于冉冉 陳家俊 段瑞娟 劉新黎 胡浩宇（指導(dǎo)）

胡浩宇治療頭痛經(jīng)驗(yàn)

于冉冉1陳家俊1段瑞娟1劉新黎2胡浩宇2（指導(dǎo)）

頭痛；情志因素；胡浩宇

胡浩宇是浙江中醫(yī)藥大學(xué)教授，碩士生導(dǎo)師，金華市名醫(yī)，中西醫(yī)結(jié)合主任醫(yī)師。胡教授從事臨床工作30余年，在神經(jīng)病學(xué)領(lǐng)域中西合參，有著深厚的心理學(xué)和精神病學(xué)基礎(chǔ)，形成了獨(dú)特的診療思維。胡老師尊崇“心身合一”的思想，在臨床工作中強(qiáng)調(diào)不僅要看到疾病的軀體化表現(xiàn)，更應(yīng)該注重人的心理狀態(tài)，因此在臨證時(shí)胡老師常細(xì)問病史，明確患者是否有情志問題，追溯疾病的內(nèi)在根源，遣方用藥，效果顯著。筆者有幸?guī)煆暮蠋煂W(xué)習(xí)，獲益匪淺，現(xiàn)將其對(duì)頭痛的認(rèn)識(shí)與治療經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 詳查病因，整合治療

頭痛是臨床常見的自覺癥狀，胡教授認(rèn)為在詳細(xì)詢問病史的基礎(chǔ)上，應(yīng)合理使用西醫(yī)檢查手段排除器質(zhì)性疾病導(dǎo)致的頭痛，以不至于誤診及延誤治療時(shí)機(jī)。對(duì)于功能性頭痛，首辨外感和內(nèi)傷，外感可由風(fēng)、寒、濕、熱之邪引起，內(nèi)傷則由陽亢、腎虛、痰濁、瘀血等所致[1]。在考慮頭痛的諸多病因時(shí)，胡老師尤其重視情志因素的疊加作用，他認(rèn)為頭為“諸陽之會(huì)”，又為髓海所在，凡五臟精華之血，六腑清陽之氣，皆會(huì)于此，倘若長(zhǎng)期精神緊張、焦慮、抑郁，可造成人體的氣血失度、陰陽失調(diào)、臟腑失和，而頭為六陽之首，百脈之宗，神明受擾，腦髓失養(yǎng)，邪聚腦竅，而致頭痛。胡老師認(rèn)為頭痛病理機(jī)制多端，常表現(xiàn)兼夾證候，因此治療上強(qiáng)調(diào)法隨證變，方因法易，不能執(zhí)一法一方而統(tǒng)疾病的始終。一般病情輕、時(shí)間短者,僅用藥物治療可奏效,但若病情重、發(fā)作頻數(shù)者,應(yīng)該在施用藥物的同時(shí)，配合針灸、推拿治療。

2 重視情志，責(zé)于疏肝

臨床中，許多頭痛患者常伴有焦慮不安、郁郁寡歡等情志癥狀，與肝之疏泄有密切關(guān)系，五臟中惟肝性喜條達(dá)，不受遏郁。憂憤惱怒，肝失疏泄，易于化火，氣火俱逆于上以犯清府，久不得解則陽亢化火，繼而耗傷陰血?jiǎng)t肝腎虧虛，虛風(fēng)挾火上擾清竅；肝郁或肝虛，氣不暢達(dá)，血行無力則絡(luò)脈瘀滯，氣滯則津停，聚而成痰，如此則痰瘀痹阻清竅，清陽不升，濁氣瘀積伏于腦絡(luò)，亦見頭痛。胡老師在治療內(nèi)傷頭痛時(shí)，注重疏肝解郁，助肝行其疏泄之職，調(diào)節(jié)人體的情志活動(dòng)，常根據(jù)患者的癥狀特點(diǎn)，在方劑中常配伍柴胡、香附、郁金疏肝解郁；川楝子、黃芩、山梔子、牡丹皮、野菊花清泄肝火；鉤藤、石決明、龍骨、牡蠣、天麻平肝熄風(fēng)；當(dāng)歸、川芎、熟地黃補(bǔ)肝血；白芍、山萸肉、枸杞子、龜甲、墨旱蓮滋陰補(bǔ)肝。

3 隨證虛實(shí)，兼而治之

頭痛反復(fù)發(fā)作久病不愈，耗傷氣血，正氣愈虧，故臨證時(shí)常考慮患者不同時(shí)期的病理變化情況，予以辨證遣方。胡老師認(rèn)為對(duì)于急性發(fā)作的頭痛，平肝、化痰、行氣、活血通絡(luò)為主要治法，對(duì)于慢性發(fā)作的頭痛則以滋補(bǔ)肝腎為主。頭痛以實(shí)證居多，氣滯、痰濁、血瘀是誘發(fā)此病的關(guān)鍵，故在辨清病證及其兼證后，用藥中注意化痰、行氣活血，胡老師常在所選主方的基礎(chǔ)上配合活血化痰藥，如茯苓、郁金、丹參、川芎、桃仁等，多有效驗(yàn)，因久病入絡(luò)，其深入之邪，非痰即瘀，阻遏氣血流通。對(duì)于癥狀重、病情膠結(jié)難愈者，根據(jù)“久痛入絡(luò)”的觀點(diǎn)，常配伍蟲類藥物，疏風(fēng)通絡(luò)而止痛，常加用全蝎、僵蠶、地龍、蜈蚣、土元等。蟲類藥其性多為辛平或甘溫，其性多燥，胡老師多配伍養(yǎng)血滋陰之品，如以地黃或石斛同用，常有良效。

4 情志療法

在疾病發(fā)生、發(fā)展及治療過程中，心理因素始終占據(jù)重要位置，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為頭痛與生活事件有關(guān)，多種原因引起的情緒應(yīng)激可誘發(fā)頭痛。對(duì)于有情志因素的患者，在采用藥物治療的同時(shí)，應(yīng)給予心理疏導(dǎo)。胡老師在臨床工作中，主要將以下心理療法用于臨床工作中：（1）言語開導(dǎo)法：言語開導(dǎo)主要運(yùn)用技巧性的語言，對(duì)患者進(jìn)行說理勸導(dǎo)，提高患者的認(rèn)知能力，解除患者緊張、焦慮的情緒，給患者一定的心理支持；（2）移情易性療法：移情易性，目的是分散患者對(duì)疾病的注意力，把注意力轉(zhuǎn)移到其他地方，或者改變其周圍環(huán)境，避開不良刺激所在，使其從某種情感轉(zhuǎn)移到另外的人或事上，或者通過談心、學(xué)習(xí)使其改變情操，這就是所謂移情易性。具體方法則因人因病而宜，分別采用不同的方法，如用唱歌、書法、繪畫等陶冶情操，從而達(dá)到治愈疾病的目的；（3）放松療法：如呼吸放松法，通過一定的姿勢(shì)以及呼吸方式使機(jī)體在安靜的環(huán)境下進(jìn)行鍛煉，調(diào)整患者的呼吸節(jié)律，所以在練習(xí)時(shí)，要靜氣寧神，排除雜念，切不可急于求成，還可以結(jié)合音樂療法、想象療法，通過調(diào)身、調(diào)心、調(diào)息讓身體各個(gè)部分肌肉達(dá)到放松，使患者的情緒放松下來[2]。這些療法對(duì)臨床治療情志因素所致的頭痛具有很大的指導(dǎo)意義，醫(yī)者應(yīng)當(dāng)掌握。

5 病案舉例

病例1：李某，男，59歲，工人。2016年6月8日初診。主訴：頭痛間作10余年，加重1個(gè)月。近10年來頭痛反復(fù)發(fā)作，遇情緒變化時(shí)尤其明顯，曾服中藥、西藥治療，效果不顯。刻診：頭部脹痛，巔頂及兩顴部尤甚，呈游走性，前額部拘緊感，伴胸脅滿悶，心情低落，疼痛甚則夜寐不安，納尚可，二便調(diào)，舌質(zhì)紅，苔黃微膩，脈弦澀。輔助檢查：頭顱CT示未見明顯異常，排除腦實(shí)質(zhì)病變。予焦慮抑郁量表測(cè)評(píng)結(jié)果提示中度抑郁狀態(tài)。中醫(yī)診斷：頭痛，氣滯血瘀型；治宜疏肝行氣，活血通絡(luò)。（1）中藥處方：柴胡12g，白芍15g，香附9g，當(dāng)歸12g，川芎20g，天麻（先煎）15g，藁本、白芷各12g，桃仁10g，赤芍12g，半夏15g，蜈蚣1條，全蝎6g，石菖蒲9g，石斛（先煎）15g。7劑，每天1劑，水煎服。囑其暢情志，適勞逸，忌食辛辣油膩之品。二診：藥后頭痛減輕，仍有前額及眉棱骨脹痛，鼻部稍有麻木感，情緒低落稍好轉(zhuǎn)，舌紅，苔薄黃。原方化裁再進(jìn)，上方加炒蔓荊子、白芥子各9g，7劑。三診：患者自述服藥期間，頭痛程度明顯緩解，發(fā)作次數(shù)亦少，胸悶不適改善，心情平穩(wěn)，納眠可，舌質(zhì)略紅，苔薄白微膩，脈細(xì)弦。原方基礎(chǔ)化裁，上方去赤芍、蜈蚣、全蝎，加僵蠶15g，炒谷麥芽各12g，7劑。四診：頭痛大減，精神轉(zhuǎn)佳，苔脈同前，余無不適。上方去桃仁、半夏，加熟地黃、山茱萸各15g，柏子仁、夜交藤各12g，7劑。守上方續(xù)服1個(gè)月，頭痛緩解。隨診半年，未再?gòu)?fù)發(fā)。（2）西藥治療：予艾司西酞普蘭片口服改善抑郁狀態(tài)。（3）心理疏導(dǎo)：患者因反復(fù)頭痛前來就診，現(xiàn)癥見心情低落，有“活著沒意思”的想法，依據(jù)患者的情緒狀態(tài)和言語表達(dá)，胡老師從患者一般情況入手，在詢問過程中，了解到曾因成長(zhǎng)經(jīng)歷、工作變動(dòng)、家庭等問題苦悶，與患者商定后進(jìn)行心理疏導(dǎo)。在心理咨詢過程中，胡老師認(rèn)真傾聽患者的問題，富有技巧性的觀察、分析及詢問后，予患者言語開導(dǎo)，讓患者重新評(píng)價(jià)自己，鼓勵(lì)、支持患者發(fā)展自己收藏的愛好，并結(jié)合家庭療法來改善患者的家庭關(guān)系。七診后患者心情改觀，頭痛癥狀好轉(zhuǎn)，繼續(xù)門診隨診。

按：此患者頭痛遷延不愈，胡老師為醫(yī)謹(jǐn)慎，囑患者完善進(jìn)一步檢查，排除器質(zhì)性病變，便大膽用藥，患者因情志問題反復(fù)出現(xiàn)頭痛，故中藥以疏肝行氣，活血通絡(luò)為基本大法。方中柴胡、白芍、香附疏肝解郁，調(diào)暢全身氣機(jī)；桃仁、赤芍、川芎、當(dāng)歸活血化瘀，其中川芎辛溫升散，為血中氣藥，能上行頭目，下達(dá)血海，通行諸經(jīng)氣血，為治頭痛要藥[3]；胡老師常加入白芷、石菖蒲以加強(qiáng)辛溫通絡(luò)，同時(shí)又用蟲類藥搜逐血絡(luò)，宣通陽氣，且恰當(dāng)配伍引經(jīng)藥，使藥物直達(dá)頭面病所，共奏活血通脈，通竅止痛之效。頭痛日久不愈，往往肝風(fēng)、痰濕、瘀血兼雜為病，互為因果，立法處方不可顧此失彼，當(dāng)兼顧化痰活血通絡(luò)；痰濕瘀血漸消，頭痛癥狀緩解后，久病及腎，肝腎虧虛，胡老師主張后期用熟地、制何首烏、山茱萸、枸杞子等滋補(bǔ)肝腎，健腦生髓。

病例2：冉某，女，43歲，工人。2016年6月22日初診。主訴：頭痛半年余。患者訴半年前情緒波動(dòng)后出現(xiàn)頭痛，近來因煩勞致病情加重?，F(xiàn)癥見：頭頂部疼痛，呈脹痛，發(fā)時(shí)如針刺，感頭部昏沉不舒，伴雙眼脹，眼睛干澀，口苦，脅痛，心煩易怒，多夢(mèng)，早醒，胃納一般，大便干結(jié)，小便調(diào)，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦。輔助檢查：頭顱CT示未見明顯異常。予焦慮抑郁量表測(cè)評(píng)結(jié)果提示焦慮抑郁狀態(tài)。中醫(yī)診斷：頭痛，肝陽上亢型；治宜平肝潛陽，寧心安神。（1）中藥處方：天麻15g，鉤藤（后下）20g，白蒺藜15g，白芍20g，柴胡、藁本、赤芍各12g，川芎15g，山梔子10g，黃芩、杜仲、懷牛膝、桑寄生各15g，夜交藤、茯神各12g，甘草6g。上方服7劑。二診：頭痛稍有減輕，眼睛仍脹痛不適，仍宗前法繼續(xù)服藥，加杭白菊、密蒙花以增強(qiáng)平肝明目之功；繼服7劑。三診：藥后頭痛好轉(zhuǎn)，眼睛干澀緩解，上方去山梔子、黃芩、茯神，加柏子仁12g，酸棗仁20g，生麥芽20g，7劑。守上方續(xù)服2周，頭痛緩解。隨診半年，未再?gòu)?fù)發(fā)。（2）西藥治療：予帕羅西汀口服改善患者抑郁焦慮情緒。（3）心理疏導(dǎo)：患者因陣發(fā)性頭痛就診，胡老師細(xì)問病史，問及家庭情況時(shí)，患者不自覺地回避，胡老師注意到患者在敘述時(shí)的猶豫停頓、語調(diào)變化、神情動(dòng)作等，初步判斷患者的頭痛癥狀有情志因素的影響。在接下來的談話中，胡老師耐心地解釋病情，予以言語開導(dǎo)，給患者一定的心理支持，與患者建立良好的咨詢關(guān)系；患者再次就診向胡老師講述自己的問題，宣泄自己的情緒，并商定進(jìn)行心理疏導(dǎo)。胡老師予患者言語開導(dǎo)，引導(dǎo)患者找到正確方法處理家庭關(guān)系；予放松訓(xùn)練，緩解緊張焦慮的情緒。六診后患者頭痛好轉(zhuǎn)，心情改觀，家庭關(guān)系緩和，繼續(xù)門診隨診。

按：本例綜合脈證，辨證為肝陽上亢型，肝陽亢于上為標(biāo)，肝腎之陰虧于下為本。陰虛陽亢，風(fēng)陽上擾清竅則頭痛，氣血并走于上，蒙蔽清竅則頭昏沉不舒；肝開竅于目，肝陽上亢則目脹，視物不清，腎水不能濟(jì)心，則心煩、眠差。失眠與頭痛互為因果，相互影響，因此，常加用柏子仁、炒棗仁、夜交藤、珍珠母、生龍齒等平肝潛陽、養(yǎng)心安神藥。

［1］周仲瑛.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)［M］.第2版.北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2007：290.

［2］楊冬.基于中醫(yī)理論的心理治療［J］.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2008，10（11）：22-23.

［3］梁·陶弘景.本草經(jīng)集注［M］.尚志鈞等輯較.北京：人民衛(wèi)生出版社，1994：269.

1浙江中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院（杭州310053）；2浙江省金華市中醫(yī)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科（金華321000）

胡浩宇，Tel：13605798018；E-mail：jhhhy@hotmail.com

（收稿：2017-04-13修回：2017-05-08）