劉大為

重癥超聲：醫(yī)學(xué)理念與技術(shù)結(jié)合的新樂章

劉大為

隨著醫(yī)學(xué)理論的進步和超聲技術(shù)的發(fā)展，重癥超聲（critical ultrasonography）正在重癥醫(yī)學(xué)臨床實踐中起著不可或缺的作用。重癥超聲之所以越來越重要，一方面是由于其自身技術(shù)的發(fā)展，使超聲可以涉及機體更廣的范圍和深度，獲得更精準的數(shù)據(jù)，更重要的是有了重癥醫(yī)學(xué)理論的基礎(chǔ)，使超聲技術(shù)的臨床應(yīng)用不僅從機體結(jié)構(gòu)走向功能，而且從診斷走向監(jiān)測和治療。將超聲技術(shù)與血流動力學(xué)其他指標聯(lián)合應(yīng)用，不但使對病情的理解和掌握進入一個新領(lǐng)域，而且對重癥治療能更加準確和有效。重癥超聲是在重癥醫(yī)學(xué)理論指導(dǎo)下運用超聲技術(shù)，針對重癥患者，問題導(dǎo)向的、多目標整合的動態(tài)評估過程，是確定重癥治療，尤其是血流動力學(xué)治療方向及指導(dǎo)精細調(diào)整的重要手段[1]。

重癥醫(yī)學(xué)（critical care medicine）是研究任何損傷或疾病導(dǎo)致機體向死亡發(fā)展過程的特點和規(guī)律，針對特點和規(guī)律對重癥患者進行治療的學(xué)科。重癥患者是一組病情變化快，累及器官多，治療頭緒繁雜且有強烈時間要求的患者。重癥超聲具有問題導(dǎo)向，實時動態(tài)，既可重復(fù)檢查也可連續(xù)監(jiān)測，并可整合不同系統(tǒng)或器官功能的相關(guān)信息進行綜合判斷等多方面的特點。重癥醫(yī)學(xué)賦予了超聲技術(shù)臨床應(yīng)用新的內(nèi)涵與生命[2]。

1 問題導(dǎo)向，迅速接近病情本質(zhì)

發(fā)現(xiàn)重癥的發(fā)生及了解病情變化往往始于臨床表現(xiàn)。這些表現(xiàn)可以是癥狀或體征，亦或是指標數(shù)據(jù)。如暈厥、肢體濕冷可以是多種疾病的表現(xiàn)，如果伴有血壓下降常被診斷為休克；但僅據(jù)此進行治療有著巨大的盲目性，因為今天的休克治療已遠遠不能止步于血壓的升高，即使采用升高血壓的措施也必須面對休克的病因[3]。而在重癥患者，貌似明顯的病因也可能對治療的方向產(chǎn)生誤導(dǎo)：失血患者的休克可以不是低血容量性休克，心臟疾病患者的休克可以不是由于心輸出量不足，感染患者的休克可以不是分布性休克，肺栓塞的低血壓或許不是梗阻性休克。

在對休克機制和重癥醫(yī)學(xué)相關(guān)理論掌握的基礎(chǔ)上，醫(yī)生首先根據(jù)已有的臨床資料決定超聲檢查的起始部位。下腔靜脈內(nèi)徑和變異度提示容量反應(yīng)性的存在與否，強烈指出液體復(fù)蘇的必要性；右心室的大小和運動方式在很大程度上提示肺栓塞患者的休克是否由于血管通路的梗阻；左心室不同節(jié)段的運動改變可以提示正性肌力藥物會導(dǎo)致休克的惡化；肺部B線的密集或許提示休克伴有的呼吸衰竭源于肺外因素。這些提示具有明顯的客觀性，而且有助于在關(guān)鍵的治療方向上的重要抉擇[4]?？梢?，此時的超聲已不僅只是一種檢查技術(shù)，而是鑒別診斷的迅速完成，是重癥醫(yī)學(xué)治療理念的個體化實施。

不僅僅是休克，幾乎所有重癥均具有這樣或更嚴重的復(fù)雜性，而治療的準確性是時間，更是生命。

2 實時實地，及時同步病情變化

重癥的特殊性還表現(xiàn)在病情的隨時變化。重癥超聲的床旁操作及可持續(xù)性的特點與重癥治療的要求有著明顯的一致性。超聲設(shè)備甚至可以像聽診器一樣隨身攜帶，緊急情況時迅速取得關(guān)鍵信息。病程初期，通常捕獲到的信息非常有限，而這時又是重癥治療的決斷性及時間性發(fā)揮作用的關(guān)鍵階段。在重癥發(fā)生發(fā)展規(guī)律的思路上獲得的每一個證據(jù)均可能對臨床判斷和治療決策產(chǎn)生重要影響。超聲對心臟功能的整體判斷有助于確定心臟在休克中所占有的地位；胸腔及肺部超聲可迅速縮小急性呼吸窘迫綜合征鑒別診斷的范圍；腎臟血流或灌注狀態(tài)的判斷強烈提示休克復(fù)蘇的器官目標；容量反應(yīng)性的判斷有助于選擇是需要快速輸液還是立刻脫水治療。

重癥的病情變化，通常會用“突然”來形容。但病情變化一定會有一個發(fā)展過程，只是這個過程在很大程度上具有“隱匿”的特點。解決這種“隱匿”，是提高重癥治療水平的關(guān)鍵所在。形成這種隱匿的原因是因為無法及時獲取足夠的臨床信息。實際上，重要臨床信息的獲得取決于理論水平和技術(shù)手段兩方面。首先應(yīng)該有識別重要信息的能力，其次是具備獲取信息的手段。重癥超聲有助于及時發(fā)現(xiàn)臨床潛在問題、暴露病情發(fā)展隱匿過程的能力，恰恰體現(xiàn)了在重癥醫(yī)學(xué)框架內(nèi)的超聲技術(shù)的優(yōu)勢所在。

重癥病情變化的特點還表現(xiàn)在受到干預(yù)性治療的影響。重癥治療帶有明確的干預(yù)性，生命體征應(yīng)該迅速得到改善，器官功能的變化應(yīng)該隨治療程度的發(fā)展而變化。這種病情變化實際上是對治療的反應(yīng)，是在治療過程中希望看到的，是重癥治療中不可缺少的信息。在決定實施一項干預(yù)方法的同時，應(yīng)該明確預(yù)期結(jié)果的程度和時間。在干預(yù)性治療的過程中，或至少在預(yù)期的時間點上對病情的重新評估，是評估治療效果的必要方法。在重癥治療中，這個環(huán)節(jié)是將病情導(dǎo)向的治療選擇，轉(zhuǎn)換到治療導(dǎo)向的病情發(fā)展的基礎(chǔ)。重癥超聲的可重復(fù)性、數(shù)據(jù)的可比性等特點，在此方面有著極大的優(yōu)勢[5]。

3 多器官系統(tǒng)，整合復(fù)雜病情

重癥往往是多個器官或系統(tǒng)功能同時或先后發(fā)生改變，或互為因果，或共同進退。這其中的相互關(guān)聯(lián)影響著重癥治療的實施與結(jié)果。這時的臨床表現(xiàn)通常是多頭緒、多方位的，極易導(dǎo)致臨床判斷和治療的困惑。時常，某個系統(tǒng)的臨床表現(xiàn)可以是另一個系統(tǒng)或器官的疾病所致。抓住關(guān)鍵問題，通過一般判斷建立初步監(jiān)測與治療假設(shè)，再通過進一步的證據(jù)去證實或否定這個假設(shè)，進而迅速落實治療，或是改變治療決策。此時超聲技術(shù)在證據(jù)導(dǎo)向方面，有著非常重要的作用。急性呼吸衰竭，可以通過發(fā)現(xiàn)肺水腫與否的證據(jù)接近病因，繼而轉(zhuǎn)向心臟，發(fā)現(xiàn)休克與容量復(fù)蘇間的依賴性及其相關(guān)程度。從而使在肺水腫的情況下的快速補液進入定量化的管理模式。

目前，超聲技術(shù)已經(jīng)可以涉及心臟、血管、肺臟、腎臟、神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、肌肉組織、軀體腔隙等幾乎全身各個部位，從而為重癥超聲整合多系統(tǒng)數(shù)據(jù)提供了必要的可行性。根據(jù)重癥醫(yī)學(xué)對多器官功能障礙監(jiān)測與治療的思路，應(yīng)用超聲技術(shù)對病情進行階梯性判斷，對治療進行定量管理，是重癥超聲對重癥醫(yī)學(xué)理念的重要體現(xiàn)。

4 逐級多項目標，治療導(dǎo)向病情發(fā)展

重癥超聲對治療的管理作用是其重要的特點之一。重癥治療通常需要多項治療共同完成。這些治療以不同的強度，按照一定的先后順序系列完成，從而形成治療流程。治療流程的形成是建立在對重癥的理解及病情對治療反應(yīng)的基礎(chǔ)上，是決定治療由病情引導(dǎo)的被動實施，還是通過治療方法主動導(dǎo)向病情發(fā)展的關(guān)鍵。

正確的治療流程的形成與實施，不僅需要對重癥治療一般規(guī)律和共同特點的理解和掌握，更需要在此基礎(chǔ)上針對具體病情確定多級的系列治療目標，以保證治療流程的正確實施，并在實施過程中進行必要的調(diào)整。重癥超聲的問題導(dǎo)向、可以實時實地操作的特點，并可以整合多個器官或系統(tǒng)的數(shù)據(jù)，對病情的本質(zhì)提供歸納性信息的特點，使其在重癥治療中占有重要地位。目前為了便于理解和應(yīng)用，已經(jīng)有一些針對某個具體病因?qū)е轮匕Y的超聲管理流程用于臨床治療，如針對心肺復(fù)蘇時的目標導(dǎo)向超聲生命支持評估（FAST）流程、針對呼吸困難病因篩查的床旁肺部超聲檢查（BLUE）流程、針對創(chuàng)傷腹腔出血的創(chuàng)傷目標導(dǎo)向超聲評估（FAST）流程等[6]。

不難看出，重癥超聲已從一個新的角度展現(xiàn)了重癥醫(yī)學(xué)的基本內(nèi)涵，并且以超聲技術(shù)自身的特點融入了對重癥的診斷、監(jiān)測與治療。之所以說“融入”，是因為重癥超聲的臨床應(yīng)用與發(fā)展離不開重癥醫(yī)學(xué)的理念，更離不開與其他監(jiān)測治療方法的融會貫通。就像是一個龐大的交響樂團又添置了新的樂器，當(dāng)音樂家掌握了這些樂器之后，不僅演奏出了新的聲部，也使整個樂團開始了自己的新篇章。

[1]王小亭,劉大為,于凱江,等．中國重癥超聲專家共識[J]．中華內(nèi)科雜志, 2016,55(11):900-912．

[2]劉大為,王小亭,張宏民,等．重癥血流動力學(xué)治療——北京共識[J]．中華內(nèi)科雜志,2015,54(3):248-271．DOI:10．3760/cma．j．issn．0578-1426．2015．03．021．

[3]Vincent J L,De Backer D．Circulatory shock[J]．N Engl J Med, 2013,369(18):1726-1734．DOI:10．1056/NEJMra1208943．

[4]Labovitz A J,Noble V E,Bierig M,et al．Focused cardiac ultrasound in the emergent setting:a consensus statement of the American Society of Echocardiography and American College of Emergency Physicians[J]．J Am Soc Echocardiogr,2010,23(12): 1225-1230．DOI:10．1016/j．echo．2010．10．005．

[5]Kanji H D,Mc Callum J,Sirounis D,et al．Limited echocardiography-guided therapy in subacute shock is associated with change in management and improved outcomes[J]．J Crit Care, 2014,29(5):700-705．DOI:10．1016/j．jcrc．2014．04．008．

[6]Lichtenstein D A．BLUE-protocol and FALLS-protocol:two applications of lung ultrasound in the critically ill[J]．Chest,2015,147 (6):1659-1670．DOI:10．1378/chest．14-1313．

（本文轉(zhuǎn)載自《中華內(nèi)科雜志》2016年第55卷第11期）

100730中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院、北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院；北京協(xié)和醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科

劉大為，E-mail：dwliu98@yahoo.com