杜春梅，馬志明，劉 昊，王旭東

(吉林大學(xué)第二臨床醫(yī)院 胃腸營養(yǎng)及疝外科，吉林 長春130041)

全消化道多發(fā)印戒細(xì)胞癌1例

杜春梅，馬志明，劉 昊，王旭東*

(吉林大學(xué)第二臨床醫(yī)院 胃腸營養(yǎng)及疝外科，吉林 長春130041)

1 臨床資料

患者男，50歲，因“突發(fā)上腹疼痛10天”于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行胃鏡檢查示多發(fā)潰瘍，病理提示印戒細(xì)胞癌，為求手術(shù)治療就診于我院。查體：腹平軟，上腹部、臍周深壓痛，無反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，Murphy征(-)，腹水征(-)。實驗室檢查：中性粒細(xì)胞百分比：76.6% 、淋巴細(xì)胞百分比 13.4%、淋巴細(xì)胞計數(shù)：0.8×109/L、紅細(xì)胞壓積50.4%、便潛血(化學(xué)法、膠體法)：陽性；天冬氨酸轉(zhuǎn)氨：13 U/L、間接膽紅素：14.00 μmol/L,糖類抗原199(CAl99):510.6 U/ml、癌胚抗原(CEA)：7.87 ng/ml，凝血酶原時間12.8 s、D-二聚體：1.45 μg/ml、纖維蛋白原：4.42 g/L,丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、乳酸脫氫酶(LDH)、直接膽紅素均無異常。我院復(fù)查胃鏡示：賁門、胃角、十二指腸球部、十二指腸降段多發(fā)隆起性病變，分別取病理均證實為印戒細(xì)胞癌；胃CT示胃竇部小彎側(cè)、十二指腸壁增厚。肝右葉見類圓形低密度影，考慮肝囊腫。

治療：患者無心血管、呼吸系統(tǒng)嚴(yán)重疾病，完善各項術(shù)前檢查后，全麻下行剖腹探查術(shù)，取上腹部正中左側(cè)繞臍切口，長約18 cm，切開入腹。探查：未見明顯腹水，肝、腹壁、盆腔、未觸及明顯腫物；自Treitz韌帶開始探查小腸,見距離回盲部約15 cm回腸末端可見一類似癌結(jié)節(jié)腫物,繼續(xù)探查結(jié)腸,見結(jié)腸肝曲水平可觸及一腫物,大小約10 cm×5 cm,腫物質(zhì)硬，未侵透漿膜,活動度差，與腹膜無粘連，結(jié)腸系膜內(nèi)可觸及多枚腫大淋巴結(jié)，最大者約為0.3 cm×0.5 cm；胃竇部小彎側(cè)可觸及一腫物，大小約1 cm×1 cm腫物，質(zhì)硬，界限不清，活動度差，十二指腸降部可觸及1.5 cm×1.5 cm，周圍腸管僵硬。結(jié)合術(shù)前病理及檢查,術(shù)中診斷：胃腫瘤、十二指腸腫瘤、結(jié)腸癌(肝曲癌)，術(shù)中與家屬交代病情,如同期行全胃+胰頭十二直腸切除術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷及應(yīng)激過大,故決定行升結(jié)腸癌姑息性切除術(shù)(右半結(jié)腸切除術(shù))。手術(shù)過程順利，術(shù)后病理回報：盲腸:印戒細(xì)胞癌，伴粘液腺癌，浸潤腸壁全層，其他處盲腸:印戒細(xì)胞癌，浸潤黏膜下層，回腸:印戒細(xì)胞，浸潤淺肌層，闌尾漿膜面見癌累及，切緣及大網(wǎng)未見癌，盲腸周圍(30/37)、回腸周圍(6/12)淋巴結(jié)均見癌轉(zhuǎn)移。免疫組化：BRAF V600E突變特異性抗體(VE1)(Ventana免疫組化增強(qiáng)擴(kuò)增試劑盒)(-)、PMS2(+)、EGFR(灶+)、CDX2(+)、Ki67(陽性率70%)、P53(陽性率70%)、MLH1(+)、MSH6(+)、MSH2(+)、HER-2(-)、HER-2(-)、CK7(-)、CK20(+)、CDX2(+)。術(shù)后2周，患者恢復(fù)良好，給予洛鉑聯(lián)合替吉奧化療2周期后復(fù)查胃腸鏡示:胃角小彎側(cè)見大小約1.5 cm隆起糜爛；十二指腸球部及降部見多發(fā)增生性病變，大者約1.5 cm，表面糜爛；距肛門65 cm處見吻合口呈環(huán)周糜爛樣改變(取病理)，局肛門63-15 cm間多處增生性病變直徑0.5-1.2 cm之間，部分表面糜爛，于距肛門60 cm、2 0cm及15 cm處分別取病理；另于距肛門39 cm處見一大小約0.6 cm×0.6 cm亞蒂息肉，取病理。病理回報：(胃角)黏膜慢性炎伴急性活動，(十二指腸)印戒細(xì)胞癌。(吻合口，結(jié)腸距肛門30 cm，直腸距肛門15 cm)黏膜慢性炎，(結(jié)腸距肛門60 cm，20 cm)印戒細(xì)胞癌?；颊呒覍俳?jīng)充分了解病情，考慮經(jīng)濟(jì)因素，未進(jìn)行后續(xù)化療，隨訪2個月，患者因多器官功能衰竭死亡。

2 討論

本例中賁門、胃角、十二指腸球部、十二指腸降段、回腸末段、盲腸、結(jié)腸肝曲、乙狀結(jié)腸多發(fā)印戒細(xì)胞癌。筆者認(rèn)為，鑒別本例患者是消化道多原發(fā)癌還是消化道多處轉(zhuǎn)移癌是指導(dǎo)后續(xù)治療關(guān)鍵。胃癌、結(jié)腸癌轉(zhuǎn)移均以腹膜、肝臟轉(zhuǎn)移為主，消化道內(nèi)轉(zhuǎn)移不多見[1]。消化道內(nèi)轉(zhuǎn)移發(fā)生機(jī)制可能與血行播散和直接種植有關(guān)。在內(nèi)鏡下一般表現(xiàn)為黏膜下層結(jié)節(jié)樣病變，而黏膜層一般尚完整，較少表現(xiàn)為息肉樣變，內(nèi)窺鏡下活檢陽性率低[2]。以往臨床上對于胃癌及其結(jié)直腸轉(zhuǎn)移的診斷大多數(shù)依靠胃腸道造影、病理組織學(xué)診斷以及血清學(xué)癌癥相關(guān)標(biāo)志物等進(jìn)行診斷，僅有1/3的患者在術(shù)前診斷原發(fā)癌的同時可以發(fā)現(xiàn)消化道內(nèi)轉(zhuǎn)移。腸道轉(zhuǎn)移癌CT下表現(xiàn)為腸管向心性增厚，鋇灌腸檢查可見結(jié)腸節(jié)段性狹窄。近年來，MSCT檢查診斷已經(jīng)成為較為成熟的一種檢查手段[3]。胃癌腸道轉(zhuǎn)移的常見部位為升結(jié)腸與直腸，較少累計小腸。結(jié)直腸癌胃轉(zhuǎn)移的病例更是罕有報道[4]。本例術(shù)中未見明顯腹水及腹膜結(jié)節(jié)，沒有直接證據(jù)表明屬于直接種植轉(zhuǎn)移，而血行播散轉(zhuǎn)移以黏膜下膨脹性生長為主，本例術(shù)前術(shù)后內(nèi)鏡病理均為黏膜組織見癌成分。因此本例為消化道內(nèi)轉(zhuǎn)移癌可能性較小。

多原發(fā)癌又稱重復(fù)癌(MPC)是指同一宿主單個或多個器官同時或先后出現(xiàn)兩個或兩個以上的的原發(fā)惡性腫瘤，依據(jù)原發(fā)癌確診的時間間隔將重復(fù)癌分為同時性重復(fù)癌(不超過6月)和異時性重復(fù)癌(超過6月)[5]。重復(fù)癌的診斷目前多數(shù)學(xué)者沿用1932年Warren和Gales提出的診斷標(biāo)準(zhǔn) ：每個腫瘤均為惡性；每個腫瘤有其獨(dú)特的細(xì)胞形態(tài)特征；排除彼此互為轉(zhuǎn)移的可能[6]。本例中患者賁門、胃角、十二指腸球部、十二指腸降段、回腸末段、盲腸、結(jié)腸肝曲、乙狀結(jié)腸均為獨(dú)立生長癌灶，且均以黏膜息肉隆起病變?yōu)橹?，故互為轉(zhuǎn)移可能性較小，但本例各腫瘤均為印戒細(xì)胞癌成分，僅盲腸處有粘液腺癌成分，細(xì)胞學(xué)形態(tài)特征獨(dú)特性不強(qiáng)。因此筆者認(rèn)為本例為全消化道同時性多原發(fā)印戒細(xì)胞癌可能性大，但仍不能排除胃癌腸道轉(zhuǎn)移或結(jié)腸癌胃、小腸多發(fā)轉(zhuǎn)移。

近年來,重復(fù)癌的報道有日益增多之勢,但三重癌乃至三重以上的多重癌仍罕見報道。重復(fù)癌和轉(zhuǎn)移癌在治療原則和預(yù)后均有較大差異。前者應(yīng)盡可能采取根治療法，預(yù)后較好，而后者多只能姑息處理，預(yù)后一般較差[7]。本例中，僅依據(jù)胃鏡及病理診斷，實施手術(shù)，未詳細(xì)追問病史、術(shù)前未進(jìn)行腹部全面檢查，導(dǎo)致回腸、結(jié)腸病變漏診，是值得我們反思和同行借鑒的地方。在臨床工作中應(yīng)更加警惕重復(fù)癌存在的可能,要對同一器官或系統(tǒng)進(jìn)行仔細(xì)的檢查，以免遺漏第二腫瘤的可能；另一方面應(yīng)注意鑒別重復(fù)癌和轉(zhuǎn)移癌，既不對轉(zhuǎn)移癌過度治療，也不要將重復(fù)癌誤診為轉(zhuǎn)移癌而使患者錯失根治機(jī)會[8]。

本例屬于罕見消化道多發(fā)腫瘤，同時性多原發(fā)全消化道印戒細(xì)胞癌可能性大，不除外胃印戒細(xì)胞癌腸道多發(fā)轉(zhuǎn)移或結(jié)腸印戒細(xì)胞癌胃腸道多發(fā)轉(zhuǎn)移。因十二指腸、賁門、結(jié)腸多處病灶，一方面難以鑒別重復(fù)癌與轉(zhuǎn)移癌，一方面手術(shù)范圍、創(chuàng)傷大，手術(shù)風(fēng)險高，故治療上以姑息性治療為主，術(shù)后堅持規(guī)范化療可能改善患者預(yù)后。

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2016-09-18)

*通訊作者

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