蔣立會(huì),叢樂(lè)樂(lè),周梅香,毛瑞濤*

(1.上海市第六人民醫(yī)院 感染科，上海市 201306，2.吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院,吉林 長(zhǎng)春130033 )

*通訊作者

兄妹4人肝豆?fàn)詈俗冃栽\治分析

蔣立會(huì)1,叢樂(lè)樂(lè)2,周梅香1,毛瑞濤2*

(1.上海市第六人民醫(yī)院 感染科，上海市 201306，2.吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院,吉林 長(zhǎng)春130033 )

1 病例資料

患者男，44歲，祖籍四川，定居浙江，在滬打工。2012年初體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)肝硬化。2015年9月反復(fù)乏力，并逐漸出現(xiàn)說(shuō)話口齒不清，曾在三級(jí)醫(yī)院神經(jīng)科就診、當(dāng)?shù)厥屑?jí)醫(yī)院就診，肝臟CI均證實(shí)為肝硬化。2016年1月11日來(lái)我科就診，結(jié)合患者近6個(gè)月逐漸出現(xiàn)吐字不清、長(zhǎng)時(shí)間坐無(wú)靠背椅身體無(wú)法支撐及肝硬化病史，考慮“肝豆?fàn)詈俗冃浴笨赡?，建議其住院明確診斷?；颊?016年1月18日至上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院住院，入院后體檢：生命體征平穩(wěn)，神志清，查體合作。全身皮膚及鞏膜中度黃染，見(jiàn)肝掌、蜘蛛痣，淺表淋巴結(jié)未及腫大。腹部平軟，肝脾肋下未及，移動(dòng)性濁

音(-)。雙上肢肌力正常，雙下肢肌力四級(jí)，NS(-)，余(-)。入院后輔助檢查：白細(xì)胞8.30×109/L,中性粒細(xì)百分比66.7%，紅細(xì)胞4.44×1012/L，血紅蛋白137 g/L,血小板計(jì)數(shù)110×109/L；肝腎功能、血糖血脂、相關(guān)腫瘤指標(biāo)均正常。肝炎病毒均陰性；自身免疫抗體陰性；血銅19.6 μmol/L，銅藍(lán)蛋白3.76↓mg/dl；血清鐵16.3 μmol/L,鐵飽和度25.4%，總鐵結(jié)合力64.2 μmol/L；甲胎蛋白9.97↑ng/mL；肝豆?fàn)詈俗冃?ATP7B基因)檢測(cè)到致病相關(guān)突變，銅離子結(jié)合區(qū)-，跨膜結(jié)構(gòu)區(qū)p_AIa874VaI雜合突變，轉(zhuǎn)導(dǎo)與磷酸化區(qū)-，ATP結(jié)合區(qū)p_Tie1148Thr雜合突變。腹部B超符合肝硬化；患者入院后予保肝、利膽退黃等治療。2016年1月21日肝穿報(bào)告意見(jiàn)：CH-G3S4(Ishak F6)結(jié)合臨床血銅明顯降低，伴神經(jīng)癥狀，符合Welson disease cirrhosis ,active.綜上所述，明確診斷為肝豆?fàn)詈俗冃?。予青霉胺?qū)銅治療，于2016年1月27日日出院?；颊呖诜嗝拱泛蠓磸?fù)出現(xiàn)皮疹及發(fā)熱，數(shù)次停藥再服，現(xiàn)患者小劑量維持治療中，一般狀態(tài)尚可，口齒不清緩解不著，逐漸出現(xiàn)行走困難肝功能反復(fù)異常。

目前對(duì)Welson disease(WD)病多采用以下標(biāo)準(zhǔn)[1]：①家族遺傳史：父母是近親婚配，同胞有WD 患者或死于原因不明的肝?。虎诰徛M(jìn)行性震顫、肌僵直、構(gòu)音障礙等錐體外系癥狀、體征或/和肝癥狀；③肉眼或裂隙燈證實(shí)有K-F角膜色素環(huán)；④血清銅藍(lán)蛋白<200 mg/L 或血清銅氧化酶<0.2 活力單位；⑤24 h 尿銅排泄量>100 μg(1.56 μmol)；⑥肝銅>250 μg/g(干重)。判斷：凡完全具備上述①-③項(xiàng)或l及4項(xiàng)者，可確診為臨床表現(xiàn)型；具備③-⑤者或③-④項(xiàng)者屬癥狀前型。僅有①-②項(xiàng)或①、③項(xiàng)者，應(yīng)懷疑WD，通過(guò)第⑥項(xiàng)確診。

患者父母均健康，非近親結(jié)婚，其兄弟姐妹4人，弟弟40歲，妹妹37歲。其兄42歲時(shí)因“肝硬化”病逝，當(dāng)時(shí)病因不詳，患者1年前發(fā)現(xiàn)肝硬化，患者明確診斷后，其弟弟妹妹在某省三級(jí)醫(yī)院檢測(cè)血清銅藍(lán)蛋白，弟弟為87.76↓mg/dl，妹妹為101.9↓mg/dl，較正常值明顯偏低，符合診斷標(biāo)準(zhǔn)中的①②④，可確診為臨床表現(xiàn)型,建議進(jìn)一步肝穿或基因檢測(cè)，因條件有限而放棄。

2 討論

肝豆?fàn)詈俗冃?hepatolenticular degeneration，HLD，)又名Wilson病(WD),是一種常染色體隱性遺傳性銅代謝障礙性疾病。在不同的種族、家族及個(gè)體臨床表現(xiàn)差異很大，其起病形式可急可緩，表現(xiàn)復(fù)雜多變，易誤診為各種不同的疾病[2]。首發(fā)癥狀在小年齡組以肝臟癥狀多見(jiàn)，與一般肝硬化無(wú)特征性差異，在大年齡組以神經(jīng)癥狀多見(jiàn)，主要表現(xiàn)為椎體外系癥狀；角膜色素環(huán)(K-F)是由于銅沉積于角膜后彈力層所致，為WD 的特異性表現(xiàn)[3]。因?yàn)楸静∠党Ｈ旧w隱性遺傳，故在本家族(尤其同胞)中有該病或上述癥狀者，應(yīng)高度懷疑本病[4]。血清銅藍(lán)蛋白(CP)正常為200-500 mg/L[5]，患者<200 mg/L，<80 mg/L是診斷WD的強(qiáng)烈證據(jù)[6]。對(duì)于臨床檢查和實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)后仍很難確診的WD 患者,通過(guò)對(duì)ATP7B 基因進(jìn)行分子遺傳學(xué)檢測(cè),明確致病的等位基因來(lái)確診非常有用[7]。西方國(guó)家WD患者以WD基因第14號(hào)外顯子His1069Glu突變最多見(jiàn)(約38%)；中國(guó)、日本等亞洲國(guó)家以8號(hào)外顯子Arg778Leu最常見(jiàn)( 約37%)[8,9]。該患者ATP7B基因檢測(cè)為跨膜結(jié)構(gòu)區(qū)p_AIa874VaI雜合突變，ATP結(jié)合區(qū)p_Tie1148Thr雜合突變，與我國(guó)最常見(jiàn)的8號(hào)外顯Arg778Leu 不同，但臨床表現(xiàn)也是肝臟損害與神經(jīng)系統(tǒng)改變?yōu)橹?。臨床有報(bào)道家族中姐弟共患WD，但兄妹4人均診斷WD尚無(wú)報(bào)道，并且4人發(fā)現(xiàn)疾病年齡均在40歲左右，是否與基因突變的類(lèi)型有關(guān)。吳志英等認(rèn)為基因突變類(lèi)型與臨床表型關(guān)系密切，突變類(lèi)型不同，患者起病年齡及受累器官亦不同[10]。臨床醫(yī)生應(yīng)加強(qiáng)WD患者血緣關(guān)系親人的篩查并告知其必要性，尤其當(dāng)有不明原因肝臟損害或神經(jīng)系統(tǒng)癥狀時(shí)，要高度懷疑WD。WD是目前少數(shù)可以治療的神經(jīng)遺傳病之一，患者如能在發(fā)病早期或癥狀前期即被確診并得到及時(shí)治療，大多預(yù)后良好，反之病情逐漸加重甚至危及生命[11]。

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