巫嘉陵

WU Jia?ling

Department of Neurology,Tianjin Huanhu Hospital,Tianjin 300350,China(Email:wywjl2009@hotmail.com)

This study was supported by Key Support Project of General Administration of Sport of China(No.2015B098)and Key Project of Science and Technology Fund of Tianjin Health Bureau(No.2013KG122).

·專論·

腦卒中急性期康復(fù)治療

巫嘉陵

卒中；康復(fù)；綜述

WU Jia?ling

Department of Neurology,Tianjin Huanhu Hospital,Tianjin 300350,China(Email:wywjl2009@hotmail.com)

This study was supported by Key Support Project of General Administration of Sport of China(No.2015B098)and Key Project of Science and Technology Fund of Tianjin Health Bureau(No.2013KG122).

腦卒中是首要病殘原因，我國有70%～80%腦卒中患者因殘疾不能生活自理［1?2］。我國腦卒中患者病殘率較高，與未開展有效的急性期康復(fù)治療有關(guān)。盡管關(guān)于缺血性卒中和自發(fā)性腦出血急性期的時間劃分尚未達成共識，但通常認為缺血性卒中急性期指發(fā)病2周內(nèi)［1］，自發(fā)性腦出血急性期指發(fā)病4周內(nèi)［3］。腦卒中急性期的定義與《中國腦卒中康復(fù)治療指南（2011完全版）》［2］中一級康復(fù)開始時間相一致，即腦卒中發(fā)病14天內(nèi)。腦卒中急性期患者病情嚴重程度不同，常伴神經(jīng)系統(tǒng)癥狀與體征惡化，增加康復(fù)治療難度。而且，我國腦卒中急性期康復(fù)管理模式與歐美等國家存在諸多不同［4?6］，完全照搬國外模式無法獲得滿意效果。本文擬對腦卒中急性期康復(fù)治療現(xiàn)狀進行分析，旨在探索符合我國國情的康復(fù)管理模式。

一、腦卒中急性期康復(fù)治療現(xiàn)狀

1.康復(fù)開始時間缺血性卒中發(fā)病后應(yīng)立即開始康復(fù)干預(yù)［4，7］，主要包括康復(fù)護理、意識和吞咽功能管理、良肢位擺放、體位轉(zhuǎn)換、保持關(guān)節(jié)活動度和肢體被動活動等，部分病情穩(wěn)定患者可以進行床旁站立、行走訓(xùn)練等［4?10］。早期活動（early mobilization）系指臨床癥狀穩(wěn)定后24～72小時予以部分離床康復(fù)干預(yù)，并鼓勵患者逐漸增加康復(fù)訓(xùn)練的主動參與成分［5，8］。極早期活動（very early mobilization）系指腦卒中發(fā)病24小時內(nèi)即予以部分離床康復(fù)干預(yù)［9?10］。

2.腦卒中后“早期活動”概念的由來“早期活動”概念由Norving和Indredavik于20世紀80年代中期在國際腦卒中會議上率先提出［5］。此后，Indredavik等［11?12］研究顯示，與常規(guī)醫(yī)療中心相比，在卒中單元進行早期活動可以顯著降低腦卒中患者病死率和病殘率。因此，1994年美國心臟協(xié)會（AHA）腦卒中委員會制定的《急性缺血性卒中治療指南》［13］將早期活動作為卒中單元的重要組成部分，亦得到Cochrane數(shù)據(jù)中心的推薦［14］。

3.康復(fù)臨床研究（1）腦卒中急性期適度康復(fù)干預(yù)是安全的。2004年開始的極早期康復(fù)試驗Ⅱ（AVERTⅡ）是首項關(guān)于早期活動的隨機對照臨床試驗，共納入71例腦卒中患者，隨訪3個月，結(jié)果顯示，輕度［美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分≤7分］、中度（NIHSS評分8～16分）和重度（NIHSS評分>16分）腦卒中患者分別于發(fā)病后16、21和21小時開始康復(fù)干預(yù)安全、有效，可以減少住院時間和并發(fā)癥發(fā)生率［10，15］。此外，腦卒中后極早期康復(fù)或強化遙測（VERITAS）研究［9］和瑞士洛桑大學(xué)試驗［16］也證實腦卒中24小時內(nèi)開始康復(fù)干預(yù)安全、有效。國內(nèi)Liu等［17］納入243例腦出血患者，隨機分為對照組（腦卒中后7天行康復(fù)訓(xùn)練）和觀察組（腦卒中后48小時行康復(fù)訓(xùn)練），結(jié)果顯示，觀察組患者病死率低于對照組（HR=4.440，95%CI：1.240～15.870）。（2）腦卒中急性期短時間、高頻率的離床活動可以改善發(fā)病后3個月預(yù)后。2015年發(fā)表的AVERTⅢ試驗納入2104例腦卒中患者，隨機分為常規(guī)康復(fù)組［發(fā)病后22.40小時進行康復(fù)訓(xùn)練（10分鐘，3次/d），共70分鐘］和早期高強度康復(fù)組［發(fā)病后18.50小時進行康復(fù)訓(xùn)練（31分鐘，6.50次/d），共201.50分鐘］，結(jié)果顯示，與常規(guī)康復(fù)組相比，早期高強度康復(fù)組患者發(fā)病后3個月預(yù)后更差［50%（525/ 1050）對45.54%（480/1054）；OR=0.730，95%CI：0.590～0.900，P=0.004）［18］。進一步的康復(fù)強度?效應(yīng)分析顯示，康復(fù)訓(xùn)練每推遲1小時，發(fā)病后3個月預(yù)后良好可能性減少約1%；康復(fù)訓(xùn)練每增加10～ 30分鐘，發(fā)病后3個月預(yù)后良好可能性增加13%、獨立行走50米可能性增加66%、病死率下降22%、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀進展或復(fù)發(fā)減少11%［20］，表明腦卒中急性期短時間、高頻率、強度適中的離床活動可以有效改善臨床預(yù)后。

4.專家共識與臨床指南“早期活動”概念業(yè)已被臨床廣泛接受，在眾多國家的臨床指南中均有推薦。2015年，Bernhardt等［5］匯總分析30個臨床指南，其中22個指南均推薦早期活動，但僅8個指南對早期活動內(nèi)容和方法進行詳細定義，13個指南提出腦卒中患者進行早期活動的主要目的是防止并發(fā)癥而非促進神經(jīng)功能康復(fù)。2016年，中華醫(yī)學(xué)會物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)分會制定《中國腦梗死急性期康復(fù)專家共識》（以下簡稱專家共識）［6］，充分考慮缺血性卒中急性期的臨床特殊性，以此期康復(fù)治療的有效性和安全性為出發(fā)點，首次提出基于缺血性卒中病因亞型和發(fā)病機制的“個體化”康復(fù)原則以及符合我國國情的康復(fù)體系建設(shè)。專家共識在精準醫(yī)學(xué)背景下，為提高我國腦卒中急性期康復(fù)管理和早期康復(fù)水平提供了很好的切入點。

二、腦卒中急性期康復(fù)治療研究熱點

1.頭位變化與預(yù)后關(guān)系研究腦卒中早期頭位變化與腦血流量（CBF）和預(yù)后的關(guān)系尚存爭議。一項Meta分析顯示，急性缺血性卒中患者病床角度自30°變換為15°和0°，患側(cè)平均腦血流速度（aCBFV）分別增加4.60和8.30 cm/s，而健側(cè)平均腦血流速度無明顯變化［19］，提示頭部水平位可能通過側(cè)支循環(huán)或重力而增加腦血流量，從而促進缺血半暗帶區(qū)神經(jīng)細胞存活。Aries等［20］的研究顯示，大腦中動脈梗死后6～16小時，無論患者頭部處于何種位置（70°、45°、0°或?15°），均未影響腦血流量，且與神經(jīng)功能臨床結(jié)局無關(guān)聯(lián)性。腦卒中后予早期活動可以改變頭位，故頭位變化研究即顯得尤為重要。目前正在進行的大樣本隨機對照臨床試驗——腦卒中患者頭位試驗（Head PoST；www.clinicaltrials.gov，試驗編號：NCT02162017），旨在探討腦卒中24小時內(nèi)保持頭位水平或抬高30°以上對發(fā)病后3個月預(yù)后的影響。

2.康復(fù)強度與預(yù)后關(guān)系研究腦卒中急性期康復(fù)強度與預(yù)后之間的關(guān)系亦是目前研究的重點。在美國，經(jīng)正規(guī)康復(fù)評價可能完全恢復(fù)的缺血性和出血性卒中患者分別于發(fā)病后4和7天轉(zhuǎn)入專業(yè)康復(fù)機構(gòu)住院治療［4］。美國醫(yī)療保險和醫(yī)療補助服務(wù)中心要求在專業(yè)康復(fù)機構(gòu)住院治療的腦卒中患者至少接受每周5天、每天3小時或每周7天、共15小時的康復(fù)訓(xùn)練［21］。研究顯示，康復(fù)訓(xùn)練每天“3小時原則”可以有效改善腦卒中患者預(yù)后［22］。AVERTⅢ試驗首次對早期康復(fù)強度?效應(yīng)分析進行前瞻性研究，結(jié)果顯示，良好預(yù)后和安全性隨離床活動頻率的增加而增加（OR=1.130，95%CI：1.090～1.180；P=0.000），但隨每天活動時間的增加而減少（OR= 0.940，95%CI：0.910～0.970；P=0.000）［23］，表明腦卒中急性期短暫、頻繁的離床活動可以有效改善發(fā)病后3個月預(yù)后。

3.靜脈溶栓后早期康復(fù)治療既往認為，接受靜脈溶栓治療的腦卒中患者不宜過早開始康復(fù)治療。Arnold等［24］納入18例采用重組組織型纖溶酶原激活物（rt?PA）靜脈溶栓治療的缺血性卒中患者，均于溶栓后12～24小時即開始早期活動，結(jié)果顯示，13例（72.22%）未出現(xiàn)明顯不良事件，僅1例出現(xiàn)體位性低血壓、1例輕偏癱短暫性惡化，無一例發(fā)生顱內(nèi)出血或永久性神經(jīng)功能惡化。AVERTⅢ試驗共納入503例靜脈溶栓的缺血性卒中患者，其中247例予極早期、高強度離床康復(fù)訓(xùn)練，盡管兩組患者療效差異無統(tǒng)計學(xué)意義（OR=0.710，95%CI：0.460～1.090），但也未發(fā)現(xiàn)靜脈溶栓后早期康復(fù)治療影響其安全性［18］。

4.作用機制研究一項關(guān)于腦卒中動物模型的Meta分析顯示，腦卒中后進行鍛煉可以減少模型動物梗死灶體積約25.2%（95%CI：0.190～0.313），提高神經(jīng)功能評分約38.2%（95%CI：0.291～0.473）［25］，尤其是腦卒中后1～5天開始鍛煉者獲益更佳［26］。上述研究為腦卒中患者進行早期康復(fù)訓(xùn)練提供生物學(xué)基礎(chǔ)。盡管腦卒中急性期康復(fù)作用機制尚不明確，但普遍認為，腦卒中后存在一個可以促進神經(jīng)功能可塑性的關(guān)鍵期，在此期間進行康復(fù)干預(yù)可以上調(diào)梗死灶周圍軸突、樹突和突觸的基因表達，延長長時程潛伏期，抑制神經(jīng)功能可塑性不良和細胞毒性［27］，但這種康復(fù)效果隨腦卒中時間的延長而明顯減弱［28］。

三、我國腦卒中急性期康復(fù)治療發(fā)展方向

1.腦卒中急性期康復(fù)臨床試驗的必要性盡管AVERTⅢ試驗為腦卒中急性期康復(fù)治療提供高級別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，但該項試驗納入對象的臨床特征與我國腦卒中患者存在諸多差異：AVERTⅢ試驗納入的亞裔患者僅占全部腦卒中患者的12%，平均發(fā)病年齡72歲（比我國患者高10歲［29］），心房顫動患者比例占22%（高于我國患者的12.5%［29］）［18］。目前尚不清楚人種、發(fā)病年齡和并發(fā)癥等是否影響腦卒中急性期康復(fù)方案和療效，因此，我國盡快開展腦卒中急性期康復(fù)隨機對照臨床試驗勢在必行。

2.優(yōu)化康復(fù)流程首次康復(fù)開始時間是降低腦卒中并發(fā)癥［30］、減少住院時間的獨立影響因素［31］。專家共識建議，可以將康復(fù)會診時間和干預(yù)時間納入腦卒中臨床路徑的管理模式，將申請康復(fù)會診數(shù)量和有康復(fù)指征患者治療率作為腦卒中管理質(zhì)量考核指標(biāo)［6］。這就要求醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)進一步優(yōu)化腦卒中急性期康復(fù)流程，包括：（1）醫(yī)院各科室病床均對康復(fù)科開放，康復(fù)醫(yī)師全程參與患者管理。（2）全面開通康復(fù)會診綠色通道，由原來的“等會診”被動模式轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃涌祻?fù)會診。（3）增加各學(xué)科之間的交流，幫助神經(jīng)科醫(yī)護人員樹立早期康復(fù)、主動康復(fù)和規(guī)范化康復(fù)的先進理念，對有康復(fù)指征的患者在保證醫(yī)療安全的前提下，早期進行康復(fù)治療［32］。

3.促進康復(fù)精準化AVERTⅢ試驗仍然沒能回答最關(guān)鍵的兩個問題，即腦卒中后是否存在最佳康復(fù)干預(yù)“時間窗”和“劑量窗”［18］。究其原因，腦卒中是一大類異質(zhì)性疾病，包括缺血性卒中和出血性卒中，其中缺血性卒中存在病因亞型和發(fā)病機制差異。目前，國內(nèi)外常用的病因分型主要是TOAST分型［33］和中國缺血性卒中亞型（CISS）［34］，分為大動脈粥樣硬化（LAA）型、心源性栓塞（CE）型、小動脈閉塞（SAO）型、其他明確病因（SOE）型和不明病因（SUE）型。不同病因亞型早期神經(jīng)功能缺損發(fā)生率不同，預(yù)后也不盡相同。安中平等［35］報告，LAA型占全部缺血性卒中的67.62%，遠高于歐美等國家的報道，SAO型占20.41%；發(fā)病1年后，LAA型預(yù)后不良發(fā)生率約28.01%、SAO型約7.96%。AVERTⅢ試驗亦未將缺血性卒中病因亞型作為預(yù)后影響因素，僅按照入院時NIHSS評分分層，故存在偏倚，可能影響早期康復(fù)效果［18］。例如，LAA型患者急性期康復(fù)治療應(yīng)以被動訓(xùn)練為主，康復(fù)強度循序漸進，避免高強度、頻繁劇烈的體位變化；CE型患者應(yīng)密切心電監(jiān)測，選擇具有針對性的運動方式和適宜強度，同時避免心率和血壓劇烈波動；SAO型患者根據(jù)個體情況和神經(jīng)功能早期進行主動康復(fù)訓(xùn)練和以任務(wù)為導(dǎo)向作業(yè)療法。因此，腦卒中急性期康復(fù)臨床試驗的設(shè)計應(yīng)盡量保證納入對象的同質(zhì)性，以確?？祻?fù)“精準化”。

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Stroke;Rehabilitation;Review

Rehabilitation treatment in acute stage of stroke

2017?02?07）

10.3969/j.issn.1672?6731.2017.04.001

國家體育總局科研課題重點項目（項目編號：2015B098）；天津市衛(wèi)生局科技攻關(guān)項目（項目編號：2013KG122）

300350天津市環(huán)湖醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，Email：wywjl2009@hotmail.com