徐愛(ài)青 陳月芳 姚智瀟

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·臨床護(hù)理·

88例中老年頭面部帶狀皰疹患者的臨床觀察和護(hù)理

徐愛(ài)青 陳月芳 姚智瀟

頭面部帶狀皰疹(HZ)受累的顱神經(jīng)有三叉神經(jīng)、面神經(jīng)、聽(tīng)神經(jīng)，如治療護(hù)理不當(dāng)，常產(chǎn)生較嚴(yán)重的眼、面、耳部并發(fā)癥。我科對(duì)88例中老年頭面部帶狀皰疹患者進(jìn)行護(hù)理取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 發(fā)病年齡 2013年3月至2014年12月收治住院中老年頭面部帶狀皰疹88例，其中男48例，女40例，年齡37～87歲，平均61.2歲，<50歲13例，50～70歲53例，>70歲22例。

1.2 發(fā)病部位 三叉神經(jīng)眼支發(fā)病56例，上頜支發(fā)病17例，下頜支發(fā)病15例，兩支同時(shí)受累23例，未見(jiàn)三支同時(shí)受累。

1.3 并發(fā)癥 角膜炎14例，結(jié)膜炎22例，晶狀體炎1例，虹膜睫狀體炎2例，青光眼4例，面癱4例，后遺神經(jīng)痛9例，中耳炎1例，視力下降5例，聽(tīng)力下降2例，耳鳴2例，眼瞼下垂1例，閉眼困難2例。

1.4 全身合并癥 88例中老年頭面部帶狀皰疹患者中合并高血壓30例、糖尿病15例、冠心病3例、腦梗塞3例、腫瘤6例。

1.5 治療 采取抗病毒、抗炎、止痛、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)及對(duì)癥處理等措施。

2 臨床觀察

2.1 頭面部皮損與神經(jīng)損害的觀察 密切觀察皮損的變化，注意紅斑、水皰分布范圍、水皰大小、皰液顏色，有無(wú)膿皰、血皰，局部皮膚有無(wú)糜爛、破潰、滲液，如局部皮膚出現(xiàn)糜爛、破潰、膿性滲液時(shí)及時(shí)留取標(biāo)本送檢，同時(shí)測(cè)量體溫及采集血標(biāo)本。對(duì)暫未出現(xiàn)皮損的患者應(yīng)仔細(xì)詢問(wèn)患者局部皮膚有無(wú)感覺(jué)異常、神經(jīng)痛如麻木感、蟻行感、燒灼感、瘙癢感、針刺樣疼痛、鈍痛等，觀察異樣感覺(jué)及神經(jīng)痛的分布范圍是否呈帶狀神經(jīng)走向，本組有17例患者發(fā)皮疹前出現(xiàn)針刺樣疼痛，6例患者伴有局部麻木感，2例伴有蟻行感。

2.2 眼、耳、口腔、鼻腔病變的觀察 除病變部位皮疹的觀察外，還應(yīng)注意觀察眼瞼紅腫程度，有無(wú)睜眼困難、結(jié)膜充血情況，有無(wú)流淚、畏光、視物模糊、眼刺痛，皮疹累及耳部時(shí)注意觀察有無(wú)耳刺痛、耳鳴、聽(tīng)力下降、眩暈、惡心、嘔吐等，同時(shí)嚴(yán)密觀察口腔黏膜、鼻腔黏膜皮疹變化，尤其注意咽部黏膜有無(wú)水皰累及，同時(shí)及時(shí)傾聽(tīng)、重視病人的主訴。

2.3 藥物不良反應(yīng)的觀察 抗病毒藥注射用噴昔洛韋不良反應(yīng)多見(jiàn)于靜滴局部靜脈炎和局部刺激，一般控制滴速并選擇粗、直靜脈?？杀苊?；較嚴(yán)重并發(fā)癥可引起腎功能損害，引起血肌酐值升高，本組病例中出現(xiàn)2例。故靜滴應(yīng)緩慢，1小時(shí)以上，勿使藥物漏至血管外，現(xiàn)配現(xiàn)用，并鼓勵(lì)病人多飲水，防止藥物沉積于腎小管內(nèi)，減輕藥物不良反應(yīng)。本組有60例患者服用加巴噴丁鎮(zhèn)痛，其中有12例出現(xiàn)輕度頭暈、嗜睡，臨床應(yīng)用時(shí)加強(qiáng)觀察，注意安全。

3 護(hù)理

3.1 局部皮膚護(hù)理 本組63例皮疹表現(xiàn)為紅斑、水皰,護(hù)理時(shí)盡量保持水皰的完整性，避免刺破、抓破，避免搓揉皮損，負(fù)離子熱噴待干后爐樟洗劑與噴昔洛韋乳膏交替外用；如果水皰大于0.5 cm時(shí)，則在無(wú)菌操作下用10 mL注射器在水皰下方刺入抽吸皰液，注意保留皰壁完整性，抽皰后可外涂5%聚維酮碘液，防止感染。5～7天后水皰干癟、結(jié)痂。對(duì)16例合并有膿皰、血皰的患者,保持局部皮膚清潔，避免摩擦及搔抓，予5%聚維酮碘液棉球擦洗，盡量清除膿液，對(duì)于較大的血皰無(wú)菌操作下行抽吸皰液。按醫(yī)囑予3%硼氯液(1000 mL含硼酸30 g、氯霉素2.5 g)濕敷，2～3次/d，每次15～20 min，濕敷后紅外線照射15～20 min，注意遮蔽雙眼，最后用夫西地酸乳膏與噴昔洛韋乳膏交替外用。對(duì)25例局部皮膚破潰留有糜爛、潰瘍面者，用5%聚維酮碘液棉球消毒局部皮膚后生理鹽水沖洗干凈，用無(wú)菌剪盡量去除皮損表面的分泌物、浮痂、壞死組織形成的偽膜及周圍的毛發(fā)，暴露創(chuàng)面；糜爛、潰瘍面予康復(fù)新液濕敷，需4～6層紗布覆蓋20 min，待局部干燥后重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子外用溶液噴灑或外涂重組人表皮生長(zhǎng)因子凝膠，促進(jìn)上皮增生，加強(qiáng)局部皮膚愈合。對(duì)于較大、較深的糜爛、潰瘍面配合氦氖激光照射，光斑直徑10～30 cm，距離1.5 m，每處照射20 min，1次/日，連續(xù)7～14天后愈合。

對(duì)于水皰、血皰、膿皰結(jié)痂痂皮較厚不易自行脫落者，可外涂紅霉素軟膏或金霉素軟膏30 min后負(fù)離子熱噴，以軟化痂皮，促進(jìn)痂皮脫落。

3.2 疼痛護(hù)理 神經(jīng)痛是帶狀皰疹的主要特征之一，因皰疹病毒侵入皮膚的感覺(jué)神經(jīng)末梢致受累神經(jīng)感染及壞死，產(chǎn)生疼痛[1]。應(yīng)詳細(xì)向患者解釋疼痛特點(diǎn)，疾病病因、病程、預(yù)后；采用放松訓(xùn)練如指導(dǎo)鼻腔呼吸放松法、肌肉放松法等；做好家屬的溝通工作，爭(zhēng)取家屬配合、支持，增加患者治病信心。本組62例疼痛明顯患者，經(jīng)解釋、溝通、疏導(dǎo)后焦慮、緊張情緒得到一定程度的緩解。

頭面部帶狀皰疹累及三叉神經(jīng)，疼痛明顯且劇烈，但一般會(huì)隨著病程逐漸減弱。應(yīng)密切觀察并記錄神經(jīng)痛的程度、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間；按醫(yī)囑正確規(guī)范使用止痛藥如加巴噴丁片、戴芬膠囊、鹽酸曲馬多片等，指導(dǎo)止痛藥的用法和劑量，注意止痛藥使用的間隔時(shí)間并觀察療效；另外可配合安定、多慮平、阿米替林等鎮(zhèn)靜催眠藥促進(jìn)病人的睡眠以緩解疼痛；鼓勵(lì)病人接受并配合理療如針灸、熱噴、氦氖激光等。其中55例患者經(jīng)口服止痛藥及理療后疼痛明顯減輕，7例效果不佳，行神經(jīng)阻滯治療，每周治療1次，不僅有效減輕疼痛，加速皰疹結(jié)痂，而且對(duì)減少后遺神經(jīng)痛的發(fā)生有顯著作用，5例患者神經(jīng)阻滯治療2～3次后疼痛明顯減輕，1例行4次后疼痛明顯好轉(zhuǎn)，1例行8次后疼痛緩解。

3.3 并發(fā)癥的護(hù)理 眼部護(hù)理：三叉神經(jīng)眼支受累引起的帶狀皰疹以并發(fā)病毒性角膜炎、結(jié)膜炎居多，按醫(yī)囑予更昔洛韋眼用凝膠涂眼、左氧氟沙星滴眼液滴眼，避免將藥物直接滴在角膜上，以免刺激角膜，定期動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)眼壓及視力變化。本組有2例患者同時(shí)并發(fā)虹膜睫狀體炎及青光眼，經(jīng)20%甘露醇針、甲潑尼龍針靜滴，噻嗎心安眼藥水、妥布霉素地塞米松滴眼液、左氧氟沙星滴眼液，更昔洛韋眼用凝膠涂眼治療，2天后虹膜滲出明顯好轉(zhuǎn)、眼壓下降，3天后虹膜無(wú)滲出，眼壓降至15 mmHg。當(dāng)患者角膜、結(jié)膜受累時(shí)，不宜終日緊閉雙眼，應(yīng)活動(dòng)眼球，注意用眼衛(wèi)生，禁用手搓揉眼睛。本組病例經(jīng)積極治療及動(dòng)態(tài)細(xì)致的觀察，出院時(shí)無(wú)1例發(fā)生視力下降。

口腔、耳的護(hù)理：由于口腔、耳部較隱蔽，容易忽視，臨床上應(yīng)提高警惕，全面觀察。本組有14例口腔黏膜、口唇紅斑、水皰、糜爛患者，告知患者口腔衛(wèi)生清潔的重要性，鼓勵(lì)三餐前后漱口，為減輕疼痛及促進(jìn)糜爛面愈合，予生理鹽水500 mL+慶大霉素針24萬(wàn)單位+地塞米松10 mg+利多卡因0.2 g及康復(fù)新液交替漱口，含漱3 min ，每天3次，唇部涂金霉素眼膏；加強(qiáng)飲食護(hù)理，合理的飲食可以提高機(jī)體的免疫力，促進(jìn)神經(jīng)恢復(fù)，鼓勵(lì)患者進(jìn)食高蛋白、高維生素半流質(zhì)或軟食，避免粗糙、辛辣食物、酒等，經(jīng)治療5～7天后水皰結(jié)痂消退、糜爛面漸愈合。11例耳部周圍、耳廓、耳道內(nèi)累及皮疹的患者或主訴耳鳴、眩暈、聽(tīng)力下降等癥狀時(shí)及時(shí)予五官科會(huì)診，1例并發(fā)中耳炎患者表現(xiàn)為左耳部皮疹、滲液滲血、左耳疼痛明顯，經(jīng)靜脈使用抗生素、抗病毒藥，雙氧水洗耳及左氧氟沙星滴耳液治療，加強(qiáng)休息，避免頭部劇烈晃動(dòng)，3天后左耳滲液、滲血明顯好轉(zhuǎn)，出院時(shí)無(wú)聽(tīng)力下降發(fā)生。

3.4 面癱的護(hù)理 4例患者于住院4～14天后出現(xiàn)口角歪斜、鼻唇溝變淺，經(jīng)神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診確診為周圍性面癱，立即按醫(yī)囑予甲潑尼龍40 mg/d靜滴1周后改為口服，并配合針灸、激光照射、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥等治療，指導(dǎo)患者做皺眉、舉額、閉眼、開(kāi)口笑、鼓腮，每個(gè)動(dòng)作持續(xù)2秒，連續(xù)5次，輔以面肌按摩，每次10～15 min，1次/d。其中2例1周后面癱有一定緩解，1例15天后癥狀減輕，1例1月后癥狀好轉(zhuǎn)。1例患者于發(fā)病后19天出現(xiàn)右眼閉合不全，1例于發(fā)病13天出現(xiàn)右眼閉眼困難，1例發(fā)病32天后出現(xiàn)左眼瞼下垂、睜眼乏力，予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥、針灸、激光照射及康復(fù)鍛煉后1～3個(gè)月癥狀減輕。

4 討論

帶狀皰疹前期治療護(hù)理的關(guān)鍵是減少后遺神經(jīng)痛的發(fā)生及降低并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。帶狀皰疹神經(jīng)痛屬于一種身心疾病，在給予積極藥物治療的同時(shí)，給予患者積極的護(hù)理干預(yù)、人文關(guān)懷、希望護(hù)理，也能顯著提高患者的生活質(zhì)量[2]。

我們分析發(fā)現(xiàn)頭面部HZ以下特點(diǎn)：①頭面部HZ好發(fā)于老年人，本組患者85.2%發(fā)病年齡≥50歲，可能跟老年人多合并系統(tǒng)性疾病，免疫力低下，神經(jīng)修復(fù)功能下降有關(guān)；高齡是發(fā)生后遺神經(jīng)痛的高危因素[3]；②患者住院時(shí)合并有結(jié)膜炎、角膜炎、青光眼、面癱、晶狀體炎、虹膜睫狀體炎、中耳炎等并發(fā)癥，但經(jīng)積極治療，眼科、五官科動(dòng)態(tài)連續(xù)監(jiān)測(cè)，細(xì)致正確的護(hù)理，阻止了視力下降、聽(tīng)力下降、腦膜炎等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生；③9例頭面部HZ后遺神經(jīng)痛的患者，經(jīng)神經(jīng)妥樂(lè)平針、甲鈷胺針等營(yíng)養(yǎng)修復(fù)神經(jīng)；聯(lián)合口服加巴噴丁、阿米替林、多慮平等藥鎮(zhèn)靜止痛，配合針炙、拔火罐等中醫(yī)理療治療；疼痛劇烈者加服曲馬多片或局部神經(jīng)根阻滯，患者疼痛都能有效緩解，順利出院，提示了綜合治療、護(hù)理的優(yōu)越性。

[1] 朱玉文，汪芳金，胡娟.泛發(fā)性帶狀皰疹患者的護(hù)理體會(huì)[J].護(hù)理與康復(fù),2010,9(3):223-224.

[2] 朱兆珍,董振航,李金玉.積極的護(hù)理干預(yù)對(duì)帶狀皰疹后神經(jīng)痛患者療效及生活質(zhì)量的影響[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志,2013,19:260-265.

[3] 李雪薇,楊運(yùn)寬,張紅星,等.帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛危險(xiǎn)因素Logistic回歸分析[J].世界中西醫(yī)結(jié)合雜志,2013,8:1127-1129.

(收稿：2015-05-07 修回：2015-05-21)

杭州市第三人民醫(yī)院皮膚科，310003