劉麗文，楊超蘭，尤昭玲

（1.長沙市第一醫(yī)院婦產科，湖南長沙410005；2.湖南中醫(yī)藥大學，湖南長沙410208）

中藥滋腎養(yǎng)膜方對宮腔粘連內膜修復的臨床研究

劉麗文1，楊超蘭1，尤昭玲2

（1.長沙市第一醫(yī)院婦產科，湖南長沙410005；2.湖南中醫(yī)藥大學，湖南長沙410208）

目的通過觀察中藥滋腎養(yǎng)膜方聯合宮腔鏡技術對宮腔粘連患者內膜修復的影響，探討中藥治療宮腔粘連的臨床療效。方法收集觀察就診于“尤昭玲教授婦科工作室”和長沙市第一醫(yī)院婦科的100例宮腔粘連患者的臨床病歷資料，隨機分為兩組，對照組50例宮腔鏡技術加西藥（雌孕激素序貫療法），試驗組50例在對照組基礎上配合中藥滋腎養(yǎng)膜方，連續(xù)3個療程。觀測兩組患者治療療效,月經量的恢復、中醫(yī)證候的改善情況和對子宮內膜的影響。結果（1）試驗組和對照組在年齡、病程長短、宮腔操作次數、流產次數和治療前癥候的比較，差異無統(tǒng)計學意義，具有齊同可比性；（2）試驗組患者經治療綜合療效總有效率88%要高于對照治療組（84%），但兩組差異經Radit分析，差異無統(tǒng)計學意義；（3）兩組經治療臨床癥狀明顯改善，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；（4）兩組中醫(yī)證候治療后主要癥狀變化比較，試驗組在改善經前乳脹、神疲乏力、失眠健忘、面色萎黃或晦暗方面，明顯優(yōu)于對照組且有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，在其余癥狀、體征等方面，兩組無統(tǒng)計學意義(P＞0.05 )；（5）對兩組患者治療后月經情況：月經周期、經期、經量、月經色質均明顯改善；（6）兩組治療前后子宮內膜厚度比較，治療后兩組子宮內膜厚度均較治療前增厚，有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），試驗組與對照組組間比較，試驗組增厚程度大于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。結論中藥滋腎養(yǎng)膜方聯合宮腔鏡技術和西藥治療對宮腔粘連患者內膜修復效果好，臨床療效確切，可明顯增加患者的月經量并且改善患者中醫(yī)臨床癥狀，值得推廣。

宮腔粘連；滋腎養(yǎng)膜方；宮腔粘連分離術；雌孕激素序貫療法

宮腔粘連（intrauterine adhesion，IUA）是指子宮內膜被破壞引起繼發(fā)性閉經。一般發(fā)生于產后或流產后過度刮宮引起的子宮內膜基底層損傷和粘連。宮腔粘連常導致月經異常（月經過少或繼發(fā)閉經）、疼痛以及妊娠相關問題（如繼發(fā)性不孕、反復流產或者胎盤異常等），此病嚴重危害育齡期女性的健康。尤昭玲教授采用中藥滋腎養(yǎng)膜方聯合宮腔鏡技術和西藥治療宮腔粘連，取得了滿意的臨床療效，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

收集觀察2011年6月至2014年6月就診于“尤昭玲教授婦科工作室”和長沙市第一醫(yī)院婦科的100例宮腔粘連患者的臨床病歷資料，隨機分為試驗組和對照組，50例試驗組中，年齡21～42歲，平均年齡29.32歲，宮腔操作次數1～8次。對照組50例中，年齡24～38歲，平均年齡30.22歲，宮腔操作次數1～7次，流產次數最多的高達6次。

1.2 宮腔粘連診斷和評分標準

宮腔鏡檢查提示宮腔粘連。參考美國生育協會1988年IUA評分標準[1]：（1）宮腔粘連發(fā)生的范圍：＜1/3為1分，1/3-2/3為2分，＞2/3為4分；（2）粘連類型：薄膜樣為1分，薄膜與致密之間為2分，致密粘連為4分；（3）月經狀況：正常為0分，月經微量為2分，閉經為4分。綜合評分：I級，輕度，評分1-4分；II級，中度，評分5-8分；III級，重度，評分9-12分。以此進行診斷及分級。

1.3 中醫(yī)辨證標準

參照《中藥新藥臨床研究指導原則》（2002年版）[2]主癥：宮腔手術后經水漸少，或點滴即凈，甚或停閉不行，色紫黯，夾有血塊。次癥：小腹脹痛，腰骶酸痛，失眠健忘，頭暈耳鳴，或有經前乳脹，神疲乏力，面色晦暗或萎黃，眼眶黯黑或有黯斑。舌脈：舌質黯淡或淡紅，或有瘀斑、瘀點，脈弦細或沉澀。

具備以上主癥及次癥2項者，可診斷為中醫(yī)腎虛血瘀證。

1.4 納入病例標準

（1）有宮腔手術操作史，尤其是人工流產負壓吸引史；（2）有典型的月經過少或閉經的臨床表現；（3）經宮腔鏡檢查確診為宮腔粘連；（4）中醫(yī)伴隨癥狀符合中醫(yī)的診斷標準腎虛血瘀，癥狀如下：經色暗，有血塊，紅行不暢，神疲乏力，腰膝酸軟，頭暈耳鳴，畏寒肢冷，性欲減退，舌淡暗苔薄白，脈沉弱；或經色深紅質稠，心煩少寐，咽干口燥，便結，舌紅少苔或紫黯，有瘀斑，脈細數或沉澀；（5）志愿受試者，丈夫精液正常，均有生育要求。

1.5 排除病例標準

（1）宮腔鏡手術操作禁忌癥；（2）嚴重心肺功能不全者；（3）有其他相關子宮及內膜病變者，如子宮內膜結核、子宮肌瘤、子宮腺肌癥、子宮內膜息肉、子宮內膜癌等；（4）對雌孕激素有過敏反應或對中藥有不良反應表現者；（5）下丘腦-垂體-卵巢軸異常所致的月經失調；（6）雙側輸卵管堵塞、多囊卵巢綜合征和子宮內膜異位癥等因素引起的不孕。

1.6 療效評價標準

1.6.1 中醫(yī)證候療效評價標準（1）中醫(yī)證候療效判定標準[2]：證候療效率=（治療前積分和-治療后積分和）/治療前證候積分和×100%；①痊愈：治療后各癥狀消失，證候積分值減少≥90%；②顯效：治療后各癥狀明顯減輕，證候積分值減少≥70%，＜90%；③有效：治療后各癥狀有所減輕，證候積分值減少≥30%，＜70%；④無效：治療后各癥狀無明顯減輕或有所加重，證候積分值減少＜30%。（2）綜合療效判定標準，根據國家中醫(yī)藥管理局1995年開始頒布的《中華人民共和國行業(yè)標準—中醫(yī)病證診斷療效標準》，擬定以下療效標準。痊愈：月經周期、經量、經色、經質均正常，無周期性腹痛狀，宮腔粘連徹底解除。顯效：月經周期、經量、經色、經質基本恢復正常，偶有周期性腹痛，宮腔基本無粘連。有效：閉經者有月經來潮，月經過少者，有所增加，經色和經質也有一定程度的改善，周期性腹痛癥狀和宮腔粘連程度均有所改善。無效：癥狀體征無明顯改善。

1.6.2 宮腔粘連療效評價標準參照美國生殖協會[3]及Nasr等[4]提出的評分系統(tǒng)擬定：痊愈：宮腔無粘連,宮腔粘連療效指數≥95%；顯效：宮腔基本無粘連,宮腔粘連療效指數≥70%；有效：宮腔粘連有所改善,宮腔粘連療效指數≥30%；無效：宮腔粘連情況同前,甚或加重,宮腔粘連療效指數＜30%。

宮腔粘連療效指數=[(治療前積分-治療后積分) /治療前積分]×100%。

2 治療方法

2.1 對照組

門診經宮腔鏡檢查確診宮腔粘連需手術患者，于月經干凈后3～7天行宮腔鏡下宮腔粘連分離術或宮腔粘連電切術，手術結束時放置宮形環(huán)1枚，術畢置入防粘連藥物（欣可聆）于宮腔內防止宮腔再次粘連，術后常規(guī)口服抗生素預防感染3天，術后于第2天開始口服戊酸雌二醇2 mg，2次/d，連服21 d；最后6 d加服黃體酮膠囊2粒，100 mg/次，1次/d。自月經第五天開始服用下個周期，連續(xù)3個療程。

2.2 試驗組

50例在對照組基礎上配合中藥滋腎養(yǎng)膜方，方組：山藥15 g，黃精10 g，桑椹子10 g，菟絲子10 g，蓮子15 g，黨參12 g，黃芪12 g，白術12 g，月季花5 g，橘葉10 g，枸杞子10 g，紅景天10 g，絞股藍10 g，益母草10 g，甘草5 g。1劑/d、水煎400 mL，2次/d，連服3個月。

2.3 觀察指標

（1）一般月經情況：月經周期、經量、月經色質等；（2）基礎體溫測定；（3）超聲檢查：月經周期第12天B超下的子宮內膜厚度及形態(tài)；（4）宮腔鏡檢查：月經干凈后第3～7 d宮腔鏡下宮腔形態(tài)及評分；（5）中醫(yī)臨床證候變化；（6）可能出現的不良反應及相關檢測指標。

2.4 統(tǒng)計學方法

3 結果

3.1 兩組患者病程比較

入選的50例試驗組中，病程最短的2月，最長的24月，平均病程（12.75±3.90）月；對照組50例中，病程最短的2月，最長的23月，平均病程（13.80±3.90）月。兩組病程比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者病程的比較表±s，月）

表1 兩組患者病程的比較表±s，月）

組別試驗組對照組例數50 50最短病程（月）2 2最長病程（月）24 23平均病程（月）12.75±3.90 13.80±3.90

3.2 兩組治療前癥狀積分比較

對于兩組治療前的臨床癥狀根據臨床癥狀積分表進行積分，入選的50例實驗組癥狀平均積分（17.68±2.23）分，而對照組癥狀平均積分（16.94± 2.05）分，兩組治療前癥狀積分比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有齊同可比性。見表2。

表2 兩組治療前癥狀積分比較表（±s，分）

表2 兩組治療前癥狀積分比較表（±s，分）

組別試驗組對照組例數50 50癥狀積分17.68±2.23 16.94±2.05

3.3 治療后兩組綜合療效比較

50例試驗組患者經綜合療效判定標準判斷，痊愈19例，顯效16例，有效9例，無效6例，總有效率88%；50例對照組患者經綜合療效判定標準判斷，痊愈13例，顯效16例，有效13例，無效8例，總有效率84%；兩組有效率均較高，但試驗組治療后的總有效率（88%）要高于對照組（84%），兩組差異經Ridit分析，差異有統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組治療后綜合療效比較表

3.4 兩組治療后主要癥狀變化比較

兩組治療后主要癥狀：腰骶酸痛、小腹墜痛、經前乳脹、神疲乏力、頭暈耳鳴、夜尿頻多、面色晦暗或萎黃、眼眶黯黑或面有黯斑等情況進行了比較，統(tǒng)計見表4。

由表4可知，試驗組在改善經前乳脹、神疲乏力、失眠健忘、面色萎黃或晦暗方面，明顯優(yōu)于對照組，且差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，在其余癥狀、體征等方面，兩組差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

表4 兩組治療后主癥狀變化比較表（n=50,例）

3.5 兩組治療前后月經情況比較

對兩組患者治療后月經情況：月經周期、經期、經量、月經色質均明顯改善。試驗組月經各種情況總有效率均83.33%以上，且試驗組月經周期、經期、經量、月經色質總有效率均明顯高于對照組（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組治療后主要癥狀變化比較表

3.6 兩組治療前后子宮內膜厚度比較

由表6可知，治療前兩組患者的子宮內膜厚度差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性；治療后兩組子宮內膜厚度均較治療前增厚，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），試驗組與對照組組間比較，試驗組增厚程度大于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表6 兩組治療前后子宮內膜厚度比較±s，mm）

表6 兩組治療前后子宮內膜厚度比較±s，mm）

組別治療前治療后自身比較P組間比較P(治療后)試驗組對照組5.95±0.38 6.08±0.42 7.29±0.22 6.92±0.31 0.016 0.043組間比較P(治療前) 0.8430.054

4 討論

宮腔粘連的患者多無明顯癥狀，因此發(fā)生率很難估計。常規(guī)宮腔鏡檢查的人群中IUA發(fā)生率為2.2%[5]；1.5～7.8%的不育患者合并IUA[5-6]；胎盤組織殘留或者流產后反復刮宮可引起多達40%的IUA[7]。大多數宮腔粘連的患者因流產或宮腔操作后繼發(fā)感染，引起月經過少或閉經才來就診。文獻報道育齡婦女的子宮肌瘤切除術尤其是透過子宮內膜的也是引起宮腔粘連的原因之一[8-9]。目前國外也有研究關于應用手術后放置防粘連藥物如透明質酸鈉等預防再粘連的報道[10]。中醫(yī)學認為月經的產生是臟腑、經絡、氣血共同作用于胞宮的結果。腎氣盛、天癸至、任脈沖盛，才能血溢胞宮，月事以時下，其中腎氣盛起主導和決定作用。宮腔粘連術后出現月經過少是由于人工流產時金刃所傷，胞宮、胞脈受損，致腎中精氣虛損，沖任氣血不足，精血俱衰，或邪氣入侵與血搏結，瘀血內阻胞宮，氣血運行不暢，胞脈閉塞所致。

宮腔粘連的子宮內膜增殖與腎精、腎氣的盛衰有密切的關系。現代研究證實，補腎中藥可促進內生殖器官血液循環(huán)，使子宮血供明顯增加，從而改善子宮內膜的容受性，增加靶組織雌激素受體的親和力，使子宮內膜增殖，分泌功能好轉。其次，補腎中藥能使實驗動物子宮增重，子宮內膜增厚明顯，腺體增多，分泌現象有趨于明顯傾向，可以提高子宮內膜雌、孕激素受體含量[11-12]，另外補腎中藥還具有類似內分泌激素樣作用，能改善低雌激素環(huán)境。李蘭蘭等[13]報道通過自擬益腎活血湯用于無痛人工流產后的患者，結果可有效預防人工流產術后月經量少及宮腔粘連的發(fā)生。

滋腎養(yǎng)膜方是尤昭玲教授在多年臨床治療宮腔粘連患者的過程中所創(chuàng)，在臨床運用中獲得了較為滿意的療效。該方旨在益腎健脾，滋補腎精，助膜長養(yǎng)。

其滋腎養(yǎng)膜方組成為：山藥，黃精，桑椹子,菟絲子，蓮子，黨參，黃芪，白術，月季花，橘葉，枸杞子，紅景天，絞股蘭，益母草等藥物組成。尤教授善用以山藥、黃精、菟絲子、桑葚子、蓮子等藥物組成的助卵湯，補腎填精、泡膜調養(yǎng)、補給精血，重用山藥、白蓮助膜長養(yǎng)，同時輔以食療治療宮腔粘連患者。尤教授通過長期的臨床觀察，針對宮腔粘連患者制定了一套獨到的周期性用藥方案：行經期予清熱活血，卵泡生長期補腎助卵，排卵期固腎健脾，配合尤氏暖巢煲、養(yǎng)泡煲、著床煲，耳穴輔助治療，形成了系統(tǒng)的治療方案[14]。在本方中黨參、黃芪、白術走脾生水共為君藥；枸杞子、桑葚子、覆盆子、菟絲子，四子為臣，補益肝腎，填精益髓。佐以蓮子、山藥補脾固精，助君臣養(yǎng)膜助長，甘草調和諸藥。若遇患者以脾虛為主，則加入紅景天、絞股藍健脾益氣，促膜長養(yǎng)。月經量明顯減少加益母草、大血藤、雞血藤以活血化瘀，增加經量。目前的現代藥理研究發(fā)現，桑葚子、菟絲子、山藥均有調節(jié)內分泌的作用。菟絲子，功能補腎益精，養(yǎng)肝明目，多項研究證實菟絲子有雌激素樣作用，其主要活性物質菟絲子黃酮可作用于下丘腦-垂體-性腺軸的不同環(huán)節(jié)來調節(jié)機體的生殖內分泌活動。本研究試驗組和對照組在年齡、病程長短、宮腔操作次數、流產次數和治療前中醫(yī)癥候的比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有齊同可比性。研究結果得出：經治療后兩組療效均提高，試驗組應用中藥滋腎養(yǎng)膜方后療效更顯著，優(yōu)于對照組，但還需大樣本進一步臨床研究。研究顯示服用中藥滋腎養(yǎng)膜方患者在經前乳脹、神疲乏力、失眠健忘、面色萎黃或晦暗方面癥狀明顯改善，經治療后經量也明顯增加，子宮內膜增厚。宮腔粘連的療效與術前宮腔粘連的程度有關，其治療后的妊娠結局還有待進一步觀察追訪。有文獻報道中藥可以明顯改善子宮內膜病變不孕癥患者的子宮內膜形態(tài)，提高妊娠成功率[15-16]。但目前臨床上宮腔粘連手術后仍反復粘連是一棘手問題，該研究中西醫(yī)結合治療該病為臨床提供了新的診療思路。本研究中滋腎養(yǎng)膜方聯合宮腔鏡技術和西藥治療修復宮腔粘連患者內膜，臨床療效確切，可明顯增加患者的月經量并且改善患者中醫(yī)臨床癥候，是宮腔粘連患者的一種療效肯定的治療方法，也為治療重度宮腔粘連、反復宮腔粘連患者提供了一條新的臨床思路。

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（本文編輯 李 杰）

Clinical Study of Zishen Yangmo Decoction on Repairing Endometrium of Intrauterine Adhesions

LIU Liwen1,YANG Chaolan1,YOU Zhaoling2
(1.Department of Obstetrics and Gynecology,the First Hospital of Changsha City,Changsha,Hunan 410005,China;
2.Hunan University of Chinese Medicine,Changsha,Hunan 410208,China)

ObjectiveTo observe the clinical effects of TCM Zishen Yangmo Decoction combined with hysteroscopy technology on repairing endometrium of patients with intrauterine adhesions,and investigate the clinical effect of TCM on treatment of intrauterine adhesions.MethodsClinical medical records of 100 patients with intrauterine adhesions from Professor You Zhaoling's Obstetrics and Gynecology Studio and Department Of Gynaecology of the First Hospital of Changsha were collected and observed.The patients were randomly divided into two groups,50 cases in control group were treated with hysteroscopy technology and Western medicine(female progestogen sequential therapy),50 cases in experimental group were given with Zishen Yangmo Decoction on the basis of the control group,for 3 consecutive periods of treatment.The recovery of menstrual quantity,the improvement of TCM symptoms and effects on the lining of the uterus of patients were observed.ResultsThe age,course of the disease,uterine cavity operation times,abortion times and TCM symptoms in experimental group and control group were compared with that before treatment,there was no obvious difference,the result showed homogeneous comparability.(2)The total effective rate of comprehensive effect was 88%in experimental group after treatment,which was higher than that of control group（84%),the differences between two groups were analyzed by Radit, there was no statistical significance.(3)The clinical symptoms improved obviously in two groups after treatment,with statistical significance(P＜0.05).(4)The experimental group showed better than control group in improving premenstrual breast bilges, fatigue,insomnia,forgetfulness of god and sallow or dull complexion after comparing the changes of main symptoms in two groups after treatment,there was obvious difference(P＜0.05),the other symptoms and signs in the two groups were notstatistically significant(P＞0.05).(5)After treatment,the cycle,period,quantity,color and quality of menstruation were obviously improved.(6)The endometrial thickness after treatment was thicker than that before by comparing the two groups,with statistical significance(P＜0.05),while the degree of thickening in experimental group was more larger than that in control group, but there was no statistically significance(P＞0.05).ConclusionZishen Yangmo Decoction combined with hysteroscopy technology and Western medicine treatment show good effects on repairing endometrium of patients with intrauterine adhesions,with exact clinical curative effect.They could obviously increase the patient's menstrual quantity and improve TCM clinical symptoms,which is worthy of popularization.

intrauterineadhesion;ZishenYangmodecoction;intrauterineadhesionsseparationtechnique;female progestogen sequential therapy

R271.9

B

10.3969/j.issn.1674－070X.2016.12.010

2016-08-14

長沙市科技局2015年指導性科技計劃項目（k15ZD023-33）。

劉麗文，女，主任醫(yī)師，博士，主要從事婦產科臨床工作，E-mail:514823853@qq.com。