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心衰病的中醫(yī)辨證論治

曲揚(yáng)，戎靖楓，杭宇，劉茜，周華，瞿惠燕

心衰病的中醫(yī)辨證論治有不同的分法，治療方法也不盡相同，因此如何以簡馭繁，簡單有效的進(jìn)行中醫(yī)辨證論治，并能取得好的療效從而更好地指導(dǎo)臨床是我們值得思考的問題。對于心衰病的中醫(yī)辨證論治，分別從活血化瘀治療心衰，從益氣養(yǎng)陰治療心衰，從溫陽利水治療心衰，從“雙心疾病”論治心衰展開討論，對臨床治療心衰病的常用方劑進(jìn)行總結(jié)。

心衰?。换钛?；益氣養(yǎng)陰；溫陽利水；雙心疾病

心衰病大致歸屬于中醫(yī)胸痹、心悸、水腫、喘證等范疇，心衰病的辨證有不同的分法，如可分為寒凝證、血瘀證、痰濁證、陰虛證、陽虛證。心衰病最常見的證型為氣虛證，其次為血瘀證和水停證[1]。心衰病其基本病機(jī)為本虛標(biāo)實證，本虛包括氣虛證、陰虛證、陽虛證而痰濁、瘀血、水濕證為兼證[2]。心衰病的中醫(yī)辨證論治，依據(jù)證型不同可分為不同的治療方法，但歸納起來大致如下：從活血化瘀治療心衰，從益氣養(yǎng)陰治療心衰，從溫陽利水治療心衰，從“雙心疾病”治療心衰。

1 從活血化瘀治療心衰

血瘀證貫穿心衰疾病的始終，心衰病人初期多為實證，末期多為虛實夾雜證。臨床常見胸悶胸痛，心痛徹背，背痛徹心，夜間尤甚，口唇紫紺，舌紫暗，脈弦澀，此乃瘀血阻滯心脈，心脈不通，不通則痛，王清任《醫(yī)林改錯》中的血府逐瘀湯為治療血瘀證胸痹心痛之要方，在臨床應(yīng)用中取得較好療效。該方重用活血藥物紅花、桃仁、赤芍、川芎、當(dāng)歸，配伍柴胡、枳殼寬胸理氣，桔梗、牛膝一升一降活血調(diào)氣?；钛鲋兴庫o脈制劑丹紅注射液能改善慢性心衰病人的心功能[3]。心衰末期病人，由于病程纏綿難愈，導(dǎo)致久病必瘀，瘀血日久，阻礙氣機(jī)運(yùn)行，終致氣虛，氣行則血行，氣虛則血瘀，所以心衰病人末期病證多為氣虛血瘀證。補(bǔ)陽還五湯為治療氣虛血瘀證之要方，該方也出自王清任的《醫(yī)林改錯》，最早被用于中風(fēng)之氣虛血瘀證，方中重用黃芪為主藥，黃芪補(bǔ)脾胃之氣使得氣旺血行，當(dāng)歸補(bǔ)血活血，川芎、赤芍、桃仁、紅花輔以活血化瘀，地龍活血通絡(luò)。后世醫(yī)家化裁方加味補(bǔ)陽還五湯可改善心力衰竭氣虛血瘀證的心功能[4]。動物實驗研究證明桃仁和紅花藥對配伍能夠降低血瘀模型大鼠全血黏度及纖維蛋白原的含量，改善血液流變，從而達(dá)到活血化瘀的功效[5]。

2 從益氣養(yǎng)陰治療心衰

心衰之氣陰兩虛證可見于各年齡段心衰病人，多見于心衰疾病的某個階段，臨床上常見于老年病人，這跟病人特殊體質(zhì)有關(guān)。老年心衰病人因年老體衰，生理機(jī)能退化，腎精虧虛，因精血同源，腎精不化生心血故而導(dǎo)致血虛，血虛日久則見心陰虛。心衰病人，心氣不足，無法鼓動氣血運(yùn)行，氣虛與陰虛并見故而表現(xiàn)為氣陰兩虛證，病程日久則見氣虛血瘀證，但氣陰兩虛證仍為心衰之主證。

臨床上炙甘草湯和生脈飲常用于氣陰兩虛心衰病人的治療，而且取得較好療效。炙甘草湯出自張仲景《傷寒論》，“傷寒脈結(jié)代，心動悸，炙甘草湯主之” 心氣虧虛則見心動悸，陰血失養(yǎng)則見脈結(jié)代，該方開創(chuàng)了益氣養(yǎng)陰之法，主氣虛陰虧，心脈失養(yǎng)證。方中生地滋陰養(yǎng)血為君藥，炙甘草、大棗、人參益氣復(fù)脈，麥冬、阿膠、麻子仁滋養(yǎng)心陰共為臣藥，生姜、桂枝溫通血脈為佐藥，清酒為使藥加強(qiáng)溫通血脈之功。該方在治療老年病人心衰方面取得較好的療效[6-7]。動物實驗表明炙甘草湯可以提高大鼠缺血再灌注損傷后的左心功能，以及提高血中超氧化物歧化酶活性，具有抗氧化，保護(hù)心肌的作用[8]。生脈飲主要由人參、麥冬、五味子三味中藥組成，人參益氣生津為君藥，麥冬養(yǎng)陰生津為陳藥，五味子收斂肺氣為佐藥，該方常作為益氣養(yǎng)陰的基礎(chǔ)方并在心衰治療中起著非常重要的作用，被廣泛應(yīng)用于心衰氣陰兩虛證的病人，該方具有改善心功能，減緩心室重塑功效，較單獨使用西藥療效更佳[9]。動物實驗研究表明生脈飲對離體衰竭心臟具有正性影響作用，該物質(zhì)主要與麥冬總皂苷和麥冬-30有關(guān)[10]。炙甘草湯和生脈飲兩方合用能改善慢性心衰病人的心功能，降低B型鈉尿肽(BNP)水平。文獻(xiàn)研究表明，治療心衰氣陰兩虛證多以益氣養(yǎng)陰之炙甘草湯和生脈飲為基礎(chǔ)方化裁而來[11]。

3 從溫陽利水治療心衰

心衰陽虛水泛證的病機(jī)多為心腎陽虛證，心火居于上焦，屬陽，腎水居于下焦，屬陰，心與腎在生理上為水火既濟(jì)，病理上心陽虛與腎陽虛常?；橐蚬?，最終導(dǎo)致心腎陽虛，水濕泛濫。心衰病主要與胸痹心痛密切相關(guān)?！督饏T要略》中對于胸痹心痛辨證論治分別使用了瓜蔞薤白白酒湯、瓜蔞薤白半夏湯、枳實薤白桂枝湯，三方從溫陽散寒、通陽祛痰、理氣寬胸治療胸痹，其總的病機(jī)為陽微陰弦，即上焦陽虛，下焦陰實，陰邪上乘，故見胸痛，因此心陽虛衰是胸痹主要病機(jī)，心衰病重癥病人多見陽虛水泛證?！秱摗方?jīng)方真武湯與苓桂術(shù)甘湯在心腎陽虛證心衰病中也有著廣泛應(yīng)用，研究結(jié)果表明：苓桂術(shù)甘湯可降低慢性心衰模型大鼠心肌組織腫瘤壞死因子α(TNF-α)蛋白及血清核轉(zhuǎn)錄因子-κB(NF-κB) 和白細(xì)胞介素1β(IL-1β)水平[12]。真武湯可能通過激活轉(zhuǎn)化生長因子-β(TGF-β)/JNK 信號通路改善心室重塑，從而抑制心衰的發(fā)生[13]?，F(xiàn)代中醫(yī)李可在四逆湯的衍生方參附龍牡救逆湯以及張錫純來復(fù)湯的基礎(chǔ)上重用附子、山萸肉加麝香而成破格救心湯，該方治療重癥心衰病人效果顯著，其特點是重用附子回陽救逆，山萸肉收斂固澀陰陽氣血，龍骨牡蠣固腎澀精，磁石吸納上下，麝香開竅醒神，該方共奏回陽救逆，活血化瘀，開竅醒腦之功效[14]。中成藥芪藶強(qiáng)心膠囊在治療心衰病心腎陽虛證也取得良好的療效[15]。

周華主任善于運(yùn)用益氣溫陽活血方治療慢性心力衰竭，在臨床實踐中針對心衰病心腎陽虛證不同階段創(chuàng)立了三個不同的中藥方劑：鹿角合劑、鹿紅方、鹿芪方。三方臨床上分別應(yīng)用于心衰早、中、晚期。鹿角合劑由上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院制劑室制備主要成分為鹿角、補(bǔ)骨脂、淫羊藿、山萸肉、女貞子、沉香等藥物組成，該方為治療心衰病心腎陽虛證基礎(chǔ)方，其中鹿角為君藥，起溫補(bǔ)腎陽之功效，補(bǔ)骨脂、淫羊藿為臣藥協(xié)同君藥補(bǔ)腎壯陽，山萸肉、女貞子、沉香為佐使藥，功效補(bǔ)益肝腎，納氣平喘，諸藥共奏溫補(bǔ)腎陽，納氣平喘之功效。該方對于心衰早期階段心腎陽虛伴腎不納氣之氣喘胸悶具有較好的療效，該方能改善病人的心功能，其機(jī)制可能與其降低血管緊張素Ⅱ的水平有關(guān)[16]。心衰中期階段本虛標(biāo)識證為主要矛盾，隨著心衰病的演化，瘀血逐漸成為矛盾的主要方面，心衰病病人病程較長，出現(xiàn)面色黧黑，肌膚甲錯，口唇青紫，舌暗有瘀點瘀斑等瘀血的表現(xiàn)，正所謂“久病入絡(luò)，痼病必瘀”，鹿紅方是在鹿角合劑的基礎(chǔ)上加紅花化裁而成，該方體現(xiàn)了溫陽活血的治療法則，鹿紅方臨床研究表明[17]可降低心衰病人的BNP和提高左室射血分?jǐn)?shù)。心衰病末期因病邪與正氣交結(jié)日久，導(dǎo)致正氣虧虛，此階段的主要矛盾為正虛邪戀，且矛盾的主要方面轉(zhuǎn)為正氣虧虛。鹿芪方為治療心衰病末期的主要方劑，該方主要由鹿角、黃芪、紅花、黨參、桂枝、葶藶子等藥物組成，諸藥合用共奏益氣溫陽，活血化瘀消腫的功效。在臨床上取得了較好的療效。

4 從“雙心疾病”論治心衰

心衰病人多數(shù)伴有焦慮和抑郁狀態(tài)，所謂“雙心疾病”即為病人心衰合并焦慮抑郁狀態(tài)?！端貑枴れ`蘭秘典論》“心者，君主之官也，神明出焉”心藏神，為精神之所舍，同時心主血脈，生理狀態(tài)下心氣充沛則，則心臟搏動有力，身心健康，病理狀態(tài)下，心氣不足，則心臟搏動無力，同時心神失養(yǎng)，則見心悸失眠，精神焦慮或抑郁，可見兩者之間互相影響。因此臨床上常見的心臟疾病多與“雙心疾病”有關(guān)，如胸痹、心悸等疾病?！半p心疾病”的心衰病人[18]若給予身體與心理的“雙心”治療，則能明顯改善病人的預(yù)后。對于“雙心疾病”的中醫(yī)治療思路[19]有以下兩個方面：一是從情志障礙入手，調(diào)理肝氣，二是從血脈入手，治宜益氣健脾，化痰活血通絡(luò)。周華主任在心衰病人“雙心疾病”治療模式上擅長“心腦同治”，心主神明，腦為元神之府，心腦共主神明，兩者不可分割，故“雙心疾病”與心腦密切相關(guān)。周華主任治療心衰病常配伍酸棗仁，夜交藤、珍珠母、靈磁石等具有養(yǎng)心安神，鎮(zhèn)驚安神的中藥輔助治療“雙心疾病”的心衰病人并取得了良好的療效。

5 小 結(jié)

心衰病的中醫(yī)療法總體而言從活血化瘀，益氣養(yǎng)陰與溫陽利水等方面治療，血瘀證貫穿心衰病的始終，從而產(chǎn)生了益氣活血，益氣養(yǎng)陰兼活血，溫陽利水兼活血等各種治療方法。心衰病不是一個單獨疾病，不但與心有關(guān)，而且與肺脾腎等多個臟器功能密切相關(guān)，因此在治療上應(yīng)該從多個臟腑進(jìn)行辨證施治。

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國家自然科學(xué)基金青年基金項目(No.81403363)；國家自然科學(xué)基金面上項目(No.81673753)

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院(上海 201203)

瞿惠燕，E-mail：sgyyjxb@163.com

信息：曲揚(yáng)，戎靖楓，杭宇，等.心衰病的中醫(yī)辨證論治[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2017，15(19)：2497-2498；2512.

R541.6 256.2

A

10.3969/j.issn.1672-1349.2017.19.042

1672-1349(2017)19-2497-03

2017-04-06)

(本文編輯 郭懷印)