王麗英，范 爽，劉兆輝

(吉林大學(xué)第二醫(yī)院,胃腸內(nèi)科,長春130041)

臨床胃腸內(nèi)科案例教學(xué)體系的構(gòu)建及其意義

王麗英*，范 爽，劉兆輝

(吉林大學(xué)第二醫(yī)院,胃腸內(nèi)科,長春130041)

在傳統(tǒng)的胃腸內(nèi)科理論教學(xué)中，通常采用教師講授，學(xué)生被動聽講的模式。這種“教師教、學(xué)生學(xué)”，單向式信息傳遞的教學(xué)模式晦澀枯燥，扼殺了學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情和興趣，大大制約了對醫(yī)學(xué)生臨床思維能力的培養(yǎng)，導(dǎo)致學(xué)生學(xué)而生倦，學(xué)而生厭。而醫(yī)學(xué)是實踐性非常強的一門學(xué)科，僅僅采用教授法讓學(xué)生掌握實踐性極強的醫(yī)學(xué)專業(yè)知識，很難達到預(yù)期目標(biāo)和效果。案例教學(xué)法(case teaching method,CTM)是以教學(xué)內(nèi)容和目的為指導(dǎo)，以真實病例為基本素材，代之以設(shè)問、分析討論、學(xué)生主動參與，是對理論“灌輸式”傳統(tǒng)教學(xué)模式的改革，以其直觀生動性調(diào)動學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情和積極性，培養(yǎng)學(xué)生運用理論知識并形成臨床技能技巧的一種教學(xué)模式，能彌補傳統(tǒng)教學(xué)法的欠缺與不足。因此，在胃腸內(nèi)科教學(xué)中構(gòu)建完整系統(tǒng)的案例教學(xué)體系有著十分重要的現(xiàn)實意義。

1 CTM在胃腸內(nèi)科教學(xué)中的實施

本文就我們在胃腸內(nèi)科教學(xué)中應(yīng)用CTM的經(jīng)驗做一總結(jié)并加以探討。

1.1 案例的選擇、布置及學(xué)生分組

精選具有一定特性[1]，如真實性，即取材于以往診治的真實病例或?qū)I(yè)網(wǎng)站檢索獲得的病例；典型性，即選擇難易適中、具有一定代表性的病例；知識性，即學(xué)生能從中獲得知識；針對性，即所選案例與教學(xué)內(nèi)容及目的具一致性；實踐性，即選擇對臨床實踐有指導(dǎo)作用的案例；綜合性：即能較為全面完整反映理論知識的案例。以此引導(dǎo)學(xué)生將既往所學(xué)知識體系縱向聯(lián)系，加深學(xué)生對相關(guān)理論知識的理解與掌握，理清相關(guān)疾病的診治思路，提高學(xué)生綜合運用理論知識服務(wù)于臨床實踐的能力。

教師將收集整理好的病例以多媒體課件的形式直接展現(xiàn)給學(xué)生，使案例要闡述的內(nèi)容更加生動、清晰、直觀，便于學(xué)生理解掌握。例如，在炎癥性腸病(inflammatory bowel disease,IBD)的教學(xué)探索中，我們精選了臨床上較為常見的潰瘍性結(jié)腸炎(ulcerative colitis，UC)病例，同時還準(zhǔn)備了少見(Crohn’s disease,CD)病例，里面插入了相關(guān)鏡下影像圖片、視頻、CT成像及并發(fā)癥圖解，對照UC和CD病例的主要臨床表現(xiàn)、影像特點、圖解及臨床用藥的異同，以使學(xué)生對IBD的診斷和治療有一個更為清晰、深刻的理解與掌握。同時將學(xué)生分成若干學(xué)習(xí)小組。

1.2 設(shè)計相關(guān)問題

案例問題的設(shè)計是教學(xué)實施成功的重要前提和基礎(chǔ)。教師需圍繞教學(xué)大綱、教學(xué)目標(biāo)及容易混淆的理論知識，特別是容易誤診之處、疾病的主要鑒別點及治療原則，精選案例，并進一步設(shè)計相關(guān)問題。例如，IBD(包括UC和CD)其病因、發(fā)病機制及臨床表現(xiàn)復(fù)雜且多變，難以掌握與理解，是胃腸科教學(xué)中的難點。所以針對IBD病例，我們會提出相關(guān)問題：結(jié)合病史、查體及輔助檢查，考慮患者最可能的診斷？主要診斷依據(jù)？還需要提檢哪些輔助檢查以協(xié)助診斷？可能出現(xiàn)哪些并發(fā)癥？該患者目前應(yīng)如何治療？發(fā)生哪些情況需要手術(shù)干預(yù)？明確診斷UC后，需要進一步思考的問題： UC與CD如何鑒別？UC應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的指征？UC應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療時應(yīng)注意事項等，以便更好地啟迪學(xué)生的臨床思維能力。問題的提出使得學(xué)生們對IBD有了更加系統(tǒng)全面的認(rèn)識，提高了學(xué)生對IBD相關(guān)知識學(xué)習(xí)的興趣和積極性。

1.3 課堂實施與歸納總結(jié)

在臨床實踐中，教師首先指出具體病例分析時應(yīng)注意事項，強調(diào)相關(guān)聯(lián)的理論知識點。針對教師事先整理設(shè)計的相關(guān)問題，以學(xué)生為主體，教師為指導(dǎo)，各小組對所選案例資料進行討論分析。與此同時，教師要適時地給予有針對性地講解和指導(dǎo)，幫助學(xué)生找出解決臨床實際問題的關(guān)鍵點，最后列出疾病的可能診斷、診斷依據(jù)，尚需與哪些疾病鑒別，其主要鑒別點？如何治療等。最后教師歸納并總結(jié)，對討論過程中出現(xiàn)的知識點、關(guān)鍵點進行重點講解，同時適當(dāng)介紹該疾病研究方向的最新前沿與進展，同時指出討論中存在的問題，并根據(jù)討論過程中表現(xiàn)出的優(yōu)點和不足，提出今后努力的方向。教師的解析能夠幫助學(xué)生理清疾病診治思路，對疾病的診治有了更全面系統(tǒng)地認(rèn)識，對提高學(xué)生分析、解決問題的能力以及臨床思維能力的啟迪與培養(yǎng)起重要作用。

2 實施CTM的必要性及優(yōu)勢所在

2.1 激發(fā)和培養(yǎng)學(xué)生的求知欲望，充分調(diào)動其學(xué)習(xí)積極性

在傳統(tǒng)理論教學(xué)過程中，學(xué)生始終處于被動地位。而CTM，通過對真實案例的分析討論獲取理論知識，學(xué)生由被動地接受知識變?yōu)橹鲃訉W(xué)習(xí)，獨立思考，充分調(diào)動了學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情，顯著提高了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和積極性。CTM既重視理論，更注重實踐，倡導(dǎo)學(xué)生以臨床資料為線索，使學(xué)生運用所學(xué)理論知識，對精選病例資料加以分析、總結(jié)，學(xué)生變被動聽課為主動思考、主動參與，激發(fā)和培養(yǎng)學(xué)生的求知欲望，充分調(diào)動其學(xué)習(xí)興趣和積極性。

2.2 培養(yǎng)學(xué)生解決臨床實踐問題的能力

通過討論分析案例，學(xué)生對精選案例有了充分理解，在教師的正確引導(dǎo)下，對所選病例做出診斷及恰當(dāng)治療。這種以教師為指導(dǎo)、學(xué)生為主體的CTM，有助于學(xué)生對所學(xué)相關(guān)疾病理論知識的理解與掌握。CTM更注重醫(yī)學(xué)生臨床診治思路的擴展和實踐能力的培養(yǎng)，培養(yǎng)學(xué)生積極思考、主動參與，真正做到“授之以漁，而非授之以魚”，提高學(xué)生解決臨床實踐問題的能力[2]。

2.3 提高醫(yī)學(xué)生的臨床技能

醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)是一個長期且艱巨的任務(wù)，其培養(yǎng)的最終目標(biāo)是做一名治病救人的合格醫(yī)生。通過CTM的有效實施，學(xué)生如同身臨其境，在模擬的疾病診治中，學(xué)生主動思考，認(rèn)真分析并最終解決臨床實際問題，激發(fā)了學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情、調(diào)動了其積極性。通過CTM的實施，有效促進理論向?qū)嵺`的轉(zhuǎn)化，提高學(xué)生的臨床技能[3,4]，為其將來步入臨床工作奠定基礎(chǔ)。

2.4 彌補教學(xué)資源的不足

目前我國醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)面臨諸多問題與挑戰(zhàn)：一方面學(xué)生需要不斷接觸患者來逐漸積累臨床實踐經(jīng)驗，將平素所學(xué)理論知識轉(zhuǎn)化為臨床知識和技能；另一方面由于疾病譜的變遷、疾病的地域差異、疾病季節(jié)性變換特點及醫(yī)院收容患者的制約，加之患者自我保護意識不斷增強，不愿作為醫(yī)學(xué)生的實習(xí)對象，更不愿主動配合教學(xué)，造成臨床教學(xué)資源不足，醫(yī)學(xué)生臨床實踐機會逐漸減少，進而導(dǎo)致理論教學(xué)脫離臨床實踐，不利于醫(yī)學(xué)生臨床思維能力的啟迪與培養(yǎng)。CTM可有效促進理論知識向臨床實踐的轉(zhuǎn)化，從真正意義上做到學(xué)以致用,讓學(xué)生的臨床思維能力得到進一步提升，彌補教學(xué)資源的不足。

2.5 建立高素質(zhì)師資隊伍

相對于以教師為主的傳統(tǒng)教學(xué)，CTM對教師提出了更多更高的要求。課堂案例討論過程中，教師需答疑解惑，故教師需具備深厚的理論基礎(chǔ)和豐富的臨床實踐經(jīng)驗，更需掌握相關(guān)疾病及診療技術(shù)的前沿及進展。同時根據(jù)醫(yī)學(xué)理論的不斷更新和診療技術(shù)的發(fā)展變化，及時進行必要的修正、更新，對教師教學(xué)水平的提高有積極作用，可培養(yǎng)并建立具有一定案例教學(xué)經(jīng)驗，適應(yīng)時代要求的高素質(zhì)師資隊伍。

3 案例教學(xué)中應(yīng)注意的問題

3.1 在教學(xué)過程中注意諸多教學(xué)方法的聯(lián)合應(yīng)用

傳統(tǒng)教授法在教學(xué)過程中固然有其不足，然而其適用性、穩(wěn)定性好，有較好的系統(tǒng)性，教學(xué)改革時不宜全盤否定。只有將不同的教學(xué)法在聯(lián)合應(yīng)用，才能充分發(fā)揮其各自優(yōu)勢，取得良好的教學(xué)效果。

3.2 案例的選擇

案例質(zhì)量是決定教學(xué)成功與否的關(guān)鍵。案例的選擇應(yīng)結(jié)合學(xué)生的現(xiàn)有知識水平。教學(xué)實踐中，更應(yīng)選擇難易適中的案例，才能激發(fā)學(xué)生的興趣及學(xué)習(xí)積極性。選擇能比較全面反映出教學(xué)內(nèi)容及目標(biāo)的案例，使學(xué)生在案例分析討論的過程中理解并掌握難點和重點，有利于臨床思維能力的培養(yǎng)和強化。

3.3 加強教師對教學(xué)進程的把握

案例教學(xué)過程中，授課效果如何，也取決于教師課堂上把握進程、控制決策的能力。教師需具有靈活的應(yīng)變能力，在教學(xué)過程中及時發(fā)現(xiàn)問題并解決問題，及時調(diào)整教學(xué)進展，控制分析討論的節(jié)奏和時間，充分發(fā)揮學(xué)生的積極性。

總之，在胃腸內(nèi)科臨床教學(xué)中，采用CTM教學(xué)使學(xué)生變被動接受知識為主動思考，充分調(diào)動學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性。CTM與傳統(tǒng)教學(xué)法聯(lián)合應(yīng)用，可進一步整合并優(yōu)化已有教學(xué)資源，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情和興趣，提高其分析問題、解決問題的能力，并幫助學(xué)生積累更多的實踐經(jīng)驗，從而為其日后的胃腸內(nèi)科學(xué)習(xí)與臨床實踐奠定堅實的基礎(chǔ)。

在醫(yī)學(xué)教育新趨勢下，CTM可培養(yǎng)適應(yīng)新醫(yī)療模式、具有良好交流溝通能力、基本功扎實、工作能力強的適應(yīng)時代要求的高素質(zhì)的創(chuàng)新型醫(yī)學(xué)專業(yè)人才。

[1]鄭葵陽,劉 瑩,徐繼承,等.構(gòu)建醫(yī)學(xué)本科案例教學(xué)體系的實踐探索[J].中華醫(yī)學(xué)教育雜志,2012,32(5):728.

[2]李俊杰，李 霄，趙 威,等.CBL聯(lián)合PBL教學(xué)模式在普通外科教學(xué)中的應(yīng)用[J].基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育,2013,15(4):410.

[3]王華榮.以案例教學(xué)推動大學(xué)課堂教學(xué)模式改革的實踐與探索[J].中國大學(xué)教學(xué),2011(4):62.

[4]Bergland M,Klyczek K,Lin CC,et al.White D,Wolter B.Engaging students in molecular biology via case-based learning[J].Science,2012,337(6093):426.

吉林大學(xué)白求恩醫(yī)學(xué)部教學(xué)改革研究資助項目(二類項目 編號B2014B116)

1007-4287(2017)03-0568-03

2016-06-06)

*通訊作者