劉爽，王福莉，詹奇，王宏偉

(哈爾濱醫(yī)科大學附屬第四醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150001)

?

臨 床 報 道

脈絡寧注射液聯(lián)合依達拉奉和尼莫地平治療高血壓腦出血療效觀察

劉爽，王福莉*，詹奇，王宏偉

(哈爾濱醫(yī)科大學附屬第四醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150001)

目的：探究脈絡寧注射液聯(lián)合依達拉奉和尼莫地平治療高血壓腦出血(HICH)的臨床療效。方法：符合納入標準的84例HICH患者按照醫(yī)治方法的差別分為治療組(42例)與對照組(42例)。對照組給予依達拉奉和尼莫地平進行醫(yī)治，治療組于對照組基礎上給予脈絡寧注射液進行醫(yī)治。比較兩組患者的臨床療效、血腫量、血腫周圍水腫量、MIHSS卒中量表評分及患者血清IL-6、TNF-α和MMP-9水平的變化。結果：治療組和對照組的有效率分別為92.86%和76.19%(P<0.05)。治療后治療組與對照組在血腫量以及血腫周圍水腫量、MIHSS卒中量表評分和兩組患者血清IL-6、TNF-α及MMP-9水平均較治療前有明顯差別，但治療組療效更為明顯(P<0.05)。在不良反應發(fā)生率上兩組未見明顯差別(P>0.05)。結論：脈絡寧注射液聯(lián)合依達拉奉和尼莫地平醫(yī)治HICH具有較好的療效，可以迅速減輕顱內血腫及血腫周圍水腫的程度，減輕中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損傷，降低血清炎性介子的表達，從而有力的提高了腦卒中患者愈后生存質量，具有廣泛的臨床推廣前景。

高血壓腦出血；脈絡寧注射液；依達拉奉注射液；尼莫地平注射液

據(jù)國內外相關文獻統(tǒng)計，高血壓腦出血(HICH)的急性期死亡率高達40%～60%[1]。腦出血30天死亡率為30%～40%，僅有約30%的患者最后可以恢復生活自理能力[2]，該病具有病情進展快、致死率和致殘率高等特點，給社會和家庭帶來了沉重的打擊。如何提高HICH患者的生存率和生活自理能力目前是一項世界性研究難題，中醫(yī)藥治療在HICH的治療中發(fā)揮了巨大的作用。依達拉奉具有增加腦血流量、減輕腦水腫、抑制單胺類代謝及抑制氧自由基生成等作用[3]。尼莫地平對大腦有抗血管收縮和抗缺血、保護神經(jīng)元，穩(wěn)定神經(jīng)元的功能，改善腦血流，增加腦的缺血耐受力等作用[4]。脈絡寧注射液作為臨床治療血栓閉塞性脈管炎及腦血栓形成的常用藥獲得了較好的療效，筆者通過查閱文獻及臨床實踐發(fā)現(xiàn)具有滋補肝腎、養(yǎng)陰清熱、活血化瘀功效的脈絡寧注射液還具有較好的抗顱內血腫對腦組織機械性壓迫造成的神經(jīng)元再灌注損傷作用[5]。因此，采用脈絡寧注射液從傳統(tǒng)中醫(yī)“宛陳則除之”及“活血止血”理論出發(fā)，聯(lián)合依達拉奉和尼莫地平醫(yī)治高血壓腦出血，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2015年1月—2016年1月在我院微創(chuàng)神經(jīng)外科收治的104例高血壓腦出血患者為研究對象，依據(jù)排除標準排除不適于納入本研究的患者，最后獲得84例患者隨機分為治療組和對照組。其中治療組42例，男21例，女21例；年齡40～72歲，平均(62.21±5.85)歲；高血壓病史8～22年，平均(11.82±3.74)年；血腫體積20～50 ml，平均(38.55±3.34)ml；丘腦出血11例，內囊出血12例，基底節(jié)區(qū)出血19例。對照組42例，男20例，女22例；年齡為42～75歲，平均(62.26±5.87)歲；高血壓病史7～22年，平均(11.84±3.76)年；血腫體積23～60 ml，平均(38.58±3.36)ml；丘腦出血9例，內囊出血10例，基底節(jié)區(qū)出血23例。兩組患者一般資料比較，無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入標準

所有患者均符合HICH的診斷標準[6]，并經(jīng)頭顱MRI或CT證實其是于發(fā)病12 h內入院。

1.3 排除標準

1)對實驗藥物過敏者；2)合并嚴重肝腎功能障礙及糖尿病者；3)伴有精神疾病者；4)深度昏迷和腦疝形成者；5)顱內動靜脈瘤等腦血管畸形者。

1.4 方法

所有患者均按常規(guī)給予降顱內壓、控制血壓、脫水、營養(yǎng)腦神經(jīng)、防治各種并發(fā)癥等治療。

對照組在此基礎上給予尼莫地平注射液(西安德天藥業(yè)股份有限公司，規(guī)格：4 mg/支，批號150315)8 mg與500 ml 0.9%氯化鈉溶液靜脈滴注，每日2次，靜滴10天后改為口服尼莫地平每次10 mg，每天3次；依達拉奉注射液(南京先聲東元制藥有限公司，規(guī)格：30 mg/支，批號150218)30 mg與100 ml 0.9%氯化鈉溶液靜脈滴注，每日2次。

治療組在對照組基礎上給予脈絡寧注射液(南京金陵制藥廠，規(guī)格：10 ml/支，批號：20150208)20 ml與100 ml 0.9%NaCl溶液配伍，每日1次靜脈輸液。

治療4周后對兩組患者進行療效評價。

1.5 觀察指標

1)比較兩組患者的臨床效果；2)比較兩組患者治療前后血腫量和周圍水腫量，計算參考多田氏公式計算[7]；3)采用NIHSS卒中量表評價兩組患者治療前后神經(jīng)功能缺損程度；4)雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法檢測兩組患治療前后血清IL-6、TNF-α、MMP-9水平，NO采用硝酸還原酶法檢測；5)比較兩組患者在醫(yī)治過程中可能出現(xiàn)的腹瀉、蕁麻疹、頭痛等不良反應情況。

1.6 療效判定標準[8]

1)治療后NIHSS評分減少90%～100%，病殘程度判定為0級為基本痊愈；2)治療后NIHSS評分減少46%～89%，病殘程度判定為1～3級為顯著好轉；3)治療后NIHSS評分減少18%～45%為好轉；4)治療后NIHSS評分減少18%或NIHSS評分增加18%，或死亡為無效。

1.7 統(tǒng)計學處理

采用SPSS19.0軟件，連續(xù)變量分析使用T檢驗，率的比較選用χ2檢驗，P<0.05認定為有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床療效比較

治療組有效率92.86%,對照組有效率76.19%，兩組療效比較差異具有統(tǒng)計學意義(χ2=4.459，P<0.05)。見表1。

組別例數(shù)治愈顯效有效無效總有效率(%)治療組4214187392.86*對照組42101661076.19

注：與對照組比較，*P<0.05。

2.2 兩組患者相關指標比較

治療后兩組患者血腫量以及血腫周圍水腫量均較同組治療前顯著降低，但治療組減少更明顯(P<0.05)。治療后兩組患者MIHSS評分均較同組治療前顯著降低，但治療組降低更明顯(P<0.05)。見表2。

組別例數(shù)血腫量(ml)血腫周圍水腫量(ml)MIHSS評分(分)治療組42治療前37.45±5.4216.94±3.3436.64±3.65治療后10.22±3.26*▲4.34±1.76*▲9.25±1.32*▲對照組42治療前36.48±5.4716.97±3.4236.68±3.69治療后26.37±3.64*10.53±2.35*18.85±1.84*

注：與同組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，▲P<0.05。

2.3 兩組患者治療前后血清學指標比較

治療后兩組患者血清IL-6、TNF-α及MMP-9水平均較同組治療前顯著降低，但治療組減少更明顯(P<0.05)。見表3。

組別例數(shù)IL-6(ug/L)TNF-α(ng/ml)MMP-9(ng/L)治療組42治療前70.32±8.260.77±0.14223.42±23.35治療后46.73±6.24*▲0.30±0.12*▲76.25±5.64*▲對照組42治療前70.38±8.310.75±0.13*▲223.46±23.37治療后53.43±6.41*0.44±0.1596.38±6.25*

注：與同組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，▲P<0.05。

2.4 不良反應發(fā)生情況

兩組患者在醫(yī)治過程中均無腹瀉、蕁麻疹、頭痛等不良反應情況發(fā)生。

3 討論

顱內血腫對腦組織的機械性壓迫和繼發(fā)性損害是高血壓腦出血的主要病理學改變。多數(shù)學者認為，血腫周圍腦組織的的繼發(fā)性損害尤其是腦水腫，是導致神經(jīng)功能障礙的主要原因。引起腦水腫的主要機制有血腫本身的占位效應，周圍腦組織的循環(huán)障礙代謝紊亂，血腦屏障受損血液中多種炎性介質的釋放等原因。此及時、安全有效的減輕腦水腫對HICH患者極為重要。依達拉奉為新型的氧自由基清除劑，具有增加腦血流量、減輕腦水腫、抑制單胺類代謝及抑制氧自由基生成等作用，此外還具有抑制堿性成纖維生長因子、血管內皮生長因子及神經(jīng)元型和誘導型NO合酶作用；并可通過Bax/Bcl-2依賴的抗凋亡機制和降低血清hs-CRP水平來阻止腦水腫的進展，并緩解所伴隨的神經(jīng)癥狀，抑制遲發(fā)性神經(jīng)元死亡，減輕炎癥反應對神經(jīng)元的損傷等作用[3]。尼莫地平為1，4-二氫吡啶類鈣離子拮抗劑，對腦組織受體有高度選擇容易透過血腦屏障。通過有效地阻止鈣離子進入細胞內、抑制平滑肌收縮，達到解除血管痙攣之目的，從而保護了腦神經(jīng)元，穩(wěn)定其功能及增進腦血灌流，改善腦供血，提高對缺氧的耐受力[4]。

高血壓腦出血是神經(jīng)科臨床常見疾病，在傳統(tǒng)醫(yī)學中被歸結于“中風”范疇[9-11]，本病病因病機多為腎陰虧虛或肝陽上亢等臟腑功能失調所導致的血不循經(jīng)，血溢脈外，血宛于腦腑所致。脈絡寧注射液的組方主要包括牛膝、玄參、石斛及金銀花等傳統(tǒng)中藥，諸藥相合共奏滋補肝腎、養(yǎng)陰清熱、活血化瘀之效[12]，綜觀全方針對本病以腎陰虧虛或肝陽上亢為主的基本病因及以血不循經(jīng)，血溢脈外，血宛于腦腑為主的基本病機。脈絡寧注射液是一種中藥合劑，具有活血化瘀、通絡養(yǎng)陰的功用。其主要作用機理為[5]：1)擴張血管、增加血流量改善腦循環(huán)的作用；2)抑制血小板和紅細胞的聚集作用，進而發(fā)揮抗凝和抗血栓的功用；3)增加纖溶酶原含量，提高組織tPR的活性，減少纖維蛋白原含量，起到降低血液黏度的功用。另外還有研究表明[13]，脈絡寧注射液具有促進腦血腫的吸收作用，可以改善腦部血液循環(huán)和建立側支循環(huán)，促進神經(jīng)功能的恢復?；谏鲜鏊幚碜饔?，我們對HICH采用脈絡寧注射液聯(lián)合依達拉奉和尼莫地平治療，取得了滿意療效。

細胞因子在ACI的發(fā)生與發(fā)展中扮演著重要角色。IL-6具有中樞神經(jīng)介導和神經(jīng)修復等作用，而在腦出血患者中，因各種刺激使其濃度增高而對神經(jīng)細胞造成損傷[14]。TNF-α在腦出血的發(fā)生和發(fā)展過程中起著重要作用，直接損傷血管內膜，改變血管的通透性，導致血管收縮[15]。MMP-9可對細胞外基質的多種成分進行降解，進而對血腦屏障造成損傷，最終使腦出血后發(fā)生的血管源性腦水腫進一步惡化[16]。本研究治療后兩組患者血清IL-6、TNF-α及MMP-9水平均較同組治療前明顯降低，但治療組減少更明顯(P<0.05)。說明脈絡寧注射液聯(lián)合依達拉奉和尼莫地平可更顯著地降低HICH患者血清炎性因子水平。此外，治療組和對照組的有效率為92.86%與76.19%(P<0.05)。治療后兩組患者血腫量以及血腫周圍水腫量，患者MIHSS評分均較同組治療前顯著降低，但治療組降低更明顯(P<0.05)。在不良反應發(fā)生率上兩組未見明顯差別(P>0.05)。說明脈絡寧注射液聯(lián)合依達拉奉和尼莫地平醫(yī)治HICH療效顯著。

綜上所述，在應用符合傳統(tǒng)中醫(yī)“宛陳則除之”及“活血止血”理論立方的脈絡寧注射液聯(lián)合依達拉奉和尼莫地平治療HICH的中西醫(yī)結合臨床研究中，有效的將中醫(yī)藥辨證治療的優(yōu)勢及西醫(yī)的高效靶點優(yōu)勢相結合，可以迅速減少顱內血腫及血腫周圍水腫的程度，減輕中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損傷，降低血清炎性介子的表達，故臨床研究中獲得了較好的臨床療效。

[1] 鄧平,吳曉牧.高血壓腦出血病理生理機制研究進展[J].中華腦血管病雜志(電子版),2010,4(4):267-268.

[2] 張碩,郭陽.自發(fā)性腦出血評分量表對自發(fā)性腦出血預后的評價作用[J].中國全科醫(yī)學,2009,12(8):345-347.

[3] 李虹.依達拉奉注射液的藥理作用及臨床應用研究[J].中國現(xiàn)代藥物應用,2014,8(1):180-181.

[4] 李孟,張曉華.尼莫地平的藥理作用及臨床應用[J].中國實用醫(yī)藥,2013,8(19):201-202.

[5] 王殿俊,賴堯基.脈絡寧的藥理和臨床研究進展[J].中國微循環(huán),1997,1(1):48-50.

[6] 中華神經(jīng)科學會.各類腦血管病診斷要點[J].中華神經(jīng)科雜志,1996,29(6):379-381.

[7] 劉敏,王富琴,曾龍歡.微刨顱內血腫清除術治療腦出血療效觀察[J].中華老年心血管病雜志,2013,15(6):623-624.

[8] 中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會腦血管病學組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫組.中國急性缺血性腦卒中診治指南2010[J].中華神經(jīng)科雜志,2010,43(2):146-153.

[9] 李雪巖，尹洪娜，包瑞，等.頭穴透刺對腦出血大鼠腦組織NGF、IL-6蛋白表達的影響[J].中醫(yī)藥學報，2015，43(4)：46-49.

[10] 孔瑩，邢繼杰.頭穴透刺對腦出血大鼠神經(jīng)功能和gsk3β影響的研究[J].中醫(yī)藥學報，2014，42(3)：100-102.

[11] 王振宇，葉偉，楊立莊，等.針刺對高血壓腦出血患者神經(jīng)功能恢復情況的作用[J].中醫(yī)藥信息，2014,31(4):142-143.

[12] 鄧敏貞，黃麗平，秦劭晨，等.脈絡寧注射液對脂多糖與角叉菜膠誘導“熱毒血瘀證”模型大鼠的NF-κB和TNF-α影響[J].中醫(yī)藥信息，2014,31(5):56-59.

[13] 李向振.脈絡寧注射液治療腦出血療效觀察[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結合雜志,2009,18(4):403-404.

[14] 劉丹,楊巧蓮,張紅宇,等.急性腦出血患者血清IL-6和TGF-β1含量變化及臨床意義[J].卒中與神經(jīng)疾病,2004,9(3):156-158.

[15] 李麗.急性腦出血患者血清TNF-α、IL-6、NO的動態(tài)監(jiān)測及臨床意義[J].中國醫(yī)師雜志,2003,5(12):1711-1712.

[16] 包福詳,沙龍貴,黃煥斌.高血壓性腦出血患者血清MMP-9的水平及臨床意義[J].中華全科醫(yī)學,2010,8(4):446-447.

黑龍江省教育廳課題(No.12541506)

劉爽 (1982-)，女，副主任護師，碩士研究生，主要研究方向：中醫(yī)藥防治心腦血管疾病。

王福莉*(1976-)，女，副主任護師，主要研究方向：中醫(yī)藥防治心腦血管疾病。

2016-07-25

R285.6

B

1002-2406(2017)01-0096-03

修回日期：2016-08-19