李 穎，黃 楨

中醫(yī)藥對H型高血壓左室肥厚的臨床研究進展

李 穎，黃 楨

H型高血壓是伴有血漿同型半胱氨酸(Hcy)升高(Hcy≥10 μmol/L)的原發(fā)性高血壓，日益受到心內(nèi)科醫(yī)師的關(guān)注。目前臨床對H型高血壓合并左室肥厚(LVH)者研究較少。 從H型高血壓所致LVH發(fā)病機制、中醫(yī)病機、辨證分型、中藥治療入手，闡述中醫(yī)藥對H型高血壓左室肥厚的臨床研究進展。

H型高血壓；同型半胱氨酸；左室肥厚；中醫(yī)藥治療

H型高血壓是一種特殊的原發(fā)性高血壓，指原發(fā)性高血壓合并血漿同型半胱氨酸(homocysteine，Hcy)升高(Hcy≥10 μmol/L)[1]。研究結(jié)果顯示，我國高血壓病人普遍存在高同型半胱氨酸、低葉酸現(xiàn)象[2-3]。有75%的高血壓病人合并有高同型半胱氨酸血癥，且這一數(shù)據(jù)仍有上升趨勢[4]。目前認為葉酸缺乏和(或)Hcy/葉酸代謝途徑中關(guān)鍵酶的缺陷或基因突變是導致血Hcy水平升高的主要原因[5]。這可能與中國人群中影響葉酸代謝過程的一種關(guān)鍵調(diào)節(jié)酶：亞甲基四氫葉酸還原酶(methylene tetrahydrofolate reductase，MTHFR)基因的677TT基因型頻率要高于其他國家人群有關(guān)[6]。心臟作為高血壓病的主要靶器官之一，有20%～40%的高血壓病病人會出現(xiàn)左室肥厚(LVH)[7]。LVH易造成心臟舒縮功能的下降、冠脈血流量的減少以及心律失常的發(fā)生[8]。逆轉(zhuǎn)左室肥厚已成為高血壓治療的主要目標之一。近年來隨著中醫(yī)藥對H 型高血壓的深入研究，對LVH的治療也開始進行了新的探索。

1 發(fā)病機制

目前普遍認為，高血壓所致LVH的機制，與長期血壓負荷過重、交感神經(jīng)系統(tǒng)活性升高以及腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)激活有關(guān)。其中長期周圍血管阻力增加導致心臟壓力負荷過重是重要因素之一[9]，而血漿Hcy水平與血壓尤其是收縮壓的水平間存在顯著的正相關(guān)關(guān)系[10]。實驗證明，高Hcy通過誘導血管內(nèi)皮細胞功能紊亂；刺激血管平滑肌細胞生長和膠原合成，從而促使血管內(nèi)膜-中層增厚；通過抑制血漿中一氧化氮合酶活性減少NO的合成來降低內(nèi)皮依賴的舒張功能，干擾內(nèi)皮在血管舒張中發(fā)揮作用的能力，以及促進動脈粥樣硬化發(fā)生發(fā)展等引起外周血管阻力增加，導致血壓升高[11]。同時動物實驗已證實高血同型半胱氨酸血癥也是影響左室重構(gòu)的獨立危險因素，包括致心肌細胞肥大[12]、心肌細胞間質(zhì)纖維化[13]、心肌凋亡增加從而促進心室重塑[14]、引起心肌收縮功能障礙[15]等。Joseph等[16]在高Hcy的高血壓大鼠模型上觀察到Hcy能加重高血壓引起的心臟重構(gòu)，如心肌厚度增加，心肌膠原含量增多，冠脈血管壁增厚，并伴有舒張功能減弱。

2 中醫(yī)病機

H型高血壓歸屬于中醫(yī)“眩暈”“頭痛”“風?！钡确懂牐渌碌腖VH大多與心、肝、腎相關(guān)。《內(nèi)經(jīng)》有云“諸風掉眩，皆屬于肝”，而《靈樞·脹論》又言：“夫心脹者，煩心短氣，臥不安”。據(jù)此范金茹等[17]建議把高血壓病LVH命名為“風眩并心脹”。翁偉強[18]認為先天稟賦不足、情志失調(diào)、飲食內(nèi)傷、年老體弱等，均會導致肝腎陰虛、肝陽上亢，從而發(fā)生“風眩并心脹”。董昌武等[19]也認為，肝腎陰虛是高血壓病左室肥厚的發(fā)病基礎(chǔ)，心絡(luò)痹阻是其發(fā)病的關(guān)鍵。祝光禮等[20]認為，本病多為肝火上炎、耗傷陰血，或素體肝腎陰血虛少，以致陰不制陽，則引起陰虛陽亢病理變化。劉勁松等[21]提出了高血壓左室肥厚的心之體用失常學說，認為心包相火妄動是高血壓左室肥厚的核心機制，肝木失調(diào)、心包相火亢盛是高血壓左室肥厚的中心環(huán)節(jié)。王振濤等[22]認為高血壓病LVH多因臟腑陰陽失調(diào)、氣血運行不暢、氣滯血瘀、痰濁內(nèi)生，內(nèi)結(jié)于心，久則發(fā)為本病。綜上所述，高血壓所致的LVH主要由于飲食內(nèi)傷、情志失調(diào)、年老體弱、先天稟賦不足等，引起腎陰虧虛，無以滋養(yǎng)肝陰，肝陰不能制約肝陽，致使肝陽上亢，久之損傷心陰，心為“君主之官”，體陰而用陽，心陰不足，心體失養(yǎng)而發(fā)病。同時臟腑陰陽失調(diào)致內(nèi)生痰飲瘀血，痰瘀交阻加重心臟損傷。故目前多數(shù)認為本病為本虛標實之證，病位在心，涉及肝腎。

3 辨證分型

H型高血壓LVH的臨床辨證分型目前多參照2002 年《中藥新藥臨床研究指導原則》原發(fā)性高血壓分型：陰虛陽亢證、痰濕壅盛證、肝火亢盛證、陰陽兩虛證[23]。臨床研究發(fā)現(xiàn)，高血壓病病人中醫(yī)證型分布中，陰虛陽亢型占較大比例[24-25]。王強等[26]認為H 型高血壓病人中醫(yī)各證型血漿同型半胱氨酸水平陰虛陽亢型>肝火亢盛型>痰濕壅盛型>陰陽兩虛型。而王承龍等[27]在對662例高血壓病人進行分組，測定血漿Hcy 水平，發(fā)現(xiàn)痰濕壅盛型>陰陽兩虛型>陰虛陽亢型>肝火亢盛型。中醫(yī)目前沒有對于高血壓病左室肥厚辨證分型的統(tǒng)一標準，但因本病隸屬于高血壓病范疇，故此病的辨證分型目前仍多參照高血壓的辨證分型。靳利利等[28]在高血壓左心室肥厚病人的中醫(yī)辨證分型研究中發(fā)現(xiàn)：實證多為肝腎陰虛、肝火亢盛型，虛證多為陰虛陽亢、陰陽兩虛型。

4 中藥治療

H型高血壓LVH的中醫(yī)藥治療現(xiàn)階段相關(guān)研究報道不多，臨床研究多以中醫(yī)藥降低Hcy水平的研究為主。中藥主要分為單味藥及復方湯劑。

4.1 單味藥 陸素琴[29]實驗動物研究顯示，山楂顆?？山档脱獫{同型半胱氨酸含量。常萍等[30]研究發(fā)現(xiàn)大蒜素降低血清同型半胱氨酸與補充單純?nèi)~酸相比較更為有效。張愛鵬等[31]研究發(fā)現(xiàn)，葛根素能明顯降低冠心病病人血同型半胱氨酸水平。宋光熠等[32]發(fā)現(xiàn)苦碟子可通過降低血Hcy 濃度而起到預防動脈硬化的作用。

4.2 復方湯劑 龐華英[33]運用半夏白術(shù)天麻湯加減治療痰濕壅盛型H 型高血壓病取得較好臨床療效，并可有效降低血同型半胱氨酸濃度。王俅俅等[34]研究表明黃連溫膽湯在有效降壓的同時具有降同型半胱氨酸、血脂作用。王強等[35]研究表明，具有補益肝腎、平肝熄風功用的天麻鉤藤飲在降低H 型高血壓病人血清同型半胱氨酸水平上有一定的療效。李涓等[36]則進一步發(fā)現(xiàn)天麻鉤藤飲輔助馬來酸依那普利葉酸片可顯著降低H型高血壓左室肥厚病人Hcy水平，并有效提高左心室舒張及收縮功能。

5 小 結(jié)

H型高血壓導致的LVH日益受到心內(nèi)科醫(yī)師的重視，減輕、逆轉(zhuǎn)LVH已成為高血壓病治療的主要目標之一。中醫(yī)藥治療高血壓左室肥厚研究頗多，但對H型高血壓左室肥厚研究較少，且中醫(yī)分型不統(tǒng)一，實驗研究亦局限于整體動物實驗而非細胞分子水平。隨著臨床研究以及實驗研究的發(fā)展，相信會充分發(fā)揮中醫(yī)藥的優(yōu)勢，以整體觀念為主，注重治病求本，探索一種既能控制血壓，又能降低Hcy水平，逆轉(zhuǎn)左心室肥厚的治療途徑。

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(本文編輯王雅潔)

上海市閘北區(qū)中醫(yī)專項課題(No.2015ZY02)

上海市靜安區(qū)中醫(yī)醫(yī)院(上海200072)

黃楨，E-mail：asphodelxu@163.com

信息：李穎，黃楨.中醫(yī)藥對H型高血壓左室肥厚的臨床研究進展[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2017，15(15)：1843-1845.

R544.1 R255.3

A

10.3969/j.issn.1672-1349.2017.15.009

1672-1349(2017)15-1843-03

2016-05-17)