王 奇，戴小華

舒肝解郁膠囊治療冠心病PCI術后焦慮抑郁癥研究進展

王 奇1，戴小華2

冠心病經皮冠狀動脈介入(PCI)術后病人常常合并焦慮抑郁狀態(tài)，而焦慮抑郁狀態(tài)會加重冠心病病情。目前主要采用冠心病二級預防藥物及抗焦慮抑郁藥物聯合治療，但病人擔心抗焦慮抑郁藥物的不良反應，往往依從性較差。舒肝解郁膠囊是由貫葉連翹和刺五加兩味藥組成的純中藥復合制劑，具有安全、副作用小的作用特點，對冠心病PCI術后合并焦慮抑郁癥病人療效顯著。

冠心病；經皮冠狀動脈介入術；焦慮抑郁癥；舒肝解郁膠囊

冠心病經皮冠狀動脈介入術(percutaneous coronary intervention，PCI)具有創(chuàng)傷小、療程短、療效顯著等優(yōu)點，臨床應用廣泛，成為冠心病病人最常見的診療措施之一。PCI術后合并焦慮抑郁癥較為常見。因此，心內科醫(yī)生應高度重視PCI術后病人焦慮抑郁狀態(tài)并積極干預。

1 冠心病PCI術后合并焦慮抑郁癥的現狀

冠心病是當前世界上致死率最高的疾病之一，焦慮抑郁癥作為冠心病的獨立危險因素，在冠心病病人中發(fā)生率較高。《中國城市非精神科病人抑郁、焦慮及抑郁合并焦慮癥狀患病率研究》表明，心血管病人伴發(fā)抑郁率為22.8%，且女性發(fā)病率高于男性。心血管醫(yī)生對抑郁癥病人診斷率為3.7%，對抑郁障礙病人治療率更低，平均為2.4%[1]。心導管介入治療效果與12個月內抑郁發(fā)作密切相關，成為重大心臟事件發(fā)生的最強預測因子，焦慮抑郁癥是冠心病總死亡率的獨立危險因素[2-3]。Gruntzing首創(chuàng)經皮冠狀動脈腔內血管成形術(PTCA)治療冠心病。自此，PCI已從最初的單純球囊擴張術發(fā)展到以支架為主的介入治療，成為治療冠心病的主要方法之一[4]，其適應證從穩(wěn)定型心絞痛擴展到急性冠脈綜合征(ACS)，從單支病變擴展到多支病變，從非血栓性病變拓展到血栓性病變。但在臨床實踐中，由PCI帶來的許多相關性因素，如圍術期并發(fā)癥、支架治療的負面影響、支架術后再狹窄、手術效果、疾病預后、支架費用以及自身敏感性格等諸多因素[1-3]，病人對置入支架后的機體產生過度關注，過度思慮導致焦慮抑郁障礙發(fā)生，對病人的生存質量、再次住院率、病情復發(fā)率等均有負面影響[4-5]。

2 冠心病PCI術后合并焦慮抑郁癥的形成機制

冠心病PCI術后病人容易產生抑郁情緒，嚴重影響本身疾病預后，而焦慮抑郁對冠心病產生影響的病理生理機制尚不十分清楚，目前大量的臨床研究發(fā)現焦慮抑郁主要通過生物學機制及行為學機制對冠心病產生影響。其可能機制主要有以下幾個方面。

2.1 生活方式的改變 焦慮抑郁癥病人，常常具有不健康的生活方式及習慣，如吸煙、酗酒、運動量少等，且病人對治療的依從性差，這些作為冠心病的易患因素均參與了冠心病的發(fā)生、發(fā)展[6]。

2.2 血小板活性增強和5-羥色胺(5-HT) 焦慮抑郁癥病人在5-HT減少或異常的情況下影響血小板系統，使血小板表面5-HT受體上調及對5-HT的反應性增強，從而使血小板易于激活。與非抑郁狀態(tài)相比，抑郁狀態(tài)下，血小板活性增強，激活的血小板糖蛋白Ⅱb /Ⅲa受體和P-選擇素明顯增加，血漿中β球蛋白及血小板因子-4水平明顯增加。這可能是焦慮抑郁病人心血管事件增加的原因之一[7]。

2.3 炎癥反應 現已證明冠狀動脈硬化是一種非特異性的炎癥反應，而焦慮抑郁癥也與炎癥反應密切相關。Wan等[8]研究證實，冠心病合并焦慮抑郁癥病人單核細胞CD40的表達及血漿白細胞介素-8(IL-8)水平明顯高于單純冠心病組，且其炎癥因子的水平與抑郁癥的嚴重程度呈明顯正相關。江莉等[9]研究發(fā)現：冠心病合并焦慮抑郁癥組血清脂聯素水平明顯減低，而炎性因子白細胞介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)、高敏C反應蛋白(hs-CRP)均顯著增高，這些炎性因子對脂聯素具有一定的抑制作用，從而增加冠心病的發(fā)病率及冠心病病人并發(fā)焦慮抑郁癥的可能。

2.4 下丘腦-垂體-腎上腺皮質系統功能亢進 心理社會應激(如抑郁、焦慮等)能夠激活HPA軸及交感神經系統，引起血管緊張素-Ⅱ及鹽皮質激素的釋放，進而激活鹽皮質激素受體，促進心臟病的發(fā)生[10]。一方面，HPA軸功能亢進可通過中樞神經調節(jié)作用改變自主神經功能，使交感神經興奮性增高，副交感神經興奮性降低，兒茶酚胺增多。高水平的兒茶酚胺會增加心肌的興奮性，引起冠狀動脈及其分支痙攣、心率加快、心率變異性(HRV)降低，壓力反射敏感性降低，導致室性心律失常，甚至室顫、室性停搏[11]。

2.5 內皮功能紊亂 內皮功能紊亂是心血管疾病病人發(fā)生心臟死亡事件的獨立危險因素。Pizzi等[12]研究發(fā)現：抑郁癥病人血管內皮功能紊亂，內皮細胞釋放的舒血管因子如一氧化氮(NO)等減少，縮血管因子增多，打破血管平衡穩(wěn)態(tài)，最終導致一系列心血管事件的發(fā)生。

2.6 遺傳易感因素 焦慮抑郁癥與冠心病存在共同的基因易損性，比如炎癥反應與氧化應激等。一項研究發(fā)現，抑郁病人ω-3脂肪酸合成途徑受損，這一代謝途徑的候選基因表達下調，使具有抗炎、保護心臟作用的脂肪酸含量下降[13]。

3 中醫(yī)對冠心病PCI術后焦慮抑郁癥的認識

中醫(yī)的文獻論著中并沒有專門的論述，但在論及“胸痹”“心悸”等心臟病的章節(jié)，均提及病人精神心理方面的異常，此為與“郁證”相交叉之處。而中醫(yī)對人的精神心理變化與軀體疾病關系的論述，更是歷史久遠，并在長期臨床實踐中形成了一整套理論體系?！鹅`樞·邪客》中記載：“心者，五臟六腑之大主，精神之所舍也”?！鹅`樞·口問》又云：“悲哀愁憂則心動，心動則五臟六腑皆搖”?！额惤洝ぜ膊☆悺分杏性疲骸扒橹局畟m五臟各有所屬，然求其所由，則無不從心而發(fā)……此所以五志唯心所使也”。以上這些經典中醫(yī)論著證明心理、情緒變化對人體生理機能存在顯著影響，疾病的發(fā)生為心神受損進而導致五臟功能紊亂所致。抑郁癥是現代精神病學所命名，中醫(yī)雖沒有抑郁癥的病名，但根據其發(fā)病、轉歸及臨床表現歸屬于中醫(yī)學“郁證”的范疇。現代中醫(yī)學的郁證，是指因情感拂郁，氣機郁結不舒，而逐漸引起五臟氣機阻滯所致的一類病證。

冠心病PCI術后合并輕度焦慮抑郁癥者往往因久病氣機失調，肝氣郁久而化火，肝、心乃母子之臟，其氣相通，肝火引動心火，而致火擾心神，病人不但出現心系疾病的癥狀，如胸悶、胸痛、心悸、氣促等，還可見心肝火旺的癥狀如頭暈頭痛、煩躁、易怒、驚恐、狂躁、失眠等; 如氣滯日久可致血瘀，瘀阻于內，則脈絡不通，心失濡養(yǎng)，而出現胸悶、胸痛等“不通則痛”的表現以及心悸等心失所養(yǎng)之證; 或久病，肝陰虧耗，而“肝腎同源”，必致腎陰不足，不能上奉于心，水不濟火，則心陽獨亢，擾動神明而致心煩、不寐等[14]。

冠心病合并焦慮抑郁癥的證候要素特點是在冠心病證候特點的基礎上肝郁與腎虛的比例明顯增加，這與冠心病焦慮抑郁癥的發(fā)病病因病機有關。肝郁是抑郁癥的主要證候要素，在冠心病的發(fā)病過程中起重要作用[15]。

4 舒肝解郁膠囊治療冠心病PCI術后焦慮抑郁癥進展

冠心病PCI術后合并輕度焦慮抑郁癥的治療總則為疏肝解郁，養(yǎng)心安神為主?！端貑枴ちo大論》云：“郁之甚者，治之奈何……木郁達之”，此乃調肝之大法，治療冠心病PCI術后合并焦慮抑郁癥病人當從疏肝解郁、調暢氣機、調理氣血入手。氣機調暢，升降出入有序，則臟腑功能協調穩(wěn)定。疏肝理氣能調暢氣機、和暢血脈、調暢情志，情志和則氣和臟安、氣血通暢。謝芳[16]應用舒肝解郁膠囊對84例冠心病合并抑郁癥病人研究發(fā)現，與對照組治療后8周比較，治療組漢密頓抑郁量表(HAMD)分值減低，差異有統計學意義(P<0.05)。邵云峰等[17]對中度抑郁癥病人予以舒肝解郁膠囊治療后，結果顯示：總有效率觀察組為100%，對照組為82.35%，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)，治療2周、4周、6周后，兩組的漢密頓抑郁量表評分均低于治療前(P<0.05)，觀察組治療2周后評分低于對照組(P<0.05)，治療 4周、6周后，兩組HAMD評分比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，觀察組不良反應發(fā)生率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.01)。舒肝解郁膠囊主要由刺五加和貫葉金絲桃組成，是一種純中藥復合制劑。具有舒肝解郁，健脾安神的功效。其中貫葉金絲桃可疏肝理氣，調暢情志之功效；刺五加可強意志，兩藥合用，共奏疏肝解郁、健脾安神之功。

舒肝解郁膠囊作用機制可能是由于抑制中樞的5-HT、多巴胺(DA)、去甲腎上腺素(NE) 等神經遞質的再攝取，使突觸間隙的單胺遞質濃度升高而發(fā)揮抗抑郁作用；也可能是由于對單胺氧化酶的抑制作用而產生抗抑郁作用[18]。其中貫葉金絲桃具有獨特的非競爭性、非選擇性地均衡抑制再攝取的特性，可增加突觸間隙神經遞質濃度。刺五加劑量依賴性可使NE及腎上腺素(NA)水平提高，抑制色氨酸羥化酶的表達及5-羥色胺的合成，降低5-羥色胺濃度達到抗疲勞功能[19-20]。

5 結 語

冠心病PCI術后合并輕度焦慮抑郁癥可顯著增加病人心血管事件發(fā)生風險，該類病人常常對疾病產生強烈負面情緒，影響其預后及生存質量，降低病人治療依從性，形成惡性循環(huán)。針對冠心病PCI術后合并焦慮抑郁癥，不僅應用冠心病二級預防藥物，更要注重抗焦慮抑郁的治療。舒肝解郁膠囊治療冠心病PCI術后合并輕度焦慮抑郁癥，相對安全、不良反應少，病人易于接受。需要加強研究，提供更多的循證證據，促進舒肝解郁膠囊更好地應用于冠心病PCI術后焦慮抑郁癥病人。

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(本文編輯郭懷印)

1.安徽中醫(yī)藥大學(合肥 230031)；2.安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院

戴小華，E-mail：xin_d3980@163.com

R541.4 R289.5

A

10.3969/j.issn.1672-1349.2017.07.015

1672-1349(2017)07-0820-03

2016-12-09)

引用信息：王奇，戴小華.舒肝解郁膠囊治療冠心病PCI術后焦慮抑郁癥研究進展[J].中西醫(yī)結合心腦血管病雜志，2017，15(7)：820-822.