張 特，趙國慶,李 凱

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 麻醉科，吉林 長春130033)

右美托咪啶在清醒鎮(zhèn)靜中應(yīng)用

張 特，趙國慶,李 凱*

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 麻醉科，吉林 長春130033)

右美托咪啶(Dexmedetomidine，DEX)是高選擇性的α2-腎上腺素能受體激動劑，對α2受體的選擇性較α1受體高1620倍,具有鎮(zhèn)靜、抗焦慮、催眠、鎮(zhèn)痛和解交感神經(jīng)作用。1999年美國藥品與食品管理局(FDA)批準(zhǔn)右美托咪啶可應(yīng)用于重癥監(jiān)護(hù)病房的鎮(zhèn)靜，2009年該藥在我國上市，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于術(shù)前鎮(zhèn)靜、全麻誘導(dǎo)及術(shù)中維持，以及ICU機(jī)械通氣患者的鎮(zhèn)靜[1]。清醒鎮(zhèn)靜要求對意識水平的淺抑制，保留患者維持呼吸道通暢和對軀體刺激及語言指令做出反應(yīng)的能力。右美托咪啶憑借良好的血流動力學(xué)穩(wěn)定性和較少的呼吸抑制特點逐步在清醒鎮(zhèn)靜中普及，現(xiàn)對右美托咪啶在清醒鎮(zhèn)靜中的應(yīng)用作一綜述。

1 藥理學(xué)特點、作用機(jī)制和副作用

1.1藥理學(xué)特點DEX分布迅速，絕大部分在肝臟代謝，經(jīng)尿和糞便排出。其分布半衰期為6 min，消除半衰期為2-3 h，清除率為10-30 ml· kg-1· min-1。其藥代動力學(xué)為非線性的，麻醉中若長時間維持輸注，會明顯影響術(shù)后蘇醒[2]。

1.2作用機(jī)制DEX的鎮(zhèn)靜、催眠和抗焦慮作用通過作用于藍(lán)斑核的α2受體起作用。減少藍(lán)斑核投射到腹外側(cè)視前核活動，因而使結(jié)節(jié)乳頭核的GABA能神經(jīng)遞質(zhì)和促生長激素神經(jīng)肽釋放增加，使皮層和皮層下投射區(qū)組胺的釋放減少，能引發(fā)并維持自然非動眼睡眠[3]。DEX鎮(zhèn)靜深度可用雙頻腦電圖(BIS)進(jìn)行檢測[4]。α2受體拮抗劑(阿替美唑)可拮抗其催眠作用。DEX通過作用于藍(lán)斑核、脊髓以及外周的器官α2受體產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用[5]。

1.3副作用靜脈注射負(fù)荷劑量的DEX后出現(xiàn)一過性血壓升高，輸注速度越快，血壓升高越明顯(可能與DEX作用于外周α受體有關(guān))故臨床建議10 min左右輸注。DEX常見的不良反應(yīng)有低血壓，心動過緩和口干，通常可自行緩解，嚴(yán)重者可通過補(bǔ)液，靜脈注射阿托品或麻黃素糾正。

2 右美托咪啶在清醒鎮(zhèn)靜中的應(yīng)用

2.1手術(shù)室中的應(yīng)用

困難插管常需在充分的鎮(zhèn)靜、抗焦慮、遺忘，保留自主呼吸和各種保護(hù)性反射的條件下實施。Ting Xu等在頸椎外傷或嚴(yán)重的頸椎病患者實施手術(shù)前給予DEX(負(fù)荷量1 μg ·kg-1，10 min內(nèi)給藥，0.7 μg · kg-1· h-1維持)，借助可視喉鏡或者光棒插管時患者得到良好鎮(zhèn)靜深度，患者配合良好，操作中無不良記憶且對呼吸抑制較小，插管成功率較高[6]。Samaresh Das等在對一名29歲男性進(jìn)行顱骨切開腦皮質(zhì)腦腫瘤切除的手術(shù)中，為術(shù)中實時監(jiān)測患者是否出現(xiàn)運動功能障礙，用DEX(負(fù)荷量1 μg ·kg-1，10 min內(nèi)給藥，0.5 μg · kg-1· h-1維持)復(fù)合丙泊酚(50 μg · kg-1· m-1)和芬太尼(0.01 μg·kg-1· m-1)對患者進(jìn)行了清醒鎮(zhèn)靜，維持患者的RSS評分在2-3分。結(jié)果患者不僅得到了良好鎮(zhèn)靜效果，也可以隨時喚醒進(jìn)行神經(jīng)心理測試。術(shù)中患者神經(jīng)損傷減少，術(shù)后恢復(fù)時間縮短[7]。同樣，為了避免術(shù)中的神經(jīng)損傷，要求患者隨時進(jìn)行運動功能測試，Ke Peng,MS等對60名接受要腰間盤手術(shù)的患者隨機(jī)分成兩組進(jìn)行的清醒鎮(zhèn)靜，比較右美托咪啶(負(fù)荷量0.5 μg·kg-1，10 min內(nèi)給藥，0.5 μg · kg-1· h-1維持)復(fù)合芬太尼(1 μg ·kg-1)與咪達(dá)唑侖(負(fù)荷量0.05 μg ·kg-1，0.05 μg · kg-1· h-1維持)復(fù)合芬太尼(1 μg ·kg-1)哪個更適合于腰間盤手術(shù)的清醒鎮(zhèn)靜。術(shù)中若出現(xiàn)疼痛，均給予芬太尼(0.5-mg，kg-1)進(jìn)行追加。結(jié)果兩組術(shù)中的危險事件發(fā)生率和術(shù)者滿意率無差別。右美托咪啶組在呼吸抑制和芬太尼的追加量都優(yōu)于咪達(dá)唑侖組，實驗認(rèn)為右美托咪啶復(fù)合芬太尼更適合于該手術(shù)[8]。在頸叢神經(jīng)阻滯復(fù)合清醒鎮(zhèn)靜的頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)中， Jonggeun Lee等給予患者DEX(起始量1 mcg · kg-1· h-1， 0.4-0.6 mcg · kg-1· h-1維持)，減少了術(shù)中焦慮，維持了血流動力學(xué)穩(wěn)定，避免了多種術(shù)中和術(shù)后不良事件的發(fā)生[9]。

2.2門診中的應(yīng)用

門診手術(shù)簡單便捷，病人隨治隨走，但對麻醉藥的安全性和高效性提出更高要求。A.APAN等在BIS(BIS值gt;85)引導(dǎo)下門診白內(nèi)障手術(shù)患者進(jìn)行了清醒鎮(zhèn)靜。比較右美托咪啶(0.25 μg · kg-1· h-1)和咪達(dá)唑侖(25 μg · kg-1· h-1)組的麻醉效果，結(jié)果右美托咪啶組在麻醉后30-35 min和術(shù)后5-15 min時心率減慢明顯，但是其鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于咪達(dá)唑侖組。右美托咪啶組需要額外鎮(zhèn)靜藥的人數(shù)少于咪達(dá)唑侖組[10]。Shetty SK等在門診拔出第3顆磨牙的手術(shù)中給予DEX(1.5 μg ·kg-1)霧化吸入，患者得到了良好的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛[11]。Pushkar Mahendra Desai等應(yīng)用咪達(dá)唑侖(0.05 mg/kg)和DEX(負(fù)荷量0.5μg ·kg-1，10 min內(nèi)給藥，0.5-0.7 μg · kg-1· h-1維持)對43名食道超聲引導(dǎo)下經(jīng)導(dǎo)管行房間隔缺損封堵的患者進(jìn)行麻醉，并維持患者RSS評分在2-3分，鎮(zhèn)靜效果欠佳者給予丙泊酚彌補(bǔ)，結(jié)果封堵成功率為93.02%，蘇醒時間平均為6.7 min。其中17名患者需要30.8±10.49 mg的丙泊酚進(jìn)行鎮(zhèn)靜彌補(bǔ)，4名患者發(fā)生了術(shù)中心房纖顫，經(jīng)鈣離子拮抗劑或直流電復(fù)律恢復(fù)竇率[12]。在對老年人行腸鏡檢查的實驗中，國內(nèi)外均對右美托咪啶與咪達(dá)唑侖進(jìn)行的清醒鎮(zhèn)靜進(jìn)行了比較。Kamer Dere等認(rèn)為右美托咪啶組(負(fù)荷量1.0 μg ·kg-1，10 min內(nèi)給藥，0.5 μg · kg-1· h-1維持)較咪達(dá)唑侖組(0.05 μg ·kg-1)比較術(shù)中心率較低，血氧飽和度較高，RSS鎮(zhèn)靜評分較高，但是滿意度較低[13]。張果等得出相同的結(jié)果的同時，發(fā)現(xiàn)右美托咪定(負(fù)荷量0.5-0.8 μg ·kg-1，0.2 μg · kg-1· h-1維持)組對檢查過程有記憶的比例更高，有較少數(shù)患者因為操作困難刺激強(qiáng)烈需要追加少量丙泊酚才能完成入鏡[14]。右美托咪啶復(fù)合芬太尼清醒鎮(zhèn)靜用于經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影檢查和老年人的內(nèi)鏡下食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)的臨床觀察中，均可發(fā)現(xiàn)右美托嘧啶，能滿足檢查所需鎮(zhèn)靜要求，并可獲得患者較好的合作，但引起心率減慢時需及采取干預(yù)措施[15]。

2.3輔助檢查中的應(yīng)用

Stuart GM等對10000名兒童進(jìn)行MRI檢查時用DEX(負(fù)荷量3 μg ·kg-1，10 min內(nèi)給藥，2 μg · kg-1· h-1維持)進(jìn)行鎮(zhèn)靜，對其安全性和有效性進(jìn)行了分析，認(rèn)為DEX可以應(yīng)用于兒童的MRI檢查[16]。為有幽閉癥的患者進(jìn)行封閉式檢查提供了新方向。

3 總結(jié)與展望

DEX作為一種新型的高選擇性α2 -R 激動劑，由于其具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮、血流動力學(xué)穩(wěn)定以及術(shù)后不良反應(yīng)少等特性，尤其是清醒鎮(zhèn)靜、易喚醒和呼吸抑制輕等優(yōu)點，正日益?zhèn)涫荜P(guān)注，但DEX 的清醒鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛的最佳劑量以及臨床使用的安全性和有效性尚有待于進(jìn)一步研究。

[1]Chrysostomou C,Schmitt CG.Dexmedetomidine:sedation,analgesia and beyond [J].Expert opinion on drug metabolism amp; toxicology,2008,4(5):619.

[2]熊言順,張正迪,蔡鐵良.右美托咪啶臨床應(yīng)用進(jìn)展[J].臨床軍醫(yī)雜志,2013,5:543.

[3]Huupponen E,Maksimow A,Lapinlampi P,et al.Electroencephalogram spindle activity during dexmedetomidine sedation and physiological sleep [J].Acta anaesthesiologica Scandinavica,2008,52(2):289.

[4]郭 榮,程 芮.腦電雙頻指數(shù)監(jiān)測在右美托咪啶鎮(zhèn)靜深度評估中的價值[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報,2012,11:56.

[5]Yatabe T,Tamura T,Yamashita K,et al.Influence of dexmedetomidine on cognitive function in volunteers[J].Journal of clinical anesthesia,2016,33:92.

[6]Xu T,Li M,Ni C,et al.Dexmedetomidine versus remifentanil for sedation during awake intubation using a Shikani optical stylet:a randomized,double-blinded,controlled trial [J].BMC Anesthesiology,2016,16(1):52.

[7]Das S,Al-mashani A,Suri N,et al.Combination of Continuous Dexmedetomidine Infusion with Titrated Ultra-Low-Dose Propofol-Fentanyl for an Awake Craniotomy[J].Sultan Qaboos University Medical Journal,2016,16(3):e347.

[8]Peng K,Liu HY,Liu SL,et al.Dexmedetomidine-fentanyl Compared With Midazolam-fentanyl for Conscious Sedation in Patients Undergoing Lumbar Disc Surgery [J].Clinical therapeutics,2016,38(1):192.

[9]Lee J,Huh U,Song S,et al.Regional Anesthesia with Dexmedetomidine Infusion:A Feasible Method for the Awake Test during Carotid Endarterectomy [J].Annals of Vascular Diseases,2016,9(4):295.

[10]Apan A,Doganci N,Ergan A,et al.Bispectral index-guided intraoperative sedation with dexmedetomidine and midazolam infusioM n in outpatient cataract surgery[J].Inerva Anestesiologica,2009.

[11]Shetty SK,Aggarwal G.Efficacy of Intranasal Dexmedetomidine for Conscious Sedation in Patients Undergoing Surgical Removal of Impacted Third Molar:A 11 Stuart GM,Sury MR.Dexmedetomidine sedation service for MRI in a UK paediatric teaching hospital[J].Anaesthesia，2016,71(9):1115.

[12]Pushkar Mahendra Desai,Sanjeeta R Umbarkar,Manjula S Sarkar,et al．Conscious sedation using dexmedetomidine for percutaneous transcatheter closure of atrial septal defects:A single center experience[J].Ann Card Anaesth,2016,19(3):463．

[13]Dere K,Sucullu I,Budak ET,et al.A comparison of dexmedetomidine versus midazolam for sedation,pain and hemodynamic control,during colonoscopy under conscious sedation [J].European journal of anaesthesiology,2010,27(7):648.

[14]張 果,鄭福林,歐陽文,等.小劑量右美托咪定清醒鎮(zhèn)靜在老年人結(jié)腸鏡檢中的應(yīng)用[J].中國內(nèi)鏡雜志,2013,7:685.

[15]李涵葳,李亞麗,劉喜成,等.右美托咪啶復(fù)合芬太尼清醒鎮(zhèn)靜用于經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影檢查臨床觀察[J].新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2013,9:724.

[16]Stuart GM,Sury MR.Dexmedetomidine sedation service for MRI in a UK paediatric teaching hospital[J].Anaesthesia,2016,71(9):1115.

*通訊作者

1007-4287(2017)11-2024-03

2017-02-18)