盧 佳,馬靈軍,張 琳

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 眼科，吉林 長春130033)

*通訊作者

顱內(nèi)腫瘤致后視路病變的臨床特點(diǎn)分析

盧 佳,馬靈軍,張 琳*

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 眼科，吉林 長春130033)

視路疾病的涵蓋范圍包括神經(jīng)科和眼科，而眼科癥狀如視野缺損等也是許多視路疾病的早期癥狀，更可以因眼部癥狀作為主訴而就診[1]。臨床工作中視交叉之前的疾病常常能夠做到首診于眼科就能明確診斷，而后視路疾病首診于眼科時往往很難立即明確診斷。所以對于后視路病變臨床表現(xiàn)的充分認(rèn)識，能夠避免對于視路疾病的漏診、誤診，使得首診眼科的視路病變能得到早期診斷、準(zhǔn)確分診、早期治療。

1 資料與方法

1.1 研究對象選擇

收錄2009年10月至2011年1月總計55例經(jīng)確認(rèn)顱內(nèi)腫瘤累及后視路患者。其中男性36人(占63.6%)，女性19人(占34.5%)，男性患者居多，男女患者性別構(gòu)成比例為1.89∶1。中老年人占患病人數(shù)的43.6%(40-60歲)。年齡6-75(平均年齡40.43±14.36)歲。病程2天-9年。納入標(biāo)準(zhǔn)：55例患者經(jīng)顱腦MRI及術(shù)后病理確診為顱內(nèi)腫瘤。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除視網(wǎng)膜疾病，前部視神經(jīng)病變、眼外傷，以及影響視覺通路的角膜病、虹膜炎、青光眼、各種類型白內(nèi)障、玻璃體疾病等能夠影響視力、視野的其他眼科疾病。排除腦出血、腦血栓等腦血管性疾病。排除血管性及占位性病變累及視交叉之前的視路疾病。

1.2 腦腫瘤病變部位

a.合并1個病灶：其中顱腦腫瘤單純局限于枕葉的有28例，單純局限于胼胝體區(qū)的顱腦腫瘤1例。b.合并2個病灶：腫瘤累及顳葉、枕葉7例；腫瘤累及頂葉、枕葉12例；顳葉、頂葉交界區(qū)2例。c.合并3個病灶：腫瘤累及頂葉、顳葉、枕葉2例；累及丘腦、枕葉、頂葉1例；累及胼胝體、枕葉、顳葉1例；d.合并4個病灶：同時累及枕葉、頂葉、胼胝體、丘腦1例。

1.3 方法

所有入選患者行視力、視野、裂隙燈、眼底檢查,采用humphrey視野計30-2程序，76個刺激點(diǎn)檢查程序,屈光不正者矯正后行視野檢查。頭部MRI采用美國 GE EXCITE HD1.5T 磁共振行 MRI 薄層掃描，檢查冠狀位、矢狀位 T1 加權(quán) T2 加權(quán) SE 序列及 Gd- DTPA增強(qiáng)掃描。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

統(tǒng)計學(xué)分析應(yīng)用SPSS 13．0統(tǒng)計學(xué)軟件對所有數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。率(%)表示計數(shù)數(shù)據(jù)，計量數(shù)據(jù)應(yīng)用均值(標(biāo)準(zhǔn)差)表示，率的比較采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)為P<0.05為有統(tǒng)

計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 癥狀及體征

在55例患者中以神經(jīng)系統(tǒng)癥狀聯(lián)合眼部癥狀同時出現(xiàn)的患者有48例(87.3%)，其中眼部癥狀以視物模糊居多29例(52.7% ) ，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀以頭痛居多32例(58.2%) 。發(fā)病時僅有眼部癥狀患者較少僅有7例(12.7%)。以眼部癥狀為首發(fā)患者有18例(32.7%)。

2.1.1 眼部癥狀 在所有患者中有37例(67.3%)患者主訴中存在眼部癥狀者，18例(32.7% )患者主訴中無眼部癥狀。統(tǒng)計患者所有眼科癥狀包括29例(52.7% )出現(xiàn)雙眼視物模糊、12例(21.8%)出現(xiàn)視野縮小、4例(7.2%)出現(xiàn)眼部脹痛、3例(5.4%)出現(xiàn)復(fù)視、1例(1.8%)出現(xiàn)視幻覺。

2.1.2 視力分布情況 55例患者按矯正視力分為四級：11例(20%)患者矯正視力<0.2的，8例(14.5%)患者0.2≤視力<0.5的，4例(7.3%)患者0.5≤視力<0.8的，0.8≤視力<1.0的10例(18.2%)，22例(40%)患者視力≥1.0的。

2.1.3 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 統(tǒng)計55例患者的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀包括：32例(58.2%)出現(xiàn)頭痛、11例(20%)出現(xiàn)頭暈、11例(20%)出現(xiàn)抽搐、9例(16.4%)出現(xiàn)惡心、嘔吐、10例(18.2%)出現(xiàn)肢體無力、2例(3.6%)出現(xiàn)聽力障礙、1例(1.8%)出現(xiàn)近記憶受損、1例(1.8%)出現(xiàn)幻聽。

2.1.4 視野缺損情況 統(tǒng)計55例患者病程中視野檢查情況：視野缺損情況較多見，其中43例(78.2%)患者出現(xiàn)視野缺損，正常視野患者為12例(21.8%)。視野缺損類型均為同向性偏盲，其中10.9%(6例)患者視野缺損為重疊性偏盲；23例(41.8%)患者視野缺損類型為非重疊性偏盲，6例(10.9%)患者出現(xiàn)同向上象限偏盲，3例(5.5%)患者視野缺損類型為同向下象限偏盲，有4例(7.3%)患者呈現(xiàn)單側(cè)顱內(nèi)病變對側(cè)眼新月形盲，1例(1.8%)患者表現(xiàn)為不規(guī)則視野缺損。明顯可見在后視路疾病中同向偏盲類型中以非重疊性同向性偏盲多發(fā)。

3 討論

顱內(nèi)腫瘤呈侵犯性生長，直接或間接壓迫視束、視放射或視覺中樞而使其受損；或直接壓迫了供給視覺神經(jīng)纖維的血運(yùn)系統(tǒng)，導(dǎo)致血液供應(yīng)不暢；或是繼發(fā)于顱內(nèi)占位效應(yīng)而引起的顱內(nèi)壓增高，間接的推擠視路血管，引起血管供應(yīng)區(qū)域的視神經(jīng)纖維的缺血。所以準(zhǔn)確認(rèn)癥、早期診斷，對提高患者生存率、改善預(yù)后有重要的意義。

后視路病變的主要特點(diǎn)為視野缺損均為同向性偏盲，在我們的研究中所有患者的視野缺損均為同向偏盲，與疾病特點(diǎn)相符。但我們也發(fā)現(xiàn)容易導(dǎo)致眼科醫(yī)生漏診或誤診的相關(guān)情況，部分患者有視物模糊的主訴，卻沒有相應(yīng)體征的表現(xiàn)，存在癥狀及體征不相符的情況。主要表現(xiàn)為29例(52.7%)患者有雙眼視物模糊的主訴，而僅有23例(34.5%)患者矯正視力<0.8。我們分析了后視路神經(jīng)反射路徑后考慮可能原因如下：調(diào)節(jié)反射是由于枕葉皮層參與完成的神經(jīng)反射沖動[2]，當(dāng)視網(wǎng)膜接收到刺激后形成神經(jīng)沖動傳入到枕葉皮層，再通過傳出路徑到達(dá)位于中腦動眼神經(jīng)核群中的E-W核和Perlia核，從這些核群中發(fā)出的神經(jīng)纖維到達(dá)睫狀體，調(diào)節(jié)睫狀體的肌肉運(yùn)動從而完成調(diào)節(jié)。而顱內(nèi)占位性病變由于通過不同原因損害了調(diào)節(jié)反射路徑上的神經(jīng)纖維，所以可出現(xiàn)單純的調(diào)節(jié)障礙而無其他眼部體征伴隨。后視路疾病的特點(diǎn)之一就是調(diào)節(jié)反射障礙的單獨(dú)存在[3]。

另一種癥狀與體征不相符的情況出現(xiàn)在患者視野檢查中，12例(21.8%)的患者存在視野縮小的主訴，而有43例(78.2%)的患者在檢查過程中發(fā)現(xiàn)了視野缺損。說明視野缺損的發(fā)生率遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于患者自覺癥狀。我們分析有兩種原因會導(dǎo)致此種情況的發(fā)生：a.由于占位性病變的特點(diǎn)為腫物緩慢逐漸的生長，且由于黃斑區(qū)神經(jīng)纖維在視路中的走行大部分處于中央被保護(hù)區(qū)域，所以外圍視神經(jīng)纖維素的損害導(dǎo)致的視野改變要早于視力下降的出現(xiàn)，所以患者早期由于中心視力無明顯下降，而不能夠察覺周邊視野的缺損。而當(dāng)視野缺損范圍≥1/4象限時，或者同時存在黃斑區(qū)視野收到波及時才會出現(xiàn)視力下降，所以顱內(nèi)腫瘤患者可存在無主訴的視野缺損。b.可能存在偏盲否認(rèn)癥：偏盲否認(rèn)癥被分為6級由Critchley[4]提出。目前將前3級歸為有臨床意義的偏盲否認(rèn)癥。Koehler等[5]通過觀察偏盲患者與患者頭部CT結(jié)果，發(fā)現(xiàn)病灶位于頂葉，或者位于初級視覺皮層到達(dá)頂葉的通路上的患者多存在偏盲否認(rèn)癥。

顱內(nèi)許多結(jié)構(gòu)緊鄰后視路，所以顱內(nèi)腫瘤的特點(diǎn)是當(dāng)視野缺損發(fā)生時也常常合并出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。在本組病例研究中，患者多以眼部及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀同時出現(xiàn)為其主訴，單獨(dú)存在眼部單一癥狀的為少數(shù)僅有7例患者。以眼部癥狀首診的患者比例也較少，在55例患者中有18例，其中以視物模糊為主要體征。頭痛是最常見的伴隨眼部癥狀的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。在部分患者中存在主訴與癥狀不符合的情況，如調(diào)節(jié)障礙可不伴隨視力損害出現(xiàn)。而眼部癥狀與頭痛伴隨出現(xiàn)也常在顱內(nèi)疾病中被描述[6]。且這種伴隨癥狀常常在青光眼[7]及球后視神經(jīng)炎[8]疾病中出現(xiàn)，極易導(dǎo)致誤診。而國外學(xué)者[9]也報道過頭痛是后視路病變種最常出現(xiàn)的癥狀。所以提示眼科醫(yī)生對于有眼部癥狀且合并頭痛的患者要充分重視主訴，且要完善視野檢查。而對于某些患者出現(xiàn)無法用常規(guī)眼科檢查所能解釋的眼部主訴要充分考慮神經(jīng)系統(tǒng)疾病的可能性，完善相關(guān)檢查及相關(guān)科室會診，從而做到早期診斷預(yù)防疾病進(jìn)展。

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1007-4287(2017)08-1325-02

盧佳,女,主治醫(yī)師,碩士,研究方向:神經(jīng)眼科 、眼底病。

2016-06-22)