王國(guó)富 朱凱 盧名晶 王高峰

自體大隱靜脈移植術(shù)在自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺失功中的應(yīng)用

王國(guó)富 朱凱 盧名晶 王高峰

目的探討自體大隱靜脈移植術(shù)在自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺失功中的應(yīng)用。方法回顧性分析行自體大隱靜脈移植術(shù)的7例上肢自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺失功患者的臨床資料，觀察其療效。結(jié)果所有患者一次性吻合成功，吻合口通暢，震顫感強(qiáng)，聽(tīng)診雜音響亮，遠(yuǎn)端靜脈充盈良好；術(shù)后均無(wú)感染、出血、吻合口血腫、血栓形成等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后內(nèi)瘺重新啟用時(shí)間為6周，血液透析過(guò)程中血流量均達(dá)到200ml/min以上，1年通暢率為100%。結(jié)論自體大隱靜脈移植術(shù)成功率高，術(shù)后并發(fā)癥少，使用時(shí)間較為滿意，在自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺失功患者中的應(yīng)用前景良好。

自體大隱靜脈移植術(shù)自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺失功療效

隨著血液透析技術(shù)的普及，腎衰竭患者的生存期不斷延遲，生活質(zhì)量明顯改善。對(duì)于終末期腎衰竭患者，一條長(zhǎng)期、可靠的血液透析通路是其“生命通路”，直接影響著其生存質(zhì)量。近年來(lái)我國(guó)醫(yī)療保障體系日趨完善，維持性血液透析患者明顯增多，而自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺失功問(wèn)題日漸突出，目前已成為導(dǎo)致維持性透析患者住院的首要因素[1-2]。本院血管外科從2013年12月開(kāi)始在上肢自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺失功患者中應(yīng)用自體大隱靜脈移植術(shù)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料收集2013年12月至2016年6月在本院行自體大隱靜脈移植術(shù)的7例上肢自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺失功患者的臨床資料，其中男2例，女5例；年齡42～62（48.2±1.3）歲；合并2型糖尿病3例，高血壓病6例，冠狀動(dòng)脈性心臟病3例；原上肢自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺吻合方式：肱動(dòng)脈-頭靜脈端側(cè)吻合2例，肱動(dòng)脈-肘正中靜脈端側(cè)吻合1例，橈動(dòng)脈-頭靜脈端側(cè)吻合4例；術(shù)后內(nèi)瘺使用時(shí)間1～3（1.8±0.8）年。所有患者有經(jīng)皮血管腔內(nèi)血管成形術(shù)（PTA）干預(yù)史；所有患者內(nèi)瘺失功均為合并Ⅰ、Ⅱ型狹窄的混合型狹窄，內(nèi)瘺動(dòng)脈端均良好。

1.2 手術(shù)方法術(shù)前行四肢動(dòng)靜脈超聲檢查明確血管病變情況，標(biāo)記病變血管、待取材大隱靜脈的走形和長(zhǎng)短。在局部麻醉或臂叢麻醉下，于卵圓口作一小切口，切斷大隱靜脈及屬支；根據(jù)所需長(zhǎng)度在大隱靜脈走行區(qū)作若干小切口，取出大隱靜脈后用肝素氯化鈉溶液沖洗干凈；經(jīng)注水實(shí)驗(yàn)證明無(wú)漏水后，放入0.9%氯化鈉溶液中備用。于病變血管處切開(kāi)皮膚及筋膜，根據(jù)病情選擇游離原動(dòng)靜脈瘺吻合口及吻合口兩側(cè)動(dòng)靜脈備吻合；切除游離病變靜脈，修剪近心端正常靜脈后備行J型直橋式端端吻合。行肱動(dòng)脈-大隱靜脈-近心端頭靜脈吻合3例，橈動(dòng)脈-大隱靜脈-肘正中靜脈吻合2例，大隱靜脈間置替換病變段頭靜脈2例。吻合時(shí)注意靜脈端吻合口直徑大于動(dòng)靜脈端吻合口直徑，避免扭曲、成角，以利于血流通暢。靜脈血管充盈后松解靜脈近心端的纖維性縮窄環(huán)，以避免術(shù)后出現(xiàn)血流不暢或血栓形成。

1.3 觀測(cè)指標(biāo)術(shù)后開(kāi)放血流即可在靜脈血管段摸到明顯的動(dòng)脈性搏動(dòng)、血管震顫，可作為手術(shù)成功的判定標(biāo)準(zhǔn)。術(shù)后每周行B超檢查，以觀察血流量、內(nèi)瘺血管直徑來(lái)判斷內(nèi)瘺成熟情況，隨訪內(nèi)瘺使用時(shí)間，并觀察并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

所有患者一次性吻合成功，吻合口通暢，震顫感強(qiáng)，聽(tīng)診雜音響亮，遠(yuǎn)端靜脈充盈良好；術(shù)后均無(wú)感染、出血、吻合口血腫、血栓形成等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后內(nèi)瘺重新啟用時(shí)間為6周，血液透析過(guò)程中血流量均達(dá)到200ml/min以上，1年通暢率為100%。2例患者在術(shù)后3個(gè)月出現(xiàn)靜脈-靜脈吻合口狹窄，行PTA后恢復(fù)通暢。

3 討論

首例自體動(dòng)靜脈瘺于1966年由Brescia等[3]通過(guò)將橈動(dòng)脈和頭靜脈在皮下建立吻合而成，該術(shù)式已成為目前應(yīng)用最廣泛的吻合方式。美國(guó)腎臟病與透析病人生存質(zhì)量指導(dǎo)指南（K-DOQI）指出透析患者的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺為自體腕部橈動(dòng)脈-頭靜脈內(nèi)瘺，而后才是人造血管或者生物材料[4]。目前，我國(guó)人工血管應(yīng)用率較低，多數(shù)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺為自體內(nèi)瘺，但是自體內(nèi)瘺長(zhǎng)期使用后會(huì)出現(xiàn)一系列并發(fā)癥，如感染、血栓形成、出血水腫、動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張或假性動(dòng)脈瘤形成、瘺口狹窄及閉塞等，其中血栓形成、瘺口狹窄閉塞是導(dǎo)致動(dòng)靜脈內(nèi)瘺失功的主要原因。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺失功的原因主要可概括為以下5個(gè)方面：（1）血管條件差：高齡、高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化、反復(fù)穿刺等均可引起血管硬化或破壞，而靜脈段管徑纖細(xì)（＜2mm）可導(dǎo)致瘺口狹窄、動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張。本組有3例2型糖尿病合并高血壓患者，病變血管壁有廣泛的脂質(zhì)沉著伴硬化。（2）技術(shù)因素：吻合過(guò)程中進(jìn)針?lè)较虿徽_、動(dòng)靜脈吻合時(shí)對(duì)位不正、吻合口選擇過(guò)小等。（3）局部因素：術(shù)后包扎過(guò)緊、局部血腫壓迫、瘺口受壓等均可導(dǎo)致吻合口血栓形成；本組有1例患者因穿刺后血腫形成壓迫靜脈導(dǎo)致內(nèi)瘺失功。（4）全身因素：腫瘤患者血液高凝、血容量不足等可導(dǎo)致血栓形成，阻塞瘺口或靜脈端而引起瘺口失功。（5）其他：炎性刺激、氧化應(yīng)激增加等導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞失去原有的抗凝功能，會(huì)增加血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)；血管平滑肌細(xì)胞增殖參與瘺口的進(jìn)行性狹窄，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺失功后血流量不足，血液透析也難以進(jìn)行下去。

由于大隱靜脈走形較淺以及深靜脈交通支的存在，切除大隱靜脈后不會(huì)明顯影響下肢靜脈血回流。因此，大隱靜脈是用于自體血管移植以建立動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的合適的備選血管[5]。1980年，May等[6]報(bào)道了71例大隱靜脈-前壁環(huán)形轉(zhuǎn)位手術(shù)后患者的隨訪結(jié)果，1年的二期通暢率為77%，2年為66%，通路感染發(fā)生率為4%。Bhandari等[7]報(bào)道了29例大隱靜脈轉(zhuǎn)位手術(shù)患者的1年的二期通暢率為89%，無(wú)感染病例。由于大隱靜脈取材方便，且不存在生物相容性問(wèn)題，尤其是對(duì)多次手術(shù)導(dǎo)致前臂靜脈血管資源耗盡、動(dòng)脈血管及高位靜脈功能尚存的患者，大隱靜脈移植重建內(nèi)瘺無(wú)疑是較好的選擇。本組患者的手術(shù)吻合方式均采取J型直橋式吻合，大隱靜脈直徑均大于標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)瘺的頭靜脈直徑（0.3cm），以保證后續(xù)透析過(guò)程中的血流量；在吻合過(guò)程中注意保護(hù)大隱靜脈，避免扭曲、成角。術(shù)后均一次性吻合成功，無(wú)水腫、出血、感染、血栓形成等并發(fā)癥發(fā)生，1年通暢率為100%。長(zhǎng)期隨訪過(guò)程中，2例患者術(shù)后3個(gè)月出現(xiàn)靜脈-靜脈吻合口狹窄，行PTA后回復(fù)通暢。K-DOQI指出標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)瘺的成熟時(shí)間為4～8周，由于J型直橋式吻合存在2個(gè)瘺口，故筆者適當(dāng)延長(zhǎng)了瘺口的成熟時(shí)間，所有患者均在6周后首次穿刺。

綜上所述，自體大隱靜脈移植術(shù)成功率高，術(shù)后并發(fā)癥少，使用時(shí)間較為滿意，在自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺失功患者中的應(yīng)用前景良好。當(dāng)透析患者存在以下情況可考慮自體大隱靜脈移植術(shù)：（1）前臂自身血管條件差、靜脈纖細(xì)、動(dòng)脈硬化閉塞；（2）多次直接行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)失敗，上肢靜脈血管無(wú)法再利用；（3）內(nèi)瘺嚴(yán)重感染、內(nèi)瘺動(dòng)脈瘤形成、瘺口血栓形成或內(nèi)瘺節(jié)段性狹窄；（4）血管解剖異常；（5）直接動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成功建立后血流量不能滿足正常需求。

[1]Gilpin V,Nichols W K．Vascular access for hemodialysis:thrills and thrombosis[J]．Journal of Vascular Nursing Official Publication of the Society for Peripheral Vascular Nursing,2010,28(2): 78-83．

[2]Anand S,Kurella T M,Chertow G M．The elderly patients on hemodialysis[J]．The Italian journal of urology and nephrology, 2010,62(1):87-101．

[3]Brescia M J,Cimino J E,Appel K,et al．Chronic Hemodialysis Using Venipuncture and a Surgically Created Arteriovenous Fistula-NEJM[J]．Journal of the American Society of Nephrology Jasn,1999,10(1):193-199．

[4]Foundation N K．KDOQI Clinical Practice Guidelines For Vascular Access 2006[J]．American Journal of Kidney Disease,2006,37 (Suppl 1):137．

[5]Oto T．Endoscopic saphenous vein harvesting for hemodialysis vascular access creation in the forearm:A new approach for arteriovenous bridge graft[J]．Journal of Vascular Access,2003,4 (3):98-101．

[6]May J,Harris J,Fletcher J．Long-term results of saphenous vein graft arteriovenous fistulas[J]．American Journal of Surgery,1980, 140(3):387-390．

[7]Bhandari S,Wilkinson A,Sellars L．Saphenous vein forearm grafts and gortex thigh grafts as alternative forms of vascular access[J]．Clinical Nephrology,1995,44(5):325-328．

2016-09-25）

（本文編輯：陳丹）

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