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腦卒中后抑郁中醫(yī)辨證分型概述

劉泰，林泯儒

腦卒中后抑郁(PSD)是腦卒中的重要并發(fā)癥之一，常由于腦卒中病人運(yùn)動(dòng)障礙而導(dǎo)致抑郁發(fā)生，其病因及疾病機(jī)制較為復(fù)雜，常虛實(shí)夾雜，其中醫(yī)辨證分型復(fù)雜，目前無(wú)統(tǒng)一分型標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致中醫(yī)中藥治療PSD缺失治療依據(jù)。查閱中國(guó)知網(wǎng)相關(guān)文獻(xiàn)后歸納為3個(gè)方面：一是從五臟六腑失調(diào)辯證；二是按病理產(chǎn)物辯證；三是按臟腑失調(diào)與病理產(chǎn)物交織致病分型；通過(guò)辯證分型，使臨床工作者臨證時(shí)易分清主次，針對(duì)主要矛盾進(jìn)行治療，同時(shí)為腦卒中后抑郁癥的中醫(yī)治療提供理論依據(jù)和治療思路。

腦卒中；抑郁；辨證分型；綜述

腦卒中后抑郁(post-stroke depression，PSD)是腦卒中后常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，是一種以情緒低落、自罪自責(zé)、睡眠紊亂等為主要表現(xiàn)的精神障礙性疾病。屬于中醫(yī)學(xué)“中風(fēng)”“郁證”之合病[1]。祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為PSD病機(jī)既有郁證之情志不舒、氣機(jī)不暢特點(diǎn)，又有中風(fēng)之肝脾腎虧虛、氣滯血瘀特點(diǎn)。卒中之血瘀日久可致氣行不暢、肝氣郁結(jié)進(jìn)而郁證產(chǎn)生，即因瘀致郁；且血瘀與氣滯互為因果，加重病情，形成惡性循環(huán)，使卒中難愈。故卒中后抑郁癥的病機(jī)較復(fù)雜[2]，其臨床辨證分型較復(fù)雜，各中醫(yī)學(xué)家及中醫(yī)研究機(jī)構(gòu)多結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，針對(duì)不同病因病機(jī)，采用其相應(yīng)的辨證分型。由于辨證論治是中醫(yī)診治特色之一，其正確的辨證影響PSD病人預(yù)后，故筆者將近年來(lái)PSD的中醫(yī)辨證論治研究概況綜述如下。

1 五臟辯證分型

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明腦卒中病人年齡越大其患PSD幾率越大，腦卒中后抑郁每見(jiàn)腎氣虧虛表現(xiàn)，進(jìn)而病久氣損及陽(yáng)，臨床上常有腎氣虧虛、腎陽(yáng)不足表現(xiàn)，腎中陽(yáng)氣虧虛，心陽(yáng)亦受損不足，心神無(wú)力振奮則精神萎靡不振，情緒抑郁。駱磊等[3]認(rèn)為腎虛精虧證是卒中后抑郁的證型，強(qiáng)調(diào)腎在本病病機(jī)演變中占有非常重要的地位和作用。腎藏精，精生位，腦為位海，因此腎精虧虛不能奉養(yǎng)于腦，致腦髓空虛，髓海失養(yǎng)，腦的元神之府功能失調(diào)，神明不用，五臟神志活動(dòng)無(wú)所主，從而影響精神、意志、情感等活動(dòng)，發(fā)為郁證，出現(xiàn)情緒低落，郁悶煩躁，悲觀失望，意志減退，神思恍惚，反應(yīng)遲鈍，行為遲滯等腦神功能低下之癥狀。因此，腎精虧損是腦卒中后抑郁的病理基礎(chǔ)。

也有學(xué)者從肝臟辨證論治，程凱等[4]認(rèn)為肝主疏泄，是一身氣機(jī)的樞紐?！蹲C治匯補(bǔ)·郁證》曰：“郁證雖多皆因氣不周流”，肝郁不僅是本病的始動(dòng)因素，同時(shí)也貫穿疾病始終；卒中后肝郁卒中病人多由于肢體、言語(yǔ)功能障礙，加之經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重等諸多因素，使病人肝失疏泄、氣機(jī)不暢而發(fā)展卒中后抑郁，因此臨床工作者需重視從肝郁辨證論治，并結(jié)合心理輔導(dǎo)使PSD病人更好更快康復(fù)。毛黎雅[5]認(rèn)為肝郁是本病的致病之本，臨床上從肝論治，收效良好，認(rèn)為肝氣的疏泄作用，調(diào)暢全身氣機(jī)，使臟腑經(jīng)絡(luò)之氣的運(yùn)行通暢無(wú)阻。肝氣疏泄功能不及，常因抑郁傷肝，肝氣不舒，疏泄失職，氣機(jī)不得暢達(dá)，稱(chēng)為肝氣郁結(jié)，臨床表現(xiàn)多見(jiàn)悶悶不樂(lè)，悲憂(yōu)欲哭，胸肋、兩乳或少腹等部位脹痛不舒等，因此其認(rèn)為PSD多為肝氣郁結(jié)型。

唐永祥等[6]認(rèn)為腦卒中后抑郁屬于因病而郁，其病機(jī)除肝氣郁結(jié)外，更與心神虛損關(guān)系密切，其表明PSD心血不足證多見(jiàn)。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，人的精神活動(dòng)與思維意識(shí)屬心所主，即心有藏神功能。臨床醫(yī)者采用補(bǔ)氣養(yǎng)心、開(kāi)竅寧神方藥，如甘麥大棗湯、溫膽湯、天王補(bǔ)心丸等治療卒中后郁證，均取得較好療效。

許翊坂[7]從五臟之間關(guān)系分析PSD發(fā)生病因病機(jī)多系氣機(jī)逆亂、心腦之府受攏肝氣郁結(jié)、心氣虛、心血虛、腦失所養(yǎng)所致。病位在心腦，涉及肝脾腎等臟腑。臨床分型可分為心血不足、心脾兩虛、肝郁脾虛、肝腎虧虛證，因此，治療上應(yīng)以疏肝理氣、扶脾臟、滋補(bǔ)肝腎、養(yǎng)心安神為主要方法。

鄭麗[8]認(rèn)為中風(fēng)后抑郁多為心脾兩虛型及肝腎陰虛型，其臨床表現(xiàn)分別為：多思善愁，心神不寧，心悸膽怯，頭暈神疲，失眠健忘，面色不華，納差，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)弱。治療以健脾養(yǎng)心，補(bǔ)益氣血為主。方用歸脾湯加減。肝腎陰虛型臨床表現(xiàn)：情緒不寧，心悸健忘，頭暈耳鳴，腰酸，失眠多夢(mèng)，五心煩熱，盜汗，口咽干燥，舌紅少津，脈細(xì)數(shù)或沉細(xì)。治療以滋養(yǎng)肝腎為主。方以黃連阿膠湯加減。

孫志高等[9]認(rèn)為本病初期多由情志抑郁，肝郁氣滯引起，初期可從肝氣郁結(jié)證論治，日久則“母病及子”，累及心肝導(dǎo)致心肝失調(diào)。王偉[10]認(rèn)為因病而郁和因郁而病?；橐蚬?，因此在中風(fēng)后即產(chǎn)生郁證的病人應(yīng)化痰祛瘀通絡(luò)兼疏肝理氣。病程日久則肝病及心，心神失養(yǎng)，則出現(xiàn)精神恍惚，多疑，喜怒無(wú)常，失眠健忘的臨床癥狀；肝郁及脾，則頭暈倦怠，神疲乏力，面色不華等脾虛癥狀。鄭教授將中風(fēng)后抑郁癥總結(jié)為痰瘀阻絡(luò)、肝郁氣滯型和心神失養(yǎng)、脾失健運(yùn)型，指出在積極治療中風(fēng)病的基礎(chǔ)上，兼以疏肝理氣，補(bǔ)益氣血。

趙繼云等[11]將PSD分為以下證型論治：①肝氣郁結(jié)型，治宜疏肝理氣解郁，方用柴胡疏肝散加減；②氣郁化火型，多見(jiàn)于腦梗死合并原發(fā)性高血壓病人，治宜舒肝健脾，清肝涼血化瘀，方用丹梔逍遙散合左金丸加減治療；③憂(yōu)郁傷神型，治宜舒肝健脾，宜氣養(yǎng)血安神，方用甘麥大棗湯加味治療；④心陰不足型，乃由大病之后，憂(yōu)思過(guò)度，心神不和所致，治宜滋陰養(yǎng)心，清熱安神，方用百合地黃湯加減；⑤脾腎陽(yáng)虛型，多見(jiàn)于大面積腦梗死，乃由脾腎陽(yáng)虛或病后陽(yáng)氣未復(fù)，運(yùn)化無(wú)力而致，治宜溫補(bǔ)脾腎，方用四逆加人參湯加減；⑥瘀血內(nèi)阻型，多見(jiàn)于腦出血病人，離經(jīng)之血未化，血不歸經(jīng)，氣血逆亂，心神失和所致，治宜活血化瘀，方用大黃蟄蟲(chóng)丸加減。

2 從病理產(chǎn)物辨證分型

有研究認(rèn)為痰瘀是中風(fēng)的重要致病因素，痰瘀同時(shí)又是中風(fēng)病臟腑功能失調(diào)、氣血津液代謝失常的病理產(chǎn)物[12]。中風(fēng)病人多年邁體弱，臟腑功能下降，氣血陰津不足，即“陰氣衰半”。氣虛無(wú)力推動(dòng)津血運(yùn)行，則津聚成痰，血滯成瘀；陰虛則脈失濡潤(rùn)，血泣不行，陽(yáng)亢化火，灼津成痰。痰瘀既是腎虛的病理產(chǎn)物，同時(shí)痰瘀作為新的致病因素，反之加重臟腑功能失調(diào)和氣血津液運(yùn)行障礙，導(dǎo)致痰瘀互生，瘀可致痰，痰也可致瘀，痰瘀同源，痰瘀交阻，從而氣機(jī)郁滯，成為PSD發(fā)生的關(guān)鍵，其認(rèn)為PSD多為痰瘀阻絡(luò)型。

袁磊等[13]認(rèn)為瘀血停留腦部不去，新血不生，氣機(jī)不暢，六腑清陽(yáng)之氣和五臟精華之血不能上充于腦而致神明失用發(fā)為本病。痰濁上逆蒙蔽清竅，而致神明不用，為本病。可見(jiàn)瘀血、痰濁貫穿于卒中后抑郁始末，故臨床上注意從痰瘀論治。劉麗[14]亦認(rèn)為中風(fēng)后抑郁證則先有瘀血閉阻、腦竅不通，而后出現(xiàn)抑郁表現(xiàn)，其緊緊抓住瘀血內(nèi)阻證論治，經(jīng)過(guò)其研究表明活血通竅解郁法治療中風(fēng)后抑郁癥明顯優(yōu)于單純疏肝解郁法，值得臨床推廣應(yīng)用。趙劍鋒等[15]認(rèn)為痰濁阻滯氣機(jī)，蒙蔽清竅，神志疾病多由此生，PSD可從痰蒙心神辨證論治。韓寧[16]認(rèn)為PSD與痰濁、瘀血等病理產(chǎn)物在體內(nèi)瘀滯，一遇情志刺激，氣機(jī)逆亂，上擾清竅，神明被擾，則出現(xiàn)抑郁癥狀，故認(rèn)為本病病位在腦，其將PSD分為肝郁氣滯、血脈瘀阻證論治。

3 從病理產(chǎn)物與臟腑之間關(guān)系分型

肖剛軍[17]中醫(yī)辨證治療PSD將其分為肝郁氣結(jié)、痰郁阻竅、陰血虧損、脾腎兩虛癥，認(rèn)為中醫(yī)辨證治療腦梗死后抑郁癥主要根據(jù)病人證候采取相應(yīng)治療措施。李繼安等[18]認(rèn)為中風(fēng)后抑郁癥既有中風(fēng)的基礎(chǔ)病理變化，又有郁證的病理特點(diǎn)，且兩者相互影響。臨床上常將該證分為3型，以肝腎虛為基礎(chǔ)的中風(fēng)后郁證治以地黃飲子合用逍遙散化裁，地黃飲子補(bǔ)肝腎之虛以療中風(fēng)，逍遙散健脾疏肝解郁；以氣虛血瘀為基礎(chǔ)的中風(fēng)后郁證以補(bǔ)陽(yáng)還五湯合柴胡疏肝散化裁，補(bǔ)陽(yáng)還五湯益氣活血以治中風(fēng)，柴胡疏肝散理氣解郁；痰瘀互結(jié)型治以溫膽湯合血府逐瘀湯化裁，兩方配合化痰瘀而疏氣機(jī)。上述既重視臟腑虧虛、痰瘀阻滯治療又重視理氣解郁藥物的應(yīng)用。臨床收到良好的效果。

齊敬東[19]將PSD分為氣郁化火、痰熱內(nèi)蘊(yùn)、陰血虧虛、心脾兩虛4證，分別選用救肝開(kāi)郁湯、黃連溫膽湯、定心丹加減、歸脾湯加減。焦轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)等[20]認(rèn)為從臟腑、病理產(chǎn)物辨證分析歸納為3個(gè)方面：肝腎陰虛、氣血虧虛、風(fēng)火痰瘀阻滯腦絡(luò)致腦髓失養(yǎng)，元神失主，臨床辨證應(yīng)多從以上著手。羅輝等[21]認(rèn)為抑郁癥其發(fā)病原因是情志內(nèi)傷、肝氣郁結(jié)，發(fā)病和轉(zhuǎn)變規(guī)律是初病在氣，久病及血，累及五臟。臨證時(shí)將本病分為氣機(jī)郁滯、氣滯血癖、心肝血虛和痰氣郁結(jié)4型。

王康平等[22]認(rèn)為，PSD既有中風(fēng)之瘀血阻滯脈絡(luò)，又有肝氣郁結(jié)，情志不暢，且氣滯與血瘀互為因果，加重病情，使中風(fēng)病雪上加霜，惡性循環(huán)，其從氣滯血瘀證入手論治。邸杰[23]按中醫(yī)辨證分為七型，分為肝郁氣滯、肝郁痰結(jié)、氣滯血瘀、心肝滯熱、心脾兩虛、肝腎陰虛、腎陽(yáng)虧虛。肝郁氣滯證，治以疏肝解郁，方藥選柴胡疏肝散加減；肝郁痰結(jié)證，治以疏肝豁痰，方藥選溫膽湯加減；氣滯血瘀證，治以理氣化瘀，方藥選血府逐瘀湯加減；心肝滯熱證，治以清心平肝，方藥選黃連解毒湯加味；心脾兩虛證，治以補(bǔ)益心脾，方藥選四君子湯加減；肝腎陰虛證，治以滋補(bǔ)肝腎，方藥選六味地黃丸合一貫煎加味；腎陽(yáng)虧虛證，治以補(bǔ)腎壯陽(yáng)，方藥選右歸丸加減。

4 小 結(jié)

通過(guò)對(duì)近年來(lái)中醫(yī)藥治療卒中后抑郁癥概況分析發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)辨證分型治療PSD具有特色，且具有不良反應(yīng)小、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)，顯示良好的應(yīng)用前景。但目前關(guān)于辨證論治PSD方面缺乏統(tǒng)一的嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)，在診斷和療效標(biāo)準(zhǔn)、證型規(guī)范等方面尚存在問(wèn)題：大多數(shù)研究多停留于一般的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)或診療觀察階段，在具體辨證分型尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)臨床上可見(jiàn)證型錯(cuò)綜復(fù)雜，同證異名情況較多；存在癥狀、脈象不相符，辨證分型不準(zhǔn)確不利于臨床醫(yī)師辨證用藥的規(guī)范化，且干擾今后藥理試驗(yàn)的科學(xué)化研究；辨證分型和療效評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)的差異，以致影響其結(jié)論的可信性和中醫(yī)藥辨證治療本病總體水平的評(píng)估，因此需要盡快規(guī)范PSD辨證分型，療效評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一化。

臨床研究應(yīng)選擇足夠大的樣本，避免回顧性研究，對(duì)于病因病機(jī)的闡述和分型客觀分析、避免經(jīng)驗(yàn)化傾向，準(zhǔn)確把握疾病發(fā)展過(guò)程中證候的演變規(guī)律。探討卒中后抑郁癥的臨床辨證分型規(guī)律，對(duì)其臨床用藥研究、治療的規(guī)范化、提高本病的臨床療效具有重要意義。

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(本文編輯薛妮)

廣西中醫(yī)藥科技專(zhuān)項(xiàng)資助(No.GZGG13-03)

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信息：劉泰，林泯儒.腦卒中后抑郁中醫(yī)辨證分型概述[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2017，15(17)：2214-2216.

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：Adoi：10.3969/j.issn.1672-1349.2017.17.042

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2016-11-12)