時孝春 胡青 錢愛兵

摘要：目的 了解新醫(yī)改中價格改革對中醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)的影響，對新醫(yī)改實踐初期的政策效果進(jìn)行探討。方法 選取江蘇省74家中醫(yī)院的基本信息及2014-2015年財務(wù)收支和業(yè)務(wù)運營數(shù)據(jù)作為研究樣本，比較新醫(yī)改政策實施前后醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)的變化。結(jié)果 新醫(yī)改政策實施后，政府對中醫(yī)院的財政補(bǔ)貼增加；門診收入中藥品收入和檢查費增幅較小，而診察費漲幅最大達(dá)34.66%；住院收入中護(hù)理費上漲較快，達(dá)21.17%，而手術(shù)費和藥品收入增幅較小，住院的藥品收入與患者住院天數(shù)和中醫(yī)院的級別呈負(fù)相關(guān)；縣級中醫(yī)院仍未擺脫原有的以藥品和檢查費收入為主的補(bǔ)償方式。結(jié)論 政府需進(jìn)一步加大對基層中醫(yī)院的財政補(bǔ)貼力度，加強(qiáng)對基層中醫(yī)院的人才、設(shè)備、技術(shù)扶持。

關(guān)鍵詞：新醫(yī)改；財政補(bǔ)貼；門診收入；住院收入

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2016.12.004

中圖分類號：R2-05；R191 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：1005-5304（2016）12-0014-04

Analysis on the Influence of New Medicine Price Comprehensive Reform on Income Structure of Traditional Chinese Medicine Hospitals SHI Xiao-chun1， HU Qing2， QIAN Ai-bing2 （1. Jiangsu Province Hospital of Traditional Chinese Medicine， Nanjing 210029， China； 2. School of Health Economic Management， Nanjing University of Chinese Medicine， Nanjing 210029， China）

Abstract： Objective To investigate the influence of price reform on income structure of TCM hospitals in new medical reform. Methods In this article， 74 TCM hospitals in Jiangsu Province were selected as research samples. Through the comparison of the hospital income structure of medical service supply before and after the new medical reform， the policy effect on the early practice of new medical reform was explored. Results After the implementation of the new health care reform policy， the government increased financial assistance to TCM hospitals； the increase of hospital medicine revenue and examination fee was not obvious， but diagnosis fee increased to 34.66%； hospitalized nursing fee increased rapidly to 21.17%， while the increase of operation fee and medicine revenue was not obvious. Hospital medicine revenue and the days of patients in hospital were in a negative correlation with the level of TCM hospitals. County TCM hospitals were still in the compensation ways of medicine and examination fee. Conclusion This requires the government to further strengthen financial assistance to the grassroots TCM hospitals， and increase personnel， equipment and technical support.

Key words： new medical reform； financial assistance； outpatient revenue； inpatient income

2015年，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2014年工作總結(jié)和2015年重點工作任務(wù)》，提出醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革（以下簡稱“醫(yī)改”）的7個方面和27項重點工作任務(wù)。其中著重強(qiáng)調(diào)要“破除以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制，推動建立科學(xué)補(bǔ)償機(jī)制，進(jìn)一步理順醫(yī)療服務(wù)價格”[1]。由此可見，新醫(yī)改是通過補(bǔ)償機(jī)制的調(diào)整，改變醫(yī)院傳統(tǒng)以藥費、檢查費為主的收入結(jié)構(gòu)，促使醫(yī)院提高醫(yī)療服務(wù)的效率，通過醫(yī)療服務(wù)高

基金項目：國家中醫(yī)藥管理局資助項目[ZYYP-2014（1）]

通訊作者：胡青，E-mail：hqnjucm@163.com

效、優(yōu)質(zhì)供給，補(bǔ)償醫(yī)院在藥品收入的缺口，避免醫(yī)生開大處方、過度檢查的行為激勵導(dǎo)致醫(yī)療費用不合理增長。同時，適當(dāng)提高各級財政對公立醫(yī)院的補(bǔ)償力度，以更好地實現(xiàn)公立醫(yī)院“公益性”的目標(biāo)定位[2]。本文以破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”為切入口，研究新醫(yī)改對中醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)和服務(wù)供給效率的影響，有助于了解各級中醫(yī)院是否實現(xiàn)新醫(yī)改預(yù)期的政策目標(biāo)，真正發(fā)揮中醫(yī)藥“簡、便、驗、廉”的優(yōu)勢。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源

數(shù)據(jù)來源于國家衛(wèi)生和計劃生育委員會統(tǒng)計信息中心、國家中醫(yī)藥管理局辦公室發(fā)布《全國中醫(yī)藥統(tǒng)計資料》和部分?jǐn)?shù)據(jù)現(xiàn)場調(diào)查收集。筆者基于數(shù)據(jù)收集的便利性和全面性、指標(biāo)的可比性及政策背景的一致性原則，利用分層抽樣方法，選取江蘇省74家中醫(yī)院的基本信息及2014-2015年財務(wù)收支和業(yè)務(wù)運營數(shù)據(jù)（2014年為新醫(yī)改政策實施前的數(shù)據(jù)，2015年為新醫(yī)改政策實施后的數(shù)據(jù)），其中省級及以上中醫(yī)院3家，地市級中醫(yī)院19家，縣級中醫(yī)院52家。

1.2 研究方法

采用Excel2007進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計，從樣本醫(yī)院的財政補(bǔ)貼、門診收入、住院收入3個方面進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 財政補(bǔ)貼

江蘇省74家中醫(yī)院2014-2015年醫(yī)改前后收入結(jié)構(gòu)的變化情況見圖1。圖1顯示，74家中醫(yī)院3個主要收入來源占總收入的比重——財政補(bǔ)貼收入、門診收入及住院收入。對比發(fā)現(xiàn)，財政補(bǔ)貼在醫(yī)院收入中的比重由2014年的5%上升至7%，說明江蘇省各級政府確實在政策要求下加大了對中醫(yī)醫(yī)療系統(tǒng)的財政支持力度。

注：內(nèi)環(huán)為2014年、外環(huán)為2015年

圖1 2014-2015年江蘇省74家中醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)

為進(jìn)一步了解政府對不同級別中醫(yī)院財政補(bǔ)貼力度是否存在差別，筆者根據(jù)國家醫(yī)院的評級情況將樣本劃為四類：三甲、三乙、二甲、二乙。三級醫(yī)院一般是省級或地市級醫(yī)院，二級醫(yī)院一般為縣級醫(yī)院。其中二乙醫(yī)院較少，樣本中只含有4家，因此在分析中要留意異常值可能造成的數(shù)據(jù)偏誤。見圖2。

注：內(nèi)環(huán)為2014年、外環(huán)為2015年

圖2 2014-2015年江蘇省74家各級中醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)

圖2顯示，縣級中醫(yī)院更加依賴政府的財政補(bǔ)貼，其中二乙醫(yī)院財政補(bǔ)貼收入比例高達(dá)17%，明顯高于其他級別醫(yī)院。比較發(fā)現(xiàn)，三甲、三乙醫(yī)院的財政補(bǔ)貼占比均小幅提升，二甲醫(yī)院提升較高，達(dá)到3個百分點，表明新醫(yī)改政策下政府貫徹改革“強(qiáng)基層、建機(jī)制”的基本方針，注重提升縣級醫(yī)院的財政補(bǔ)貼水平。二乙醫(yī)院財政補(bǔ)貼占比沒有變化，需在后續(xù)研究中擴(kuò)充樣本驗證數(shù)據(jù)的可靠性，如果情況屬實，相關(guān)部門需加大對二乙中醫(yī)院的財政投入。

2.2 門診收入

長期以來，公立醫(yī)院收入的重要來源是政策允許其藥品有15%的利潤加成。以本文所選取的江蘇省74家中醫(yī)院為例，2014年藥品收入占門診收入57%，許多基層醫(yī)院淪為“藥店”，醫(yī)院靠藥品差價生存。部分醫(yī)院過度追求規(guī)模效益，為達(dá)到評級要求，購買大型診療設(shè)備，從而促使“過度檢查”成為廣大患者詬病的問題，加重患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。檢查費收入也達(dá)到門診收入的13%，即患者門診費用中藥費和檢查費約占7成。

在藥費、檢查費不斷攀升的同時，醫(yī)生的勞動投入并未得到充分認(rèn)可，掛號費與各種醫(yī)療服務(wù)費的行政定價遠(yuǎn)低于市場價格。所以新醫(yī)改在醫(yī)療服務(wù)項目上適當(dāng)提高價格，旨在尊重醫(yī)務(wù)工作者的醫(yī)務(wù)勞動，提高工作積極性。一是對過去服務(wù)定價過低的糾偏，二是在取消藥品加成的舉措下，補(bǔ)償醫(yī)院的收入缺口，保證醫(yī)院運營不受改革的影響。江蘇省2014-2015年74家中醫(yī)院門診各項收入水平見表1。

結(jié)果顯示，2015年江蘇省74家中醫(yī)院門診收入較2014年有10個點的增長，增長來源有2個方面，即費用上漲和就診患者人數(shù)增加，兩者對醫(yī)院門診收入增長的貢獻(xiàn)率大致為60%和40%。

在各項門診收費項目中，藥品收入（包括中草藥、中成藥、西藥）和檢查費收入的增幅最低，而診察費漲幅最大，達(dá)34.66%，其數(shù)據(jù)結(jié)果與新醫(yī)改內(nèi)容預(yù)期基本一致。

為了統(tǒng)計各級中醫(yī)院間門診各項收入增幅的差異，筆者對四類中醫(yī)院幾項重點門診收入項目進(jìn)行了比較，見圖3。

圖3顯示，藥品收入增長率與醫(yī)院級別呈負(fù)相關(guān)，即醫(yī)院級別越高，藥品收入增長率越低，但診察費增長率卻隨醫(yī)院級別的增高而增長。相比之下，縣級中醫(yī)院的藥品收入反而顯著增長。原因在于：一方面縣級醫(yī)院2014年就開始取消藥品加成的試點工作，政策效果不明顯；另一方面縣級中醫(yī)院由于競爭力缺乏，未能憑借服務(wù)價格上漲彌補(bǔ)藥品收入的損失。傳統(tǒng)的醫(yī)院盈利模式還未完全轉(zhuǎn)變，這要求政府加大對縣級中醫(yī)院的財政補(bǔ)貼，強(qiáng)化基層醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，增強(qiáng)患者就診信心。

2.3 住院收入

與門診收入相比，除人數(shù)和相關(guān)項目費用外，住院時長也是住院收入的一個影響因素。為此，筆者比較了平均每位出院患者醫(yī)療費用和每日住院費用這2個重要指標(biāo)。統(tǒng)計表明，2014年出院患者每日費用5.59%的增幅（2014年823元/d，2015年869元/d）要高出每位出院患者住院醫(yī)療費用3.11%的增幅（2014年8193元/位，2015年8448元/位），表明中醫(yī)院縮減住院天數(shù)有效地降低了住院患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。在醫(yī)改前后中醫(yī)院各住院項目費用的增幅比較中發(fā)現(xiàn)，護(hù)理費上漲較快，達(dá)21.17%，而手術(shù)費卻漲幅有限。床位費應(yīng)醫(yī)改價格調(diào)整的要求有較為明顯增長，為9.35%。同時，受益于取消藥品加成的政策，患者住院期間藥品費用的控制成果顯著，增幅僅為4.93%；檢查費收入相比之下增長較快，有近12%的增幅。詳見表2。

同樣，為了統(tǒng)計各級中醫(yī)院住院各項收入增幅的差異，筆者對四類中醫(yī)院幾項重點住院收入項目進(jìn)行了比較，見圖4。

圖4顯示，床位費和藥品收入增長率在各級醫(yī)院的增幅變化不大。特別是藥品收入增長率均維持在低位，縣級醫(yī)院藥品收入增長率接近0，這表明取消藥品加成有效抑制住院藥品費用的快速上漲。另外，從圖中可以看出有3個項目收入差異較大：護(hù)理費三甲醫(yī)院最高，其次是二乙醫(yī)院；手術(shù)費增長率隨醫(yī)院級別的降低而下降，尤其在縣級醫(yī)院中，手術(shù)費甚至出現(xiàn)負(fù)增長趨勢；相對而言，檢查費增長率隨醫(yī)院級別的降低而升高。與前述門診收入項目分級別討論發(fā)現(xiàn)的規(guī)律一致，勞動密集型的項目如手術(shù)費，二乙醫(yī)院的收入增幅顯著低于其他三類高級別醫(yī)院，最主要的原因是低級別醫(yī)院醫(yī)療隊伍建設(shè)滯后，醫(yī)療質(zhì)量欠缺，難以吸引患者前來就診，只能通過檢查費收入來維持醫(yī)院的正常運營，所以不乏存在過度檢查的問題。同時，患者寄望于高質(zhì)量的醫(yī)療資源，導(dǎo)致床位費增長率與手術(shù)費增長率不斷增加。統(tǒng)計表明，縣級中醫(yī)院的住院費用漲幅高于省級或地市級中醫(yī)院，由于縣級醫(yī)院住院費用基數(shù)低，加之分級診療政策的推行，這種現(xiàn)象未必是縣級中醫(yī)院控費不力的體現(xiàn)。通過對醫(yī)院收入項目的分析，縣級中醫(yī)院住院費用依靠于檢查費的傳統(tǒng)增長模式，并非醫(yī)療服務(wù)消費數(shù)量和質(zhì)量的提升。這既不符合新醫(yī)改的政策要求，也不利于縣級中醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展，最終導(dǎo)致患者對低級別醫(yī)院依舊不信任，分級診療難以真正得到大眾的認(rèn)可。

3 問題及建議

3.1 存在問題

通過對新醫(yī)改前后中醫(yī)院門診收入項目的考察發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)院價格調(diào)整政策實施后，醫(yī)院級別越低，藥品和檢查費的增幅越高，診察費、手術(shù)費和護(hù)理費的增幅越小。說明低級別的中醫(yī)院尚未很好地貫徹醫(yī)改對醫(yī)療費用結(jié)構(gòu)性調(diào)整的精神，依然沿用傳統(tǒng)的醫(yī)院運營模式，過度依賴藥品和檢查費收入，導(dǎo)致產(chǎn)生“大處方”“過度檢查”的問題。也說明縣級中醫(yī)院由于醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量有限，難以通過調(diào)整服務(wù)費用彌補(bǔ)取消藥品加成的損失，改革轉(zhuǎn)型道路與大醫(yī)院相比更為艱難。

無論是門診還是住院，患者對優(yōu)質(zhì)資源的需求強(qiáng)度日益增長，首診依舊傾向于城市大醫(yī)院?；鶎俞t(yī)院對大醫(yī)院的篩查和緩沖功能日益減弱，其財務(wù)平衡難度日益增加，愈發(fā)依賴政府的財政補(bǔ)貼。研究發(fā)現(xiàn)，與價格和接受服務(wù)的等待時間相比，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量才是患者就診決策首要考察因素。

3.2 政策建議

加強(qiáng)對中醫(yī)院，特別是縣級中醫(yī)院財務(wù)成本費用管理。一方面要完善中醫(yī)院的成本費用管理控制制度，有效控制藥品成本、醫(yī)療成本，包括建立落實全面招標(biāo)采購制度，保證采購物品的質(zhì)量、價格合理；強(qiáng)化資金的籌集、使用的管理，提高資金的利用效率，減少營運成本[3]；另一方面，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和衛(wèi)生監(jiān)督部門應(yīng)加強(qiáng)對醫(yī)院服務(wù)的監(jiān)督，嚴(yán)格規(guī)范醫(yī)生在診斷和治療過程中的行為，避免發(fā)生開大量處方藥、重復(fù)檢查和超標(biāo)準(zhǔn)用藥等違反醫(yī)生職業(yè)道德的行為。規(guī)范醫(yī)療行為，提高服務(wù)質(zhì)量，促進(jìn)補(bǔ)償機(jī)制，打破“以藥補(bǔ)醫(yī)”的傳統(tǒng)醫(yī)療模式。

切實建立符合醫(yī)院自身情況的財務(wù)管理考核標(biāo)準(zhǔn)。三級醫(yī)院財務(wù)管理人員業(yè)務(wù)水平較高，加之其自身優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源較容易達(dá)成新醫(yī)改提出的由“以藥養(yǎng)醫(yī)”向“以服務(wù)養(yǎng)醫(yī)”的轉(zhuǎn)變。因而在財務(wù)管理制度構(gòu)建及績效考核方面應(yīng)對三級醫(yī)院提出更高的要求。相比之下，基層醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)水平有限，一時難以擺脫傳統(tǒng)的運營模式，可在考核中適度放寬標(biāo)準(zhǔn)，給基層醫(yī)院調(diào)整適應(yīng)的時間。

政府應(yīng)加大對基層中醫(yī)院的扶持力度，幫助其渡過改革的磨合期，鼓勵各級中醫(yī)院利用中醫(yī)藥“簡、便、驗、廉”的優(yōu)勢服務(wù)于基層民眾，保證多層級醫(yī)療服務(wù)體系“根基”的穩(wěn)固。在短期內(nèi)政府需加大財政補(bǔ)貼力度，彌補(bǔ)基層中醫(yī)院取消藥品加成的收入缺口；從長遠(yuǎn)來看，則要提升基層醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，包括人才、設(shè)備、管理、技術(shù)的全面支持，使基層首診率增加。

因此，強(qiáng)化基層醫(yī)療人才隊伍建設(shè)，早日實現(xiàn)醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)，才能從根本上解決低級別醫(yī)院在財務(wù)運營中的困難，實現(xiàn)新醫(yī)改分級診療的目標(biāo)。

參考文獻(xiàn)：

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（收稿日期：2016-07-07）

（修回日期：2016-08-07；編輯：華強(qiáng)）