崔海珍，趙天毓，關(guān)麗英*

(1.吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 藥學(xué)部，吉林 長春130033；2.長春中醫(yī)藥大學(xué) 藥學(xué)院)

注射用核糖核酸Ⅱ致不良反應(yīng)1例

崔海珍1，趙天毓2，關(guān)麗英1*

(1.吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 藥學(xué)部，吉林 長春130033；2.長春中醫(yī)藥大學(xué) 藥學(xué)院)

1 臨床資料

患者，女性，50歲，因右乳癌術(shù)后2個半月，為行第5周期化療于2016年9月19日入院。該患因右側(cè)乳房腫物于2016年6月21日行右側(cè)乳腺癌改良根治術(shù)，石蠟病理結(jié)果回報(477529)(右乳腫物)乳腺非特殊型浸潤性癌Ⅲ級 MBNG：Ⅲ級(腫物大小30×25×20 mm)，癌組織內(nèi)散在淋巴細(xì)胞浸潤，并見部分中級別導(dǎo)管內(nèi)癌成分，脈管及神經(jīng)未見確切累及。分送“右乳癌改良根治標(biāo)本”缺損旁及其余組織內(nèi)未見癌，少許皮膚未見癌，周圍少許脂肪組織經(jīng)多人取材找到淋巴結(jié)17枚未見癌轉(zhuǎn)移。PTNM：T2N0Mx。免疫組化：ER(-) PR(-) HER-2(3+) P120(膜+) E-cad(+) EGFR(-) P53(-) Ki67(70%+) CK5/6(-)CK14(-)?，F(xiàn)患者恢復(fù)良好，為行第5周期化療入院。病程中無發(fā)熱，無精神不振，無乏力，無骨痛，飲食、睡眠良好，二便正常，體重未見明顯改變。入院查體：體溫36.3℃，脈搏74次/分，呼吸16次/分，血壓114/64 mmHg。無貧血貌，神清語明，自主體位，查體合作。全身皮膚粘膜無黃染。雙側(cè)乳房不對稱，右側(cè)乳房缺如，胸壁可見長約10 cm術(shù)后疤痕，愈合良好。胸壁未觸及異常腫物。左側(cè)乳房皮膚表面無靜脈曲張，無紅腫，無桔皮樣改變，無酒窩征。雙側(cè)乳頭無內(nèi)陷，擠壓無溢液。雙側(cè)腋下及鎖骨上下未觸及腫大淋巴結(jié)。雙肺未聞及干濕啰音。心臟各瓣膜區(qū)未聞及心臟雜音。腹軟，無壓痛、反跳痛及腹肌緊張。雙側(cè)腎區(qū)無扣擊痛。

既往病史：否認(rèn)肝炎、結(jié)核病史及密切接觸史，否認(rèn)高血壓、糖尿病病史。結(jié)合患者病史、癥狀、體征、輔助檢查，患者可明確如下臨床診斷：右側(cè)乳腺浸潤癌T2N0M0ⅡA期。應(yīng)積極給予AC-T方案化療、對癥治療。2016年9月19日早08:25開始給予注射用核糖核酸II (吉林敖東藥業(yè)集團(tuán)延吉股份有限公司，規(guī)格：100 mg，批號：B160603)200 mg，靜脈滴注，每日1次。靜脈滴注約30 min，患者出現(xiàn)呼吸困難、惡心、嘔吐，該反應(yīng)持續(xù)1小時，立即停用注射用核糖核酸II，給予地塞米松、補(bǔ)液、心電監(jiān)護(hù)對癥及支持治療，治療后癥狀緩解并未再次使用此藥物。

2 討論

注射用核糖核酸Ⅱ主要成分為核糖核酸，是一種免疫調(diào)節(jié)藥，是從健康的牛胰腺中提取分離而得，輔料為甘露醇。臨床上用于乳腺癌、肺癌、骨肉瘤、腎癌、膀胱癌、黑色素瘤及胃腸道惡性腫瘤的輔助治療，也可用于因免疫功能低下引起的其他疾病。近年來臨床研究發(fā)現(xiàn)其對乙型肝炎的輔助治療效果較好，因此應(yīng)用愈加廣泛[1]。

患者之前的4個療程及之后的3個療程化療，均未使用注射用核糖核酸Ⅱ，也未發(fā)生任何不良反應(yīng)。只在第5個療程時使用注射用核糖核酸Ⅱ，并發(fā)生了過敏性休克嚴(yán)重不良反應(yīng)。該患者在9月19日使用注射用核糖核酸Ⅱ之前一切正常，用藥后約30 min，突然發(fā)生過敏性休克，根據(jù)國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心評價標(biāo)準(zhǔn)，此不良反應(yīng)導(dǎo)致患者住院時間延長及可能產(chǎn)生其他重要醫(yī)學(xué)事件，因此本次不良反應(yīng)為嚴(yán)重不良反應(yīng)。該患者為乳腺癌術(shù)后化療，化療中及化療后未見明顯不良反應(yīng)。分析患者合并用藥情況，使用注射用核糖核酸Ⅱ之前應(yīng)用的藥品在前4個療程及后3個療程中均使用，并無任何不良反應(yīng)，基本排除合并用藥引起的嚴(yán)重不良反應(yīng)的可能。此患者為使用注射用核糖核酸Ⅱ 30 min發(fā)生的過敏性休克，從時間關(guān)聯(lián)性來判斷上述嚴(yán)重不良反應(yīng)很可能是由注射用核糖核酸Ⅱ引起。并且根據(jù)注射用核糖核酸Ⅱ的說明書，患者使用該藥的適應(yīng)癥、劑量、用法用量均符合說明書要求，不存在不合理用藥的情況。有研究表明[2]該藥發(fā)生ADR的39例病例中，除1例(2.6%)發(fā)生時間不詳，有11例(28.2%)發(fā)生在用藥60 min后，14例(35.9%)發(fā)生在16-60 min，10例(25.6%)發(fā)生在6-15min，其余3例(7.7%)發(fā)生在用藥5 min之內(nèi)?？梢娀颊甙l(fā)生不良反應(yīng)的時間符合文獻(xiàn)報道。提示臨床醫(yī)師應(yīng)該足夠重視，在輸液過程中突然出現(xiàn)的任何異常表現(xiàn)(如咳嗽、打噴嚏、胸悶、口周或手指發(fā)麻、腹痛等)均應(yīng)考慮可能是藥物過敏引起[1]，故臨床在用藥前后應(yīng)給予持續(xù)嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)。

患者應(yīng)用注射用核糖核酸Ⅱ30 min后，出現(xiàn)呼吸困難、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)癥狀。經(jīng)過停藥后給予地塞米松、補(bǔ)液、心電監(jiān)護(hù)1 h后癥狀得到緩解，故上述癥狀很可能為注射用核糖核酸Ⅱ過敏引起的嚴(yán)重藥品不良反應(yīng)，通過文獻(xiàn)檢索，此類報道較為多見。文獻(xiàn)報道[3]，50例患者使用注射用核糖核酸Ⅱ，有1例女性患者用藥第1天出現(xiàn)頭暈現(xiàn)象，有1例男性患者用藥第7天出現(xiàn)頭暈、惡心現(xiàn)象。文獻(xiàn)報道[4]，86歲女性患者使用注射用核糖核酸Ⅱ靜脈滴注5 min后，出現(xiàn)全身皮疹伴瘙癢、呼吸困難、血壓降低，可能與年老、體弱及伴有多系統(tǒng)疾病有關(guān)。

由于注射用核糖核酸Ⅱ?qū)儆谏镏苿?，具有一定的抗原性，臨床已有報道可出現(xiàn)過敏反應(yīng)，主要表現(xiàn)為頭昏、惡心、胸悶、心悸、蕁麻疹、體溫升高、血壓降低等全身反應(yīng)[5]。

該患者為50歲，有文獻(xiàn)報道[2]，核糖核酸Ⅱ所致ADR與性別無顯著關(guān)系，而多發(fā)生于中年患者。使用注射用核糖核酸Ⅱ后發(fā)生過敏反應(yīng)的病例中，年齡在40-59歲的患者多于其他年齡段，這提示中年患者過敏反應(yīng)發(fā)生的風(fēng)險可能較大。

靜脈滴注速度的合理調(diào)控，對于藥品不良反應(yīng)的發(fā)生起到至關(guān)重要的作用。ADR發(fā)生可能與滴速有關(guān)，滴速越快，ADR發(fā)生率越高[6]，故滴速切勿過快。

綜上，為減少注射用核糖核酸Ⅱ不良反應(yīng)的發(fā)生，在應(yīng)用此類藥物時，臨床醫(yī)生應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，重視患者自身機(jī)體方面因素如年齡等，對于中年患者，應(yīng)當(dāng)慎用。仔細(xì)了解患者的藥品、食品及其他過敏史等。在治療前要做好細(xì)致的化療宣教，加強(qiáng)巡視與觀察，并告知患者如有不適立即通知護(hù)士及醫(yī)生，全程的心電監(jiān)護(hù)也很重要，可以及時發(fā)現(xiàn)患者生命體征的變化，為搶救用藥爭取時間[7]。積極的救治措施也是防范和治療過敏性休克的有效方法。并且通過提高臨床安全用藥水平、嚴(yán)格藥品質(zhì)量的監(jiān)督和管理、完善藥品不良反應(yīng)監(jiān)測制度、開展藥學(xué)監(jiān)護(hù)實踐等措施預(yù)防并減少藥源性疾病，真正做到用藥安全、高效[8]。

[1]胡 松.注射用核糖核酸Ⅱ致過敏性休克文獻(xiàn)回顧分析[J].醫(yī)藥導(dǎo)報，2016，35 (9)：1016.

[2]郭曉寧，葛鵬程，謝 華，等.39例注射用核糖核酸Ⅱ不良反應(yīng)的Pareto最優(yōu)分析[J].中國臨床藥理學(xué)雜志，2015，31(10)：888.

[3]王長琴，趙冬梅.老年患者使用核糖核酸Ⅱ的療效觀察[J].實用藥物與臨床， 2013，16(3)：260.

[4]王芳芳，李紅娜，薛鴻林.核糖核酸Ⅱ致過敏性休克1例[J].人民軍醫(yī)，2016，59(12)：1302.

[5]蔡小軍，宋惠珠.注射用核糖核酸Ⅱ致過敏性休克1例[J].實用醫(yī)學(xué)雜志，2013，29(20)：184.

[6]馬艷麗.靜脈輸液速度與藥物不良反應(yīng)的關(guān)系[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2011， 5(17)：119．

[7]劉 婕，蘭玉梅.淋巴瘤患者應(yīng)用鹽酸多柔比星脂質(zhì)體的不良反應(yīng)觀察與護(hù)理[J].天津護(hù)理，2015，23(3)：218.

[8]趙天毓，朱 昆，嚴(yán)明蘭.硫酸依替米星注射液致不良反應(yīng)1例[J].中國實驗診斷學(xué)， 2017，21(4)：712.

*通訊作者

1007-4287(2017)11-2015-02

崔海珍，女，碩士，臨床藥師，研究方向：臨床藥學(xué)。

2017-03-18)