閆 冰,王瑩瑩，梁文昭，邵延坤

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)一科，吉林 長春 130033)

快速進(jìn)展性癡呆2例報告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

閆 冰,王瑩瑩，梁文昭，邵延坤*

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)一科，吉林 長春 130033)

1 臨床資料

病例1：患者男性，72歲，因“記憶力下降1年，加重3個月”入院?；颊呔売谌朐呵?年無明顯誘因出現(xiàn)記憶力下降，對近期發(fā)生的事情不能回憶，近3個月上述癥狀較前加重，出現(xiàn)反應(yīng)遲鈍，找不到家門，說忘就忘，對數(shù)字及地名記憶更差，對以前一些愛好失去興趣。既往體健。入院后查體：血壓135/80 mmHg,意識清楚，反應(yīng)力差，定向力差、遠(yuǎn)近記憶力明顯下降、計算能力差，余系統(tǒng)查體未見明顯異常。輔助檢查：簡易智力量表(MMSE)評分10分，蒙特利爾量表(MOCA)評分7分。腫瘤標(biāo)志物檢查：癌胚抗原CEA：26.5 μg/L，糖類抗原CA125:37.9 U/ml，細(xì)胞角蛋白19片段：5.69 ng/ml，神經(jīng)元特異性烯醇化酶NSE：74.04 ng/ml，胃泌素釋放肽前體：2 284 pg/ml。肺部CT：右肺上葉肺門旁可見團(tuán)塊狀腫物，邊界模糊，呈分葉狀，考慮中央型肺癌可能性大，并縱隔內(nèi)多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，右肺上葉尖端轉(zhuǎn)移。頭部核磁：腦內(nèi)可見彌漫多發(fā)結(jié)節(jié)狀略長T1略長T2信號影，邊界欠清，F(xiàn)lair呈高信號，結(jié)節(jié)大小不等，最大徑約2.4 cm，部分結(jié)節(jié)內(nèi)信號不均，可見斑片狀長T1長T2信號，部分結(jié)節(jié)周圍可見斑片狀略長T1略長T2水腫信號，邊界不清。診斷：快速進(jìn)展性癡呆，肺癌合并腦轉(zhuǎn)移。

病例2：患者女性，74歲，“記憶力下降半年，加重2個月”入院。患者緣于入院前半年無明顯誘因出現(xiàn)記憶力下降，表現(xiàn)為對近期發(fā)生事情不能回憶，近2個月癥狀加重，表現(xiàn)為不能認(rèn)出以前熟悉的事物及家人，外出后找不到回家的路，對任何事情提不起興趣，日常生活需他人照顧。近半年體重下降約5公斤。入院后查體：血壓108/78 mmHg，意識清楚，反應(yīng)力差，定向力差、記憶力下降、計算能力下降，余系統(tǒng)查體未見明顯異常。輔助檢查：簡易智力量表(MMSE)評分6分，蒙特利爾量表(MOCA)評分2分。尿常規(guī)：白細(xì)胞1622.50/μl，紅細(xì)胞6379.50/μl，上皮細(xì)胞26.30/μl,細(xì)菌1156.80/μl，小圓細(xì)胞22.60/μl，隱血+3，尿蛋白+4。腫瘤標(biāo)志物檢查：癌胚抗原CEA：10.9 μg/L，細(xì)胞角蛋白19片段：4.09 ng/ml，神經(jīng)元特異性烯醇化酶NSE：17.3 ng/ml，胃泌素釋放肽前體：83.17 pg/ml。泌尿系彩超：膀胱不充盈，盆腔可見不均質(zhì)包塊，膀胱受壓明顯。盆腔CT檢查：降結(jié)腸乙狀結(jié)腸交界處局部管壁明顯增厚，最厚處為2.7 cm，管腔狹窄，膀胱受壓，病灶與膀胱上壁分界不清；膀胱充盈不佳，其內(nèi)可見條狀密度增高影，邊界不清。膀胱壁增厚。頭部核磁：雙側(cè)放射冠、半卵圓中心見點、片狀異常信號影，腔隙性腦梗死。診斷：快速進(jìn)展性癡呆，結(jié)腸癌。

2 討論

快速進(jìn)展性癡呆(RPD)是一種快速進(jìn)展的癡呆綜合征，急性或者亞急性起病，通常在幾周或者數(shù)月內(nèi)發(fā)生認(rèn)知功能嚴(yán)重減退[1-4]?？焖龠M(jìn)展性癡呆病因復(fù)雜多樣，目前多按VITAMINS原則分為八大類:Vascula-血管性、Infectious-感染性、Toxic-metabolic-中毒性代謝性、Autoimmune-自身免疫性、Malignancy-腫瘤性、Neurodegenera-tive-神經(jīng)變性性、Iatrogenic-醫(yī)源性、Systemic-系統(tǒng)性。部分病因是可逆且可治愈。本文根據(jù)以上2例快速認(rèn)知功能下降，呈進(jìn)行性加重，進(jìn)而出現(xiàn)生活需他人照顧、不能自理的臨床表現(xiàn)及相關(guān)檢查結(jié)果顯示病因系腫瘤性病變引起快速進(jìn)展性癡呆的可能性大。以下為常見的快速進(jìn)展性癡呆疾病。

2.1Creutzfeldt-Jakob病(CJD) 神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病是快速進(jìn)展性癡呆最常見病因，且變性疾病中以CJD比例最高，CJD是一種累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的變性疾病，多由朊蛋白感染，病理表現(xiàn)為海綿狀腦病，按病因可分為四大類即散發(fā)型、遺傳型、醫(yī)源型、變異型[1]。臨床表現(xiàn)以快速進(jìn)行性認(rèn)知功能下降為主，常合并有肌陣攣、小腦及椎體外系等神經(jīng)系統(tǒng)功能受損的表現(xiàn)[5]。腦脊液檢查14 -3 -3 蛋白、NSE 、tau蛋白可呈陽性，其敏感性高，但特異性差[6]。CJD患者腦電圖還可顯示周期性高波幅尖慢波[7]。核磁對于CJD診斷也存在一定價值，如散發(fā)性CJD患者核磁檢查可見尾狀核、殼核常呈對稱性長T2 信號[8]，變異性CJD患者核磁丘腦呈對稱性長T2信號[9]。

2.2血管性癡呆血管性癡呆是由腦血管疾病導(dǎo)致的認(rèn)知功能下降，癡呆與血管之間存在關(guān)聯(lián)性，常在急性腦血管病后3個月內(nèi)發(fā)生，該類患者多伴有神經(jīng)功能受損的體征，頭部CT或核磁可見明顯病灶。診斷需具備癡呆及血管病變。

2.3梅毒性癡呆梅毒患者晚期可出現(xiàn)認(rèn)知功能下降，且常伴有精神行為異常，按病情快慢可大體分為2類，一類為亞急性漸進(jìn)性癡呆，另一類為麻痹性癡呆，確診可通過檢查梅毒相關(guān)抗體，青霉素對本病治療有效[10]。

2.4HIV感染后癡呆(ADC) HIV感染后癡呆多發(fā)生在HIV感染的晚期，多表現(xiàn)為大腦彌漫性損壞，系HIV病毒本身所致的一種癡呆綜合征[11]，大約10 % 的HIV 感染是以認(rèn)知功能下降為早期表現(xiàn)，并且病情進(jìn)展快，神經(jīng)系統(tǒng)受損嚴(yán)重，死亡率高[12]。早期檢測血清HIV抗體具有意義。

2.5甲狀腺功能減退甲減的患者由于血中甲狀腺素激素水平的偏低，長期可致大腦的退行性改變，患者可出現(xiàn)癡呆的表現(xiàn)，如記憶力下降，反應(yīng)遲鈍，精神癥狀，甚至發(fā)生昏迷。補(bǔ)充甲狀腺素可明顯改善患者臨床癥狀，故檢測甲狀腺素指標(biāo)可明確診斷[13]。

2.6Wernicke綜合征Wernicke綜合征是一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)的代謝性疾病，多見于慢性酒精中毒、營養(yǎng)不良、胃腸疾病的患者，由于體內(nèi)缺乏維生素B1導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙。Wernick綜合征病人可出現(xiàn)典型三聯(lián)征，眼肌麻痹、精神異常、共濟(jì)失調(diào)。精神異常表現(xiàn)為反應(yīng)遲鈍，性格淡漠伴有記憶力下降及定向力差，糾正維生素B1后患者癥狀可恢復(fù)[14]。

2.7腫瘤性病變腫瘤性病變可引起快速進(jìn)展性癡呆，常見的引起RPD的腫瘤性疾病有原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤、腦轉(zhuǎn)移瘤、腦膜癌、副腫瘤綜合征等[15-17]，均可早期出現(xiàn)認(rèn)知功能下降，且進(jìn)展迅速，多在短期內(nèi)發(fā)生惡化甚至死亡。原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤是一種僅發(fā)生于中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤，多不伴有全身其他的淋巴組織受侵，常與HIV病毒感染有關(guān)，患者常出現(xiàn)反應(yīng)癡呆、記憶力下降等癡呆表現(xiàn)，還可出現(xiàn)局灶性神經(jīng)系統(tǒng)受損，如顱內(nèi)壓升高等，核磁檢查可見腦白質(zhì)彌漫性改變。腦轉(zhuǎn)移瘤，指位于身體其他部位并轉(zhuǎn)移入顱內(nèi)的腫瘤，以肺癌的顱內(nèi)轉(zhuǎn)移多見，其次為乳腺、消化道腫瘤等，可以癡呆為首發(fā)表現(xiàn)，核磁檢查可見多發(fā)的異常密度影，周圍有嚴(yán)重水腫，形成特征性小病灶，大水腫。亦有報道核磁檢查可無異常[18]。副腫瘤性邊緣性腦炎是一種副腫瘤綜合征，以肺癌多見，且多為小細(xì)胞型肺癌，多表現(xiàn)為記憶力下降、精神癥狀及癲癇發(fā)作，頭部核磁檢查單側(cè)或雙側(cè)邊緣葉可見異常的信號[19]。

2.8正常壓力性腦積水(NPH) 正常壓力性腦積水指腦室內(nèi)壓力正常，但腦室擴(kuò)大，患者可出現(xiàn)步態(tài)不穩(wěn)、認(rèn)知障礙和尿失禁三聯(lián)征，認(rèn)知障礙多以近期記憶力下降為主，常伴有反應(yīng)遲鈍甚至昏迷，頭部CT或核磁檢查可見腦室明顯擴(kuò)大，但皮質(zhì)萎縮不明顯[20]。

2.9CO中毒遲發(fā)性腦病CO中毒遲發(fā)性腦病指患者存在CO中毒史，在經(jīng)歷一段時間的“假愈期”病情好轉(zhuǎn)后，突然出現(xiàn)的惡化，表現(xiàn)為急性認(rèn)知功能下降，可伴有錐體外系及精神障礙。頭顱CT或核磁檢查可見廣泛性的腦白質(zhì)損害。根據(jù)患者中毒史及癥狀檢查可明確診斷。

綜上，本病例系腫瘤病變引起的快速進(jìn)展性癡呆，在臨床少見，據(jù)統(tǒng)計腫瘤病變僅占快速進(jìn)展性癡呆病因的2%[21]。因此需加強(qiáng)對快速進(jìn)展性癡呆的認(rèn)識，全面、系統(tǒng)的排查可能導(dǎo)致快速進(jìn)展性癡呆病因，早期診斷及治療可治性疾病。

[1]Geschwind MD,Haman A,Miller BL .Rapidly progressive dementia[J].Neurol Clin，2007,25(3):783．

[2]Paterson RW，Takada LT，Gesehwind MD．Diagnosis and treatment of rapidly progressive dementias[J]．Neurol Clin Pract，2012，2(3)：187．

[3]周 玲，張厚亮，蔣雨平．迅速進(jìn)展性癡呆[J]．中國臨床神經(jīng)科學(xué)，2007，15(1)：76．

[4]Rosenbloom MH，Atri A．The evaluation of rapidly progressive dementia[J]．Neurologist，2011，17(2)：67．

[5]Hohler AD,Flynn FG.Onset of Creutzfeldt-Jakob disease mimicking an acute cerebrovascular event[J].Neurology,2006,67:538.

[6]de Medeiros Rimkus C,Andrade CS,da Costa Leite ,et al.Toxic Leukoencephalopathies,Including Drug,Medica-tion,Environmental,and Radiation -Induced Encephalopathic Syndromes[A].Seminars in Ultrasound,CT and MRI[C].WB Saunders,2014,35(2):97．

[7]Wang PS,Wu YT,Hung CI,et al.Early detection of peri-odic sharp wave complexes on EEG by independent component analysis in patients with Creutzfeldt -Jakob disease[J].J Clin Neurophysiol,2008,25(1):25．

[8]Finkenstaedt M,Szudra A,Zerr I,et al.MR imaging of Creutzfeldt-Jakob disease[J].Radiology,1996,199:793.

[9]Henry C,Knight R.Clinical features of variant Creutzfeldt-Jakob disease[J].Rev Med Virol,2002,12:143.

[10]周 磊，劉 華，趙重波，等．迅速進(jìn)展性癡呆病例討論[J]．中國臨床神經(jīng)科學(xué)，2012，20(3)：355.

[11]Takeuchi M,Nobukuni K,Takata H,et al.Rapidly progressed acquired immunodeficiency syndrome dementia complex as an initial manifestation[J].Intern Med,2005,44:757.

[12]Cysique LA Brew BJ Halman M,et al.Undetectable cere-brospinal fluid HIV RNA and β -2 microglobulin do not indi-cate inactive AIDS dementia complex in highly active antiret-roviral therapy -treated patients [J].J Acquir Immune Defic Syn-dr,2005,39(4):426.

[13]Geldmacher DS.Differential diagnosis of dementia syndromes[J].Clin Geriatr Med,2004,20:27.

[14]Rollins KE,Kleinschmidt-De Masters BK,Corboy JR,et al.Lym-phomatosis cerebri as a cause of white matter dementia[J].Hum Pathol,2005,36:282.

[15]JadavR，Sinha S,Nagarathna S,et al.Carcinomatous men-ingitis:Yet another cause for rapidly progressive dementia andtriphasic waves in electroencephalograph[J].J Neurosci RuralPractice,2012,3(2):207.

[16]袁俊亮,王雙坤,郭曉娟,等.顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤導(dǎo)致快速進(jìn)展性癡呆一例[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2015,95(13):1033.

[17]Deutsch MB,Mendez MF .Neurocognitive Features Distinguis-hing Primary Central Nervous System Lymphoma from Other Possible Causes of Rapidly Progressive Dementia[J]．Cognit Be-hav Neurol,2015,28(1):1.

[18]Vas CJ,Mallya MV,Desai M,et al.Carcinomatous meningitis mimick-ing Creutzfeldt-Jakob disease[J].Neurol India,2004,52:383.

[19]Gultekin SH,Rosenfeld MR,Voltz R,et al.Paraneoplastic limbic encephalitis:neurological symptoms,immunological findings,and tumor association in 50patients[J].Brain,2000,123(Pt 7):1481.

[20]沈紅健，黃流清.特發(fā)性正常壓力腦積水的診斷研究進(jìn)展[J].中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志,2013,12(8) ：860.

[21] Gesachwind MD，Shu H，Haman A，et al．Rapidly progressive dementia[J]．Ann Neurol，2008，64(1)：97.

2016-10-21)

吉林省科技廳資助項目(20060101050JC);吉林省教育廳資助項目(JJKH20170856K)

*通訊作者

1007-4287(2017)10-1841-03