胡軼瑩 連亞軍(通訊作者) 鄭亞珂

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 鄭州 450052

·病例報(bào)告·

表現(xiàn)為短暫性腦缺血發(fā)作的冠心病1例報(bào)告

胡軼瑩 連亞軍(通訊作者) 鄭亞珂

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 鄭州 450052

短暫性腦缺血發(fā)作；餐后低血壓；冠心??；治療

短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)是一種反復(fù)發(fā)作的局部腦供血障礙導(dǎo)致的短暫神經(jīng)功能缺損(如感覺(jué)障礙、短暫性失語(yǔ)、癱瘓等)，其臨床癥狀及體征一般在24 h內(nèi)完全消失[1]，作為我國(guó)常見(jiàn)的腦血管病事件之一，根據(jù)其發(fā)病機(jī)制，一般分為3種類型：血流動(dòng)力學(xué)型、微栓塞型和梗死型，其中血流動(dòng)力學(xué)型TIA是在動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄基礎(chǔ)上血壓波動(dòng)導(dǎo)致的遠(yuǎn)端一過(guò)性供血不足引起的，往往在血壓低的時(shí)候發(fā)生TIA，血壓高的時(shí)候癥狀緩解，這種類型的TIA占很大一部分[2]。臨床治療中，可根據(jù)其發(fā)病類型選擇合適的治療方法，然而對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)型TIA，往往考慮由頭頸部血管嚴(yán)重狹窄引起的TIA，而忽視了由心血管嚴(yán)重狹窄及動(dòng)脈粥樣硬化引起血壓波動(dòng)從而引起的TIA。

1 臨床資料

患者，男性，70歲。因“發(fā)作性意識(shí)不清6 d”于2016-08-20入院。患者6 d前于床上靜坐時(shí)出現(xiàn)意識(shí)不清，呼之不應(yīng)，雙眼閉合，四肢發(fā)軟，癱倒在床，無(wú)雙眼上翻、口唇發(fā)紫、四肢抽搐、大小便失禁，持續(xù)約2 min后呼其名字可答應(yīng)，約20 min后完全恢復(fù)至正常。患者訴發(fā)作前有頭暈不適，每天發(fā)作2～3次，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，行頭MRI+MRA檢查示：(1)多發(fā)腔隙性陳舊性腦梗死；(2)顱內(nèi)血管未見(jiàn)明顯異常，診斷為“短暫性腦缺血發(fā)作”；給予阿托伐他汀鈣片、阿司匹林腸溶片及氯吡格雷治療后，未見(jiàn)療效，遂轉(zhuǎn)至我院就診，自入院以來(lái)，患者每次于早餐及午餐后10～15 min出現(xiàn)突發(fā)意識(shí)不清，呼之不應(yīng)，雙眼閉合，四肢發(fā)軟，癱倒在床，無(wú)雙眼上翻、口唇發(fā)紫、四肢抽搐、大小便失禁，持續(xù)約2 min后呼其名字可答應(yīng)，伴伸舌左偏，口角向右側(cè)偏斜，左側(cè)肢體肌力4級(jí)，右側(cè)肢體肌力5級(jí)，測(cè)血壓95～100/60～70 mm Hg(1 mmHg=0.133 kPa)，平臥約20 min后逐漸緩解至正常。平時(shí)患者血壓維持115～147/75～90 mmHg。既往病史：2010年患腦梗死，遺留言語(yǔ)不清；2013年行腎臟囊腫切除術(shù)。

體格檢查：體溫36.2 ℃，脈搏62 次/min，呼吸20 次/min，血壓138/80 mmHg，意識(shí)清楚，對(duì)答切題，言語(yǔ)稍不清，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射存在。雙肺呼吸音清，未聞及明顯干濕啰聲，心率62 次/min，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。四肢肌力5級(jí)、肌張力正常，指鼻穩(wěn)準(zhǔn)、輪替實(shí)驗(yàn)及跟膝脛試驗(yàn)穩(wěn)準(zhǔn)，Romberg征陰性，無(wú)不自主運(yùn)動(dòng)，生理反射正常，病理反射未引出。

入我院后檢查：(1)血常規(guī)、血脂、血糖示未見(jiàn)明顯異常。(2)心電圖顯示：ST-T改變，性質(zhì)待定。(3)24 h視頻腦電圖示未見(jiàn)明顯異常。(4)動(dòng)態(tài)心電圖示。基礎(chǔ)心律為竇性心律，心率動(dòng)態(tài)變化在正常范圍，全程心搏總數(shù)、平均心率及最慢心律均在正常范圍；偶發(fā)房性早搏：部分成對(duì)出現(xiàn)；持續(xù)性ST-T改變：未見(jiàn)明顯異常的動(dòng)態(tài)變化；心率變異性：低于正常范圍。(5)頭、頸聯(lián)合CTA示：雙側(cè)頸總動(dòng)脈分叉處鈣斑、軟斑形成，管腔輕度狹窄；雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸段多發(fā)鈣斑形成，管腔輕度狹窄；左側(cè)椎動(dòng)脈起始處鈣斑、軟斑形成，管腔輕度狹窄；右側(cè)椎動(dòng)脈V4段鈣斑形成，管腔輕度狹窄；基底動(dòng)脈軟斑形成，管腔輕度狹窄。(6)血栓彈力圖實(shí)驗(yàn)示：對(duì)阿司匹林及氯吡格雷無(wú)抵抗。(7)心臟發(fā)泡實(shí)驗(yàn)示：未見(jiàn)明顯異常。

診療經(jīng)過(guò)：入院后擬診為短暫性腦缺血發(fā)作，給予阿托伐他汀鈣片、阿司匹林腸溶片、氯吡格雷及改善循環(huán)、增加灌注等藥物治療后，患者仍于每日早餐及午餐后10～15 minTIA發(fā)作，且TIA發(fā)作時(shí)收縮壓較平靜未就餐時(shí)下降20 mmHg以上，修改診斷為：(1)短暫性腦缺血發(fā)作；(2)餐后低血壓；其暈厥及短暫性腦缺血發(fā)作考慮為餐后低血壓引起，因餐后低血壓是由于餐后血壓波動(dòng)引起，遂轉(zhuǎn)科至心內(nèi)科進(jìn)一步治療，轉(zhuǎn)科后行心肌灌注斷層顯像示：靜息狀態(tài)下，左室心尖區(qū)心肌灌注減低；左室整體收縮功能正常，舒張功能減低。進(jìn)一步行冠脈造影示：左前降支近端狹窄約70%，中段狹窄約90%，第一對(duì)角支開(kāi)口處狹窄約70%，中段狹窄約90%，回旋支發(fā)育粗大，遠(yuǎn)端狹窄約60%，診斷為冠心病，于左前降支及第一對(duì)角支分別置入支架2枚，術(shù)后患者早餐后血壓穩(wěn)定在120～130/70～80 mmHg，未再發(fā)生餐后血壓降低及頭暈及左側(cè)肢體力弱等癥狀。

2 討論

TIA是由于腦動(dòng)脈發(fā)生短暫性或一過(guò)性供血障礙導(dǎo)致神經(jīng)功能發(fā)生短暫性并可逆的缺失的一種腦血管病，若不及時(shí)治療可能導(dǎo)致腦梗死等嚴(yán)重后果，極大的影響患者及其家屬的生活及社會(huì)工作。餐后低血壓是指餐后2 h 內(nèi)血壓水平下降20 mmHg，或餐前收縮壓>100 mmHg、餐后收縮壓<90 mmHg，或餐后血壓下降水平超過(guò)腦血管自身調(diào)節(jié)域值而引起相應(yīng)癥狀[3]。國(guó)外文獻(xiàn)[4-5]報(bào)道，老年人餐后低血壓發(fā)生率為36%～70%，國(guó)內(nèi)報(bào)道[6]，發(fā)生率為74.7%。餐后低血壓患病率高，主要表現(xiàn)為餐后收縮壓下降，是心血管事件、腦卒中、死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[7]。目前，針對(duì)餐后低血壓的治療仍缺乏有效的治療方法，可通過(guò)改變患者飲食習(xí)慣及餐后體位緩解餐后低血壓。目前國(guó)內(nèi)報(bào)道，阿卡波糖改善餐后低血壓患者餐后血壓水平有效率達(dá)62．79%，其主要機(jī)制可能是通過(guò)減少糖類吸收速度減輕血壓下降的幅度[8]。冠心病又稱為缺血性心臟病，是冠狀動(dòng)脈性心臟病(coronary heart disease)，是臨床常見(jiàn)疾病，可造成嚴(yán)重危害，嚴(yán)重時(shí)威脅患者生命。研究顯示，冠心病患者的早期癥狀并無(wú)較高的特異性，因此臨床無(wú)較好的診斷和治療方法[9]。

短暫性腦缺血發(fā)作按照其發(fā)病機(jī)制，可分為血流動(dòng)力學(xué)型、微栓塞型和梗死型。血流動(dòng)力學(xué)型TIA是TIA的主要類型，主要在嚴(yán)重動(dòng)脈狹窄的基礎(chǔ)上由血壓波動(dòng)引起；微栓塞型是粥樣硬化斑塊破裂后栓子脫落阻塞遠(yuǎn)端血管引起的，部分患者直接發(fā)生腦梗死，部分患者在栓子阻塞遠(yuǎn)端血管后迅速崩解，臨床表現(xiàn)為TIA；梗死型TIA即臨床表現(xiàn)為TIA，但影像學(xué)上有腦梗死的表現(xiàn)[2]，本案例為血流動(dòng)力學(xué)型。餐后低血壓的主要機(jī)制：(1)內(nèi)臟血流量增加：進(jìn)食時(shí)迷走神經(jīng)興奮，通過(guò)分泌產(chǎn)生體液因子導(dǎo)致門靜脈、腸系膜血管明顯擴(kuò)張，使內(nèi)臟血流量增加，利于食物的消化吸收，從而導(dǎo)致其他部位血流量減少；(2)壓力反應(yīng)遲鈍：人體壓力波動(dòng)較大時(shí)，機(jī)體將啟動(dòng)壓力反射進(jìn)行調(diào)節(jié)，其調(diào)節(jié)涉及多個(gè)系統(tǒng)。年輕人餐后多心率加快亦增加供血，而老年人由于多種原因，反射往往遲鈍，從而導(dǎo)致餐后低血壓，不僅導(dǎo)致生活質(zhì)量降低，影響正常社會(huì)工作，還可導(dǎo)致心腦缺血癥狀[10]。

在臨床中，冠脈狹窄50%以上即可診斷冠心病，在本案例中，患者左前降支近端狹窄約70%，中段狹窄約90%，第一對(duì)角支開(kāi)口處狹窄約70%，中段狹窄約90%，可診斷冠心病，因患者存在有全身動(dòng)脈硬化的基礎(chǔ)，由于主動(dòng)脈弓及頸動(dòng)脈竇發(fā)生硬化，導(dǎo)致人體對(duì)血壓下降的敏感性降低，對(duì)餐后下降的血壓不能迅速反應(yīng)，交感神經(jīng)功能代償不全，以致發(fā)生餐后低血壓[10]。由于餐后低血壓，且有心血管嚴(yán)重狹窄基礎(chǔ)，餐后血壓波動(dòng)較大，符合TIA的血流動(dòng)力學(xué)機(jī)制，導(dǎo)致腦動(dòng)脈發(fā)生短暫性供血障礙，從而導(dǎo)致短暫性腦缺血發(fā)作。心血管支架置入后，患者動(dòng)脈狹窄基本消失，未再出現(xiàn)短暫性腦缺血發(fā)作。

本案例病初單純治療短暫性腦缺血發(fā)作，常規(guī)進(jìn)行頭、頸部CTA檢查，未見(jiàn)責(zé)任血管嚴(yán)重狹窄，給予阿托伐他汀鈣片、氯吡格雷、阿司匹林腸溶片等藥物常規(guī)治療后病情未見(jiàn)改善。觀察患者每次于早飯后短暫性腦缺血發(fā)作，考慮餐后低血壓，結(jié)合餐后低血壓的發(fā)病機(jī)制，考慮由于心血管狹窄及在此基礎(chǔ)上主動(dòng)脈弓及頸動(dòng)脈竇硬化引起的餐后低血壓，因冠心病的癥狀可無(wú)特異性，行冠脈造影明確患者有無(wú)冠心病基礎(chǔ)，因解除心血管狹窄基礎(chǔ)后，未再有短暫性腦缺血發(fā)作，可見(jiàn)其短暫性腦缺血發(fā)作是由冠心病直接引起。本案例患者于每日早餐及午餐后10～15 min發(fā)生TIA，如不及時(shí)治療極易轉(zhuǎn)變?yōu)槟X梗死[11]，臨床遇到餐后反復(fù)短暫性腦缺血發(fā)作的患者，給予降脂、改善循環(huán)、增加灌注、抗血小板聚集等對(duì)癥支持治療后，未見(jiàn)療效且行相關(guān)輔助檢查未見(jiàn)責(zé)任血管明顯狹窄的案例時(shí)，應(yīng)考慮由冠心病引起的餐后低血壓，及時(shí)治療基礎(chǔ)疾病以免耽誤病情造成嚴(yán)重結(jié)果。

[1] 吳國(guó)訪．短暫性腦缺血發(fā)作與腦梗死的相關(guān)因素分析[J]．中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2013，16(5)：49-50

[2] 王擁軍．短暫性腦缺血發(fā)作的新概念[J]．國(guó)外醫(yī)學(xué)·腦血管疾病分冊(cè)，2005，13(2)：82．

[3] Aronow WS，Ahn C．Postprandial hypotension in 499 elderly persons in a long-term health care facility[J]．J Am Geriatr Soc，1994，42(9)：930-932．

[4] Mitro P，F(xiàn)eterik K，Cvercková A，et al．Occurrence and relevance of postprandial hypotension in patients with essential hypertension[J]．Wien Klin Wochenschr，1999，111(8)：320-325．

[5] Idiaquez J，Rios L，Sandoval E．Postprandial hypotension in Alzheimer's disease[J]．Clin Auton Res，1997，7(3)：119-120

[6] 官玉紅，蹇在金，彭雯．住院老年人餐后低血壓的臨床研究[J]．實(shí)用老年醫(yī)學(xué)，2002，16(6)：295-297．

[7] Fisher AA，Davis MW，Srikusalanukul W，et al ．Postprandial hypotension predicts all-cause mortality in older，low-level care residents[J]．J Am Geriatr Soc，2005，53(8)：1 313-1 320．

[8] 周白瑜，蹇在金．阿卡波糖對(duì)老年人餐后低血壓治療效果和安全性評(píng)價(jià)[J]．中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2006，25(4)：259-262．[9] 馮少仁，鄒衛(wèi)兵，肖瓊，等．64層螺旋CT冠狀動(dòng)脈成像評(píng)價(jià)隱匿型冠心病與危險(xiǎn)因素的關(guān)系[J]．中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2014，17(29)：3 435-3 438．

[10] 蹇在金．餐后低血壓——老年人常見(jiàn)而特有的疾病[J]．臨床心血管病雜志，2007，23(9)：641-642．

[11] 王偉．中西醫(yī)結(jié)合治療短暫性腦缺血發(fā)作36例臨床研究[J]．中國(guó)民間療法，2015，23(12)：57．

(收稿2016-11-22)

R743.31

D

1673-5110(2017)06-0128-02