.56%），肌酸激酶升高9例（12.5%），低鈉血癥1例（1.4%），高鈉血癥2例（2.8%）。這與Eisenhut等[12]報道的重癥RSV感染的患兒中有46%～49%伴有轉(zhuǎn)氨酶升高，38.8%重癥RSV肺炎患兒血鈉濃度異常不一致，可能與本次研究的樣本量偏少、采集標(biāo)本時間過早有關(guān)。72例重癥RSV肺炎中合并其他細菌痰培養(yǎng)陽性12例，可見重癥RSV肺炎與細菌混合感染的幾率明顯增高，為臨床抗菌治療起到一定的指導(dǎo)作用。

多數(shù)RSV感染具自限性，目前針對RSV肺炎無特殊治療。及時識別基礎(chǔ)疾病和并發(fā)癥對于重癥RSV肺炎的早期干預(yù)有積極的意義，臨床醫(yī)生應(yīng)在詳細詢問采集病史的同時做好生命體征監(jiān)測及各項輔助檢查，對患兒危重程度盡早作出正確判斷。為此，醫(yī)護人員有必要對于此類患兒做好隔離、避免交叉感染，加強對易感患兒的預(yù)防保健措施，在臨床工作中嚴密觀察病情變化，以期早識別、早診斷、早治療，減少肺部及肺外并發(fā)癥的發(fā)生，積極對癥處理，改善預(yù)后。

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浙江省永康市科技計劃項目（No.201518）

1浙江省永康市婦幼保健院兒科（永康321300）；2浙江大學(xué)附屬兒童醫(yī)院總院兒科（杭州310000）

胡亦若，Tel：18757631366；E-mail：979902237@qq.com

（收稿：2017-05-07修回：2017-07-13）