王啟 劉銚

膠圈套扎硬注并外剝橫縫術治療重癥環(huán)狀混合痔30例

王啟 劉銚

重癥環(huán)狀混合痔；膠圈套扎；硬化注射；外剝橫縫術

痔病是肛腸科最常見、最多發(fā)的一種疾病，鄭衛(wèi)方等[1]對蘭溪市農(nóng)村地區(qū)肛腸疾病的流行病學調(diào)查顯示，痔患病率為52.43%。重癥環(huán)狀混合痔是痔病發(fā)展的最后階段，是肛腸科較為棘手的疾病之一，單純采用傳統(tǒng)的外剝內(nèi)扎術很難達到滿意的手術效果，易致多種并發(fā)癥，復發(fā)率高。我們于2014年6月—2016年6月，采用膠圈套扎硬注并外剝橫縫術治療重癥環(huán)狀混合痔30例，取得滿意的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

本組共30例，男11例，女19例，年齡32～60歲，平均（46.2±9.02）歲，均符合重癥環(huán)狀混合痔的診斷標準[2]：肛緣腫物呈環(huán)狀隆起，痔體間間隙消失，內(nèi)痔脫垂，肛管下移外翻，腫物不能還納或手法復位后容易脫出。30例患者均無痔核嵌頓水腫或血栓形成，均無嚴重心血管、肺、肝、腎及造血系統(tǒng)等疾病。

2 治療方法

手術前日晚開塞露40mL、術晨80mL行腸道準備。麻醉均選用腰麻，手術體位采用截石位，常規(guī)消毒鋪巾。先行膠圈套扎硬注術：輕柔擴肛，肛門鏡下暴露內(nèi)痔痔核，確定痔核的數(shù)目、位置及嚴重程度，設計套扎方案，注意相鄰痔核間套扎不要在同一平面，痔核間保留足夠的黏膜橋（至少0.5cm），套扎的最低部位應在齒線以上0.5cm，每次最多套扎3～5個。膠圈套扎器頭端接觸痔核，負壓將痔核吸入頭端，壓力達到0.08MPa后滑動激發(fā)器一圈，膠圈套扎痔核基底部，痔核殘端及套扎基底周圍注射1:1消痔靈和生理鹽水混合液各約1～2mL。后予以外剝橫縫術：依據(jù)各部位痔核大小、脫垂程度等，預先設計好外痔剝切和環(huán)切縫合的部位，分界不清則以母痔區(qū)為主進行分段。外痔剝切一般以3～4個為宜，環(huán)切縫合最好不要超過2處，環(huán)形縫合皮橋不宜過寬或過窄，一般以1cm～2cm為宜，不要超過3cm。一般選擇跨度大、結締組織為主、隆起相對小的區(qū)域予環(huán)切縫合術，選擇分界清、跨度小、隆起相對明顯的區(qū)域予外痔剝切術。操作時用無創(chuàng)傷鉗鉗夾肛緣暴露痔核，在相應外痔基底部行放射狀“V”字形切口，銳鈍結合剝離皮下痔核曲張靜脈團及結締組織，至齒線附近，以大彎鉗鉗夾痔核基底，圓針7號線于基底行“8”字貫穿縫扎，剪除結扎殘端三分之二組織后還納入肛內(nèi)。結扎痔核時注意上下錯位，使其位置不在同一水平面，以防止粘膜狹窄及環(huán)狀瘢痕狹窄。在保留肛管皮橋時，若痔核較多，相連環(huán)狀分界不清，難以留出皮膚黏膜橋者，可選擇相對較平小的痔核做皮膚黏膜橋。環(huán)切時用2把無創(chuàng)傷鉗鉗夾痔核兩側，向外適度牽拉以充分暴露痔核，設定好切除的位置，大彎鉗在該處橫行鉗夾后松開，鉗夾時注意避開齒線，順著鉗夾齒印下端橫行剪除痔核。設定的位置不宜過低，過低則切除的痔核組織偏多，皮膚黏膜預留偏少，縫合后皮膚黏膜張力較高，術后疼痛明顯。切除后需充分剝離斷端之間的曲張靜脈團、結締組織，并潛行剝離斷端皮膚和粘膜下的靜脈團和結締組織，修剪皮膚和黏膜斷端使其充分對合，可無張力平整覆蓋在橋下組織上，用3-0可吸收縫線仔細對齊縫合斷端，針線掛帶部分皮下組織，使皮橋和黏膜橋固定，力求使新建的肛管皮橋及黏膜橋平整固定。如若出現(xiàn)縫合后皮膚黏膜張力過高，可考慮在吻合口外側行一環(huán)狀減壓切口。

術后當日進流質(zhì)，第2天進半流質(zhì)，持續(xù)2～3天，控制排便72h；不常規(guī)使用抗生素；術后根據(jù)辨證施治，采用龍膽瀉肝湯、涼血地黃湯、止痛如神湯或補中益氣湯為主方，加減后煎服；排便后采用中藥薰洗坐浴，每日馬應龍麝香痔膏或栓換藥，艾灸箱烘熏肛門長強、會陽穴；手術后5～7天根據(jù)創(chuàng)面情況拆除縫線。

3 治療結果

3.1 療效標準 根據(jù)《中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標準》[3]。痊愈：癥狀（便血、脫出等）消失，痔核消失或全部萎縮；好轉(zhuǎn)：癥狀改善，痔核縮小或萎縮不全；未愈：癥狀和體征與治療前無變化。并發(fā)癥判斷：術后肛緣水腫（輕度：局部輕度水腫，水腫≤1/4圈；中度：水腫明顯，1/4圈＜水腫≤1/2圈；重度：水腫嚴重，水腫＞1/2圈）、尿潴留、肛門疼痛、肛門狹窄、排便困難等。

3.2 療 效 本組病例手術時間30～50min，平均（36.72±5.73）min；療程 14～25d，平均（17±3.1）天；30例全部治愈。術后隨訪0.5～2.5年未見復發(fā)，肛門功能正常，皮膚平整，外觀良好。

3.3 并發(fā)癥 （1）肛緣水腫：7例基本無水腫，輕度水腫發(fā)生率66.67%（20/30），中度水腫發(fā)生率10%（3/30），約 9天左右基本消退；（2）尿潴留：30例患者均出現(xiàn)不同程度的排尿困難，無導尿患者，10例給予下腹部熱敷并穴位按壓后解出，其余適度松解“Y”形綁帶后自行緩解排出；（3）肛門疼痛：手術當日30例患者均出現(xiàn)不同程度肛門疼痛，2例給予肌注曲馬多，13例給于散利痛1片口服后緩解，其余患者疼痛較輕，未用藥；（4）30例術后隨訪未出現(xiàn)肛門狹窄、排便困難。

4 討論

重度環(huán)狀混合痔是肛腸科較復雜且嚴重的一種痔病，為國家中醫(yī)藥管理局公布的肛腸科難治性疾病之一[4]，手術是主要的治療手段，因其病程長，病情重，反復發(fā)作，治療上有一定困難。傳統(tǒng)的外剝內(nèi)扎術臨床開展時間長，療效確切，但如果剝扎過多，易造成肛管皮膚和直腸黏膜缺損，導致肛管瘢痕狹窄；如果切除不足，剝扎過少，多余的皮瓣易水腫，甚至血栓形成導致術后疼痛明顯，愈合緩慢，恢復時間長，須作分次處理，且有文獻報道術后復發(fā)率達10%[5]。

膠圈套扎硬注并外剝橫縫術是我科常用的治療重癥環(huán)狀混合痔的手術方式，本術式的優(yōu)點在于將膠圈負壓套扎、硬化注射和外剝橫縫術有機結合，既解決了內(nèi)痔的問題，又使肛墊恢復上移，緩解了外痔的處理壓力，且保留和重建了皮膚黏膜橋，有效解決了皮橋殘存過多的問題，減少了術后后遺癥和并發(fā)癥的發(fā)生，避免了肛門狹窄。膠圈負壓套扎通過負壓彈性結扎痔核基底，阻斷直腸黏膜下血管與痔動靜脈的交通支[6]，使結扎點的痔核缺血、壞死，局部組織纖維化而形成疤痕，使正常的直腸黏膜組織固定，從而達到萎縮痔核，懸吊、恢復、固脫脫垂肛墊的目的[7]。膠圈套扎術可使下移的肛墊恢復上移，使患者的肛門生理解剖功能更接近正常[8]。消痔靈硬化注射可使局部組織產(chǎn)生較強的致炎作用，使組織纖維化[9]，進一步懸吊和固脫脫垂的肛墊。外剝橫縫術則有效解決了術后肛門美觀的問題。我們的經(jīng)驗是：（1）膠圈套扎時相鄰的套扎點不要位于同一平面，痔核間保留至少0.5cm的黏膜橋，套扎的最低部位應在齒線以上0.5cm，每次最多套扎3～5個點；（2）在痔核殘端及套扎基底周圍注射硬化劑比單純注射殘端要好；（3）對痔核分界清、跨度相對小、隆起相對明顯的部分予外痔剝切術；而對以結締組織外痔為主或痔核分界模糊、跨度大，Treitz肌纖維完全斷裂，脫垂明顯的點位則予以環(huán)切橫縫術；（4）環(huán)切部位一般不超過2個，環(huán)切時適當偏向肛管外側皮膚以避開齒狀線，環(huán)切后要充分剝離斷端之間的靜脈團和結締組織，適度潛行剝離斷端，但不可將斷端皮橋和黏膜完全游離。適當修整斷端皮橋和黏膜橋，使斷端平整對合，防止皮贅殘留影響手術效果，但需防止因切除過多導致縫合后皮膚黏膜張力過高。

［1］鄭衛(wèi)方，林建江.農(nóng)村居民常見肛腸疾病患病率及影響因素研究［J］.浙江預防醫(yī)學雜志，2015，27（6）：544-560.

［2］中華醫(yī)學會外科學分會結直腸肛門外科學組，中華中醫(yī)藥學會肛腸病專業(yè)委員會，中國中西醫(yī)結合學會結直腸肛門病專業(yè)委員會.痔臨床診治指南（2006版）［J］.中華胃腸外科雜志，2006，9（5）：461-462.

［3］國家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司.中醫(yī)病癥診斷療效標準（中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標準）［S］.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2016：53.

［4］林毅，蔡炳勤.中醫(yī)臨床診治叢書·外科專病分冊［M］.第1版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2000：421.

［5］龔文敬，楊向東.痔的現(xiàn)代概念與外科治療進展［J］.結直腸肛門外科，2009，15（1）：67-70.

［6］易佳敏，胡響當.RPH結合剪口結扎術治療混合痔100例臨床觀察［J］.湖南中醫(yī)雜志，2014，30（1）：47-48.

［7］牟其蓉，張兵.連發(fā)式痔瘡套扎器聯(lián)合外痔切除術治療混合痔療效觀察［J］.實用中醫(yī)藥雜志，2016，32（5）：488-489.

［8］張博，王姍姍.彈力線套扎術與膠圈套扎術治療III、IV度混合痔臨床觀察［J］.中國中醫(yī)急診，2017，26（2）：351-354.

［9］張遠，史兆岐.消痔靈注射液實驗研究［J］.中醫(yī)雜志，1980，21（2）：69-73.

浙江省嘉興市中醫(yī)醫(yī)院肛腸科（嘉興 314001）

王啟，E-mail：qiqi4232010@163.com；Tel：15888327243

（收稿：2017-03-14 修回：2017-05-05）