王龍， 丁櫻， 高敏， 劉洋洋

臨證心得

丁櫻教授辨治小兒遺尿癥經(jīng)驗(yàn)淺析

王龍， 丁櫻， 高敏， 劉洋洋

丁櫻教授從事小兒腎臟病研究多年，治療小兒遺尿癥經(jīng)驗(yàn)豐富，臨證常謹(jǐn)守病因病機(jī)，善于辨證施治，以五子衍宗丸為基礎(chǔ)加減，重視開(kāi)竅醒神，注重綜合調(diào)護(hù)。本文闡述了其治療小兒遺尿癥經(jīng)驗(yàn)，有較大的學(xué)術(shù)及臨床指導(dǎo)意義。

遺尿； 丁櫻； 兒童

小兒遺尿，俗稱尿床，主要是指排除隱性脊柱裂等器質(zhì)性病變，3歲以上的小兒在睡眠狀態(tài)下不自主排尿，每周≥2次，持續(xù)6個(gè)月以上。西醫(yī)治療常用山莨菪堿、遺尿丁、鹽酸丙咪嗪等，但西藥副作用大，且停藥后易反復(fù)。丁櫻教授為第四批全國(guó)名中醫(yī)，享受?chē)?guó)務(wù)院政府特殊津貼兒科腎臟病專家，兼任中國(guó)民族醫(yī)藥學(xué)會(huì)兒科分會(huì)會(huì)長(zhǎng)。丁教授從事兒科臨床、教學(xué)、科研工作30余年，學(xué)識(shí)淵博，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，對(duì)小兒遺尿等腎臟病治療有較深的造詣。筆者有幸跟隨丁師學(xué)習(xí)，受益良多，現(xiàn)將其辨治小兒遺尿癥經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 謹(jǐn)守病因病機(jī)

中醫(yī)方面，結(jié)合小兒“三有余，四不足”[1]的生理特點(diǎn)，丁教授認(rèn)為小兒遺尿病位主要在腎與膀胱。腎為先天之本，主水，開(kāi)竅于二陰，司二便，先天不足，下元虛冷，不能溫煦膀胱，膀胱氣化功能失調(diào)，不能約束水道而發(fā)生遺尿，《諸病源候論》曰:“遺尿者,此由膀膚虛冷,不能約于水故也”[2]，指出下元不固、膀胱虛寒是本病的主要病機(jī)。而尿液的正常排泄又離不開(kāi)五臟的相互調(diào)攝，正如《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱”[3]。肺主行水，功能“通調(diào)水道”，為“水之上源”，參與調(diào)節(jié)全身的水液代謝，若肺氣虛則治節(jié)不行而水道制約無(wú)權(quán)，即所謂上虛不能制下，而發(fā)遺尿。脾主運(yùn)化，居中焦，為水液升降輸布的樞紐，出現(xiàn)遺尿，故《景岳全書(shū)》有云:“脾肺氣虛，不能約束水道，而病為不禁者。”心藏神，主司人體的一切生命活動(dòng)，若腎氣虛而心火旺，則見(jiàn)心腎失交，水火不濟(jì)，故夢(mèng)中尿床，或深睡不醒，小便自遺。肝主疏泄，肝之經(jīng)脈環(huán)繞陰器，肝郁則氣機(jī)不暢，疏泄失常，膀胱失約而致遺尿。基于以上認(rèn)識(shí)，丁師認(rèn)為治療應(yīng)以溫補(bǔ)固澀下元為根本，兼以補(bǔ)脾肺氣、清心火、舒肝氣以治標(biāo)。

2 辨證施治，標(biāo)本兼顧

五子衍宗丸有“古今種子第一方”之說(shuō)[4]，由菟絲子、枸杞子、五味子、覆盆子、車(chē)前子組成，全方共奏溫補(bǔ)下元，疏利腎氣，固精縮尿之功。《本草經(jīng)疏》：“互交之機(jī)，惟菟絲有焉?！倍〗淌谥赜幂私z子平補(bǔ)陰陽(yáng)、清心醒神，臨證多有奇效，方中車(chē)前子因其滑利之性，結(jié)合本病特點(diǎn)，丁教授棄之不用，四藥相配，陰陽(yáng)并補(bǔ)，補(bǔ)澀兼施。丁教授根據(jù)異病同治理論，以五子衍宗丸為基礎(chǔ)加減，治療小兒遺尿癥取得了滿意療效[5]。

丁教授善于辨證施治，若見(jiàn)小兒睡中遺尿，尿后方覺(jué)，面白少華，形寒肢冷，舌淡苔白，脈沉無(wú)力，小便清長(zhǎng)。治宜溫補(bǔ)腎陽(yáng)、固攝止遺，方用五子衍宗丸合縮泉丸加減；若癥見(jiàn)小兒睡中遺尿，夜間不易喚醒，面色淡白，精神不佳，納差，便溏，尿量多，色清，舌淡苔薄白，脈沉緩。治宜溫脾補(bǔ)腎、固澀縮尿，方用五子衍宗丸合六君子湯加減；若癥見(jiàn)小兒睡中遺尿，次頻，面色無(wú)華，倦怠乏力，少氣懶言，食欲不振，便溏，平時(shí)易出汗、感冒，舌淡苔薄白，脈緩弱。治宜補(bǔ)肺益脾，固攝膀胱，方用五子衍宗丸合補(bǔ)中益氣湯加減；若癥見(jiàn)小兒睡中遺尿，睡眠較深，難以喚醒或醒后神志不清，舌苔厚膩，脈滑。治宜滌痰開(kāi)竅、醒神止遺，藥用五子衍宗丸加石菖蒲、郁金、遠(yuǎn)志以開(kāi)竅醒神。

3 重視開(kāi)竅醒神，注重綜合治療

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為，小兒遺尿多與大腦覺(jué)醒障礙有關(guān)[6]。大部分遺尿患兒夜間睡眠過(guò)深，難以喚醒。丁教授根據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論和遺尿癥患兒不易喚醒的臨床特點(diǎn)，治療重視開(kāi)竅醒神，常加加石菖蒲、郁金開(kāi)竅醒神，寧神益智。石菖蒲憑借著醒神促覺(jué)醒的作用對(duì)整個(gè)遺尿病程起關(guān)鍵性的作用[7]。本病大多病程長(zhǎng)，或反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重影響患兒的身心健康，而較大的心理壓力反過(guò)來(lái)又加重了遺尿癥狀，使疾病更難治愈，故丁教授在以中藥治療的同時(shí)十分重視綜合調(diào)護(hù)。首先，消除遺尿?qū)π呵榫w的影響，切忌打罵、嘲諷，要多鼓勵(lì)，服藥時(shí)間要固定，一般早上9點(diǎn)、下午5點(diǎn)服藥，白天不要過(guò)度玩耍，夜間少進(jìn)流質(zhì)食物及水果等，睡前排空小便；其次，每天夜間定時(shí)在遺尿前半小時(shí)叫醒患兒，使患兒在清醒狀態(tài)下排尿，促使患兒正常排尿條件反射逐漸形成；再次，重視藥物與針灸、推拿等治療相結(jié)合，選曲骨、氣海、關(guān)元等穴[8]。

4 典型驗(yàn)案

患兒李某，男，6歲，2016年1月10日初診?；純航?年來(lái)尿床，期間間斷中西醫(yī)治療，未見(jiàn)明顯效果，患兒母親代訴：患兒遺尿，尿后不覺(jué)，夜間不易喚醒，或醒后神志不清，每周3～4次，白天勞累或睡前喝水多時(shí)加重，午睡無(wú)遺尿情況，肢涼怕冷，神疲乏力，自卑感，既往無(wú)尿頻、尿急、尿痛等泌尿道感染史，納差，便溏，小便清長(zhǎng)，舌淡苔白，脈沉無(wú)力。骶尾椎X線檢查未見(jiàn)異常，尿常規(guī)未見(jiàn)明顯異常。方選五子衍宗丸加減，處方：菟絲子15 g，枸杞子、覆盆子、金櫻子、五味子、焦三仙、益智仁各10 g，桑螵蛸、遠(yuǎn)志、郁金、甘草各6 g，石菖蒲、白術(shù)各9 g，14劑，每日1劑，水煎服，于每天早上9點(diǎn)、下午5點(diǎn)服藥，并告知家長(zhǎng)留心患兒每晚遺尿時(shí)間，于遺尿之前半小時(shí)將患兒叫醒，鍛煉患兒在清醒狀態(tài)下排尿；睡覺(jué)前少飲水，白天勿過(guò)度玩鬧。服藥2周后復(fù)診，患兒叫時(shí)較前易醒，有時(shí)主動(dòng)起床小便，遺尿次數(shù)較前明顯減少，納食較前好轉(zhuǎn)，大便正常，上方去焦三仙，石菖蒲改為6 g，14劑，遺尿癥狀緩解，隨訪至今未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

5 討論

丁教授認(rèn)為下元不固，膀胱虛寒是本病的主要病機(jī)，膀胱為津液之府，小便乃津液之余，小便的排泄與貯留，為膀胱氣化所司，同時(shí)又賴于腎陽(yáng)的溫養(yǎng)[9]，在治療上強(qiáng)調(diào)止遺重在溫補(bǔ)下元,固攝膀膚，兼以補(bǔ)脾肺氣、清心火、舒肝氣以治標(biāo)，補(bǔ)腎的同時(shí)不忘清心醒神。上例患兒以尿后不覺(jué)，夜間不易喚醒，肢涼怕冷，神疲乏力，納差，便溏，小便清長(zhǎng)為主要特點(diǎn)，辯證屬脾腎兩虛，下元虛寒，治以溫補(bǔ)脾腎，醒神止遺為主。選五子衍宗丸作為基礎(chǔ)方加減，方中菟絲子辛以溫陽(yáng)，甘以補(bǔ)虛，平補(bǔ)肝腎陰陽(yáng)，且具有收澀之性，功能補(bǔ)腎陽(yáng)，益腎精以固精止遺、清心醒神；枸杞子以填精補(bǔ)血見(jiàn)長(zhǎng)，滋補(bǔ)肝腎，以陰中求陽(yáng)；覆盆子既有補(bǔ)益之功，又有收斂之義，溫而不燥，固而不凝；五味子五味皆備，而酸味最濃，酸甘化陰，益氣生津，能補(bǔ)肝腎之陰，且具有收澀之性，補(bǔ)中寓澀；金櫻子、桑螵蛸、益智仁溫腎固澀；石菖蒲、郁金、遠(yuǎn)志開(kāi)竅醒神；白術(shù)健脾益氣，諸藥合用標(biāo)本兼治，下元得固，蒙竅得開(kāi)，遺尿自止。

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ExperienceofProf.DingYingindifferentialtreatmentofchildhoodenuresis

WANGLong,DINGYING,GAOMin,LIUYangyang.

GraduateSchoolofHenanTCMCollege,Zhengzhou450008,China

Prof. Ding Ying has been doing research in kidney diseases of children for many years and has gain a lot of experience in the treatment of childhood enuresis. She is good at difference in the treatment for the diseases according to the causes and pathogenesis. In the treatment,she pays attention to refreshing the patient and comprehensive caring based on Wuzi Yanzong pills(with modification).This paper reviewed Prof. Ding's experience in treating childhood enuresis, which was of great academic and clinical significance.

Enuresis; Ding Ying; Child

450008 鄭州，河南中醫(yī)學(xué)院2015級(jí)中醫(yī)兒科專業(yè)研究生(王龍，高敏，劉洋洋)；450000 鄭州，河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院兒科(丁櫻)

王龍(1989-)，男，河南中醫(yī)學(xué)院2015級(jí)碩士研究生在讀。研究方向：中醫(yī)藥治療腎臟病

劉洋洋，E-mail：804464264@qq.com

10.3969/j.issn.1674-3865.2017.03.027

R272.6

A

1674-3865(2017)03-0269-02

2016-10-09)

(本文編輯：吳迪)