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中醫(yī)分期治療心力衰竭的研究進(jìn)展

夏健寧1，彭哲2

心血管領(lǐng)域中，心力衰竭是一項(xiàng)重要且嚴(yán)重的全球公共健康問題。近年來，大量動物實(shí)驗(yàn)及臨床研究結(jié)果表明，西醫(yī)治療基礎(chǔ)上運(yùn)用中醫(yī)輔助治療較單純西醫(yī)治療可明顯改善心功能和病人預(yù)后。本文從三個中醫(yī)分期，初期、中期、終末期闡述中醫(yī)對治療心力衰竭的研究進(jìn)展，為中醫(yī)藥防治心力衰竭提供臨床依據(jù)。

心力衰竭；中醫(yī)；分期；研究進(jìn)展

心力衰竭是臨床常見的危重癥，以動脈系統(tǒng)灌注不足、肺循環(huán)和(或)體循環(huán)靜脈瘀血的各種癥狀與體征為臨床表現(xiàn)的綜合征，是由不同病因的心血管病(如冠心病、高血壓及心臟瓣膜病、心肌病等)發(fā)展到心臟功能受損，在血液回流正常情況下，心肌舒張功能障礙及收縮力下降，引起全身組織代謝的需求相對或絕對大于心排血量，從而導(dǎo)致神經(jīng)-體液調(diào)節(jié)及血流動力學(xué)障礙。

1 心力衰竭概況

中醫(yī)古籍中無“心衰”病名的記載，宋代《圣濟(jì)總錄·心臟門》中敘述，“心衰則健忘，不足則胸腹脅下與腰背引痛，驚悸，恍惚，少顏色，舌本強(qiáng)”，《醫(yī)參》中也有“心主脈，爪甲不華，則心衰矣”的說法，這是字面上與“心衰”最接近的兩篇論著。心力衰竭相關(guān)病名的描述最早出現(xiàn)于《內(nèi)經(jīng)》，“心脹者，煩心短氣，臥不安”、“心痹者，脈不通，煩則心下鼓，上氣而喘”，在此后中醫(yī)典籍中未發(fā)現(xiàn)其他與心力衰竭相關(guān)性較強(qiáng)的病名。

關(guān)于心力衰竭相關(guān)證候的論述主要見于《內(nèi)經(jīng)》、《金匱要略》、《諸病源候論》等。張仲景《金匱要略》記載：“心水者，其人身重而少氣，不得臥，煩而躁，其人陰腫”，提出“心水”這一病名，他所描述的證候不僅接近于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的充血性心力衰竭，這一病名所提示的病機(jī)與心力衰竭的“心-腎機(jī)制”學(xué)說相似[1]。古代中醫(yī)無相當(dāng)于心力衰竭的病證，但從心力衰竭的臨床表現(xiàn)而言，如中醫(yī)所說的“喘證”“心悸”“水腫”等[1]。王勁紅[2]總結(jié)張國倫教授臨證經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為心力衰竭的病機(jī)以陽氣虛衰為本，水阻血瘀為標(biāo)。

心力衰竭早期以氣虛為主，晚期以心陽虛衰為主，隨著病情進(jìn)展可出現(xiàn)寒凝血瘀、痰瘀痹阻、水氣凌心射肺等標(biāo)實(shí)之證[3]。心力衰竭一般可分為氣虛、血瘀、陽虛三個階段。心力衰竭的中醫(yī)證型臨床各家不同，鄭筱萸《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[4]分為七種分型：心肺氣虛、氣陰兩虛、氣虛血瘀、痰飲阻肺、心腎陽虛、陽虛水泛、陰竭陽脫。參照《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》及《慢性心力衰竭中醫(yī)診療專家共識》，文章指出慢性心力衰竭中醫(yī)證型可概括為氣虛血瘀、氣陰兩虛血瘀、陽氣虧虛血瘀三種基本證型，均可見痰飲證[5]。鄒旭等[6]對慢性心力衰竭中醫(yī)證候分布規(guī)律的臨床流行病學(xué)研究調(diào)查，結(jié)果顯示以氣虛、血瘀為最多，證型以氣虛痰瘀多見，其次為氣陰兩虛、心陽不振、陽虛水泛等。心力衰竭程度除與本虛有關(guān)，亦與標(biāo)實(shí)呈正相關(guān)關(guān)系。在初期，氣陰兩虛、痰濁水飲瘀血始成；隨病情進(jìn)展至中期，陽氣虛衰、痰濁水飲瘀血內(nèi)聚；至疾病終末期，陽氣虛脫于外，陰寒彌散于內(nèi)，陰陽相互離絕。

2 初 期

心力衰竭初期，多以氣陰兩虛為主，痰濁水飲瘀血始成。此階段病人的心功能在Ⅰ級～Ⅱ級，水濕為患尚不明顯，常表現(xiàn)為心悸氣短、頭暈乏力，面顴黯紅或覺潮熱心煩，雙下肢不腫或無明顯水腫，舌質(zhì)淡黯、脈細(xì)澀?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》記載：“氣有余則喘咳上氣，不足則息不利少氣”。中醫(yī)認(rèn)為，氣為血之帥，氣行則血行。肺朝百脈，主治節(jié)，助心行血，只有肺氣充足，心血才可充盛，脈道才會充養(yǎng)通利，氣血方可在經(jīng)脈中流行不止，循環(huán)往復(fù)；肺氣不足，則心之氣血虧虛，心主血脈的功能就會受到阻礙，脈道受阻，氣血無法順利運(yùn)行，導(dǎo)致氣血瘀滯，血流于脈外或滯于脈中。

朱林平等[7]總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)，以益氣溫陽、滋陰法，選用生脈散治療氣陰兩虛，瘀血內(nèi)阻型病人。趙殿臣等[8]從心腎相關(guān)角度運(yùn)用經(jīng)方對慢性心力衰竭進(jìn)行辨證論治，對心腎氣陰兩虛型治以益氣養(yǎng)陰、活血通脈，采用炙甘草湯加減，如《傷寒論》所說：“傷寒脈結(jié)代，心動悸，炙甘草湯主之”，另可視兼證加用天王補(bǔ)心丹或生脈散。劉宏飛等[9]總結(jié)祝光禮經(jīng)驗(yàn)，對心之氣陰兩虛證，治以益氣養(yǎng)陰法，方用黃芪生脈散加減，偏陰虛者加太子參，偏氣虛者用生曬參，心悸不安者加用青龍齒、珍珠母、苦參、遠(yuǎn)志等；對心之氣虛血瘀證，治以益氣活血之法，采用黃芪失笑散加減。馮曉敬[10]總結(jié)徐慧教授經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為久病氣虛必定會傷及陰液，本虛又引起血瘀、水飲、痰濁等兼證，選用生脈散化裁，以益氣養(yǎng)陰法治療氣陰兩虛者?！堵孕牧λソ咧形麽t(yī)結(jié)合診療專家共識》[11]中指出對氣虛血瘀證的慢性心衰處方可選用桂枝甘草湯或保元湯加減治療；對氣陰兩虛血瘀證選用生脈散加減治療。

3 中 期

心力衰竭中期，陽氣虛衰、痰濁水飲瘀血內(nèi)聚，該階段病人心功能多在Ⅲ級以上，臨床表現(xiàn)除心悸乏力氣喘等主癥外，還表現(xiàn)為形寒肢冷，尿少肢腫，腹脹便溏，小便短少，舌淡胖或有齒印，脈沉細(xì)或遲?！夺t(yī)學(xué)入門》記載：“血隨氣行，氣行則行，氣止則止，氣溫則滑，氣寒則凝。”陽氣虧虛，無力鼓動，溫煦功能受礙，使血行滯緩，血脈瘀阻，痰濁、水飲內(nèi)聚，加重心衰。

《傷寒論》記載：“太陽病，發(fā)汗，汗出不解，其人仍發(fā)熱。心下悸，頭眩，身動，振振欲擗地，真武湯主之”、“少陰病二、三日不已，至三、四日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣，其人或咳，或小便利，或下利，或嘔者，真武湯主之”。可見真武湯的應(yīng)用價值。臨床上已有學(xué)者對真武湯的療效、藥用價值進(jìn)行研究，馮莉[12]通過對陽虛水泛型慢性心衰病人運(yùn)用加味真武湯進(jìn)行治療觀察，證實(shí)真武湯可改善心衰病人心功能，降低腦鈉肽。趙金龍等[13]對慢性充血性心力衰竭，證屬心脾腎陽虛水泛兼血瘀的病人運(yùn)用加味真武湯治療并觀察臨床療效，顯示加味真武湯可改善心功能，提高左室射血分?jǐn)?shù)。由以上可知，真武湯對于中期心力衰竭治療作用顯著。

祝光禮等[14]采用益氣溫陽法治療心力衰竭大鼠，選用杭州市中醫(yī)院院內(nèi)制劑參附強(qiáng)心合劑，論證參附強(qiáng)心合劑具有改善慢性心衰血流動力學(xué)指標(biāo)及保護(hù)心臟的作用。對氣陰兩虛、瘀血內(nèi)阻型心力衰竭，朱林平等[7]選用保元湯加減，以益氣活血、溫陽化瘀法治療。趙殿臣等[8]運(yùn)用經(jīng)方從“心-腎機(jī)制”對慢性心力衰竭進(jìn)行辨證論治，以溫陽利水為法治療心腎陽虛型心力衰竭，真武湯加減，水停較重則加苓桂術(shù)甘湯，陽氣較虛則加金匱腎氣丸；應(yīng)用回陽救逆固脫、滋補(bǔ)心腎法治療心腎陽脫型心力衰竭，方選茯苓四逆湯加減，視兼證加苓桂甘棗湯、桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯。心腎陽虛型心力衰竭，姚麗[15]運(yùn)用溫通心腎、益氣利水法治療，方為溫心湯加減。對心衰病人辨證為陽虛水泛型，葉志勇[16]應(yīng)用生脈散加用生龍骨30 g，桑白皮15 g，北五加皮6 g，桂枝6 g，生牡蠣30 g，茯苓20 g，以溫陽利水，益氣強(qiáng)心。杜文嬌等[17]通過臨床研究表明，心一方結(jié)合西醫(yī)常規(guī)治療較單純西醫(yī)常規(guī)治療能更好改善冠心病慢性心衰病人的心功能，對久病及腎，腎陽虧虛的心衰病人，治療上加用益氣溫陽藥可使尿量明顯增多，心功能改善[18]。

4 終末期

心力衰竭的終末期，陰寒彌散于內(nèi)，陽氣虛脫于外，陰陽離決。病人多表現(xiàn)為心悸、喘息不能平臥，面色青灰，尿少肢腫，四肢厥冷，大汗淋漓，甚至昏厥譫妄，舌質(zhì)暗、苔白或苔少，脈沉細(xì)欲絕。該階段，病人病情危急，治療應(yīng)益氣回陽救逆固脫。自古認(rèn)為：“腎為水火之臟”，心為君火，腎藏相火，乃陰陽之根，心主陽氣、主血脈的功能均需腎的資助。當(dāng)腎陽無以為系，病情發(fā)展最終導(dǎo)致亡陰亡陽，陰陽離決。周宜軒教授擅長運(yùn)用金匱真武湯加減，以溫腎陽，利水氣，活血脈，指出對心力衰竭危證，陰竭陽脫之際，當(dāng)急救回陽固脫以力挽狂瀾[19]。李可老中醫(yī)所創(chuàng)之破格救心湯，能在心力衰竭陰竭陽脫之際回陽救逆，益陽和陰，挽救生命，提出此方有“可挽垂絕之陽，救暴脫之陰，凡內(nèi)外婦兒各科危急重癥……心跳未停，一息尚存者，急投本方，一晝夜轉(zhuǎn)危為安”[20]的大效。該方源于《傷寒論》四逆湯、參附龍牡救逆湯及張錫純的來復(fù)湯，重用附子、干姜，加麝香而成。方中重用附子，能回陽救逆、補(bǔ)火助陽，為“回陽救逆第一品要藥”，溫通十二經(jīng)脈，并使余藥各得其所[21]。徐國峰等[22]通過收集臨床急性左心衰病例，病人心衰發(fā)作時予破格救心湯口服，并用Lee氏心衰評分及中醫(yī)證候評分進(jìn)行用藥前后比較，證實(shí)破格救心湯治療虛證急性左心衰有確切療效。

5 小 結(jié)

中醫(yī)認(rèn)為，陽氣能對水液起到溫化的作用。“腎為水臟”，腎陽在水液代謝過程中起重要作用。心腎相交、水火共濟(jì)，則心腎相溫互助，心陰與腎陰相滋相煦；若二者其中一臟功能受損，必影響到另一臟，導(dǎo)致心腎不交，由心病及腎或由腎病及心，最終導(dǎo)致心腎俱病。本文分別從心力衰竭的初期、中期、終末期分別闡述各醫(yī)家對該病的治療，初期以氣虛為主，中期以陽虛為主，終末期為重癥，各醫(yī)家根據(jù)臨床辯證分析靈活用藥。心腎陽虛病人，周凡等[23]運(yùn)用參附強(qiáng)心合劑治療，治以益氣溫陽之法。祝光禮教授所擬參附強(qiáng)心合劑，作為杭州市中醫(yī)院院內(nèi)制劑已在臨床應(yīng)用多年，能較好改善心腎陽虛型心力衰竭病人的心功能，療效明確[9]。方中，附子為“回陽救逆第一品要藥”，上助心陽，中溫脾陽，下暖腎陽，紅參補(bǔ)中益氣，二者相合為參附湯；臣藥為葶藶子，能降氣平喘利水，使水道通調(diào)，肺氣清肅；又佐以玉竹滋陰養(yǎng)心，還可牽制附子，避免其助陽太過。諸藥合參，共奏益氣溫陽利水之功，又兼顧心陰[24]。此即《素問至真要大論》中所說的“謹(jǐn)守病機(jī)，各司其屬，有者求之，無者求之，盛者責(zé)之，虛者責(zé)之，必先五臟，疏其血?dú)?，令其調(diào)達(dá)，而致和平”。

通過大量臨床試驗(yàn)和動物實(shí)驗(yàn)證明，中醫(yī)輔助治療心力衰竭效果明顯優(yōu)于單純西藥治療，運(yùn)用中醫(yī)藥治療心衰，可更好改善病人的生活質(zhì)量和臨床癥狀。中醫(yī)在治療心力衰竭取得一定進(jìn)展，但多數(shù)以中西醫(yī)結(jié)合研究進(jìn)行研究和治療，單獨(dú)運(yùn)用中醫(yī)藥治療心力衰竭研究較少。心力衰竭的臨床研究病例數(shù)量較少，證據(jù)不充足，這需要進(jìn)一步的探討心力衰竭病機(jī)，運(yùn)用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理念，在正確指導(dǎo)下開展臨床治療研究。

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(本文編輯薛妮)

1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院(杭州 310053)；2.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬廣興醫(yī)院

彭哲，E-mail：13777831065@163.com

信息：夏健寧，彭哲.中醫(yī)分期治療心力衰竭的研究進(jìn)展[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2017，15(17)：2123-2125.

R541.6 R256.2

：Adoi：10.3969/j.issn.1672-1349.2017.17.011

：1672-1349(2017)17-2123-03

2016-11-15)