醫(yī)保在醫(yī)改中是可以發(fā)揮核心作用的。收入是醫(yī)療機構的命脈，現(xiàn)有的醫(yī)保支付已成為醫(yī)療機構的主要收入來源，而收入方式?jīng)Q定了醫(yī)療機構的行為模式，所以醫(yī)保支付方式對醫(yī)療機構的發(fā)展起到了決定性作用。因此，抓住支付方式改革對醫(yī)療機構的決定性作用這一特點，充分發(fā)揮醫(yī)保在醫(yī)改中的核心作用，對于醫(yī)改的成敗至關重要。

“逼”出來的支付改革

2003年，各地陸續(xù)啟動新農(nóng)合試點。由于當時的制度設計是只包大病而不管常見病和多發(fā)病，存在覆蓋面少和繳費跟不上的問題，政府幫助貧困農(nóng)民墊付繳費資金的現(xiàn)象不勝枚舉。因此，2006年云南省祿豐縣為了“確保大病、兼顧一般”，實行了門診總額預付，即基層、鄉(xiāng)村兩級測算一個人口的包干經(jīng)費，實行年度總額包干，對個人的費用上不封頂。2007年，祿豐縣又開始對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心和小型民營醫(yī)療機構實行特殊情況可以特殊處理的按床日付費。

門診總額預付和按床日付費兩項制度的結合實施，把患者留在基層，同時也調整了基層控費的積極性，很多不規(guī)范和違紀違規(guī)事件自然杜絕，監(jiān)管的壓力也得到了降低。

2012年縣級公立醫(yī)院改革開始后，祿豐縣面臨兩個問題，第一是取消藥品加成，第二是醫(yī)保基金崩盤的問題。對此，祿豐縣的解決方式是實行DRGs支付方式改革，其主要方法就是科學分組，以病種的成分核算為基礎，根據(jù)疾病的復雜程度確定支付系數(shù)，引導醫(yī)院收治重病大病，將小病、常見病留在基層。

DRGs支付方式改革的核心就是在確保質量安全的前提下，科學分組、合理支付、合理施治，用合理的資源消耗達到治愈疾病的目的。過去的按項目付費從生產(chǎn)、流通到使用都是利潤點，再加上招采制度、項目付費、補償、監(jiān)管、薪酬等方面的措施不到位，就構成了現(xiàn)在一切問題的主要原因。實施總額預付后，按項目付費產(chǎn)生的問題得到了解決，但仍要通過臨床路徑信息化來做支撐和保障，防止出現(xiàn)服務不足和診療過程中的偷工減料。

支付方式改革的成效最終達到了醫(yī)?？沙掷m(xù)、患者得實惠、事業(yè)得發(fā)展、職工受鼓舞、行業(yè)得凈化這5個方面目標。祿豐縣的醫(yī)?；鹗褂寐蕪?012年的100.39%下降至2016年的88.54%；全省次均費用為3757元，祿豐縣僅為3300元；全省平均住院天數(shù)為8.9天，祿豐縣僅為6天；祿豐縣患者轉院率控制在8%以內，大病基本不出縣城的目標得以實現(xiàn)；縣域內醫(yī)療機構總體藥占比降至18.9%，基本藥物占比提高到59.1%；醫(yī)院職工收入年增長約為20%。

目前，祿豐縣的醫(yī)保支付方式改革已在云南省玉溪市、泉州市等10個地區(qū)全面推開，目前楚雄彝族自治州全部縣級醫(yī)院實現(xiàn)DRGs付費，預計今年9月將推廣至當?shù)厝揍t(yī)院；昆明市計劃于今年9月在市級和部分省級三甲醫(yī)院開展試點工作；玉溪市人民醫(yī)院及玉溪市的全部縣級綜合醫(yī)院目前也已實施DRGs付費，今年付費疾病組將擴大為531個。

設置“天花板”防止偷工減料

云南省祿豐縣的DGRs支付方式改革，使得醫(yī)院的各類檢查項目和藥品耗材，從過去的利潤增長點變成了成本單元，讓醫(yī)院和醫(yī)生在確保醫(yī)療質量安全的前提下，根據(jù)疾病的嚴重程度、治療難易程度和資源消耗程度，主動用合理的診療方法和資源消耗，達到治愈疾病的目的。通過總額付費的方式，將醫(yī)生診療行為中“檢查、藥品開的越多賺得越多”扭轉為“省的越多賺的越多”的行為模式，不僅有效遏制了過度醫(yī)療和醫(yī)療資源浪費的現(xiàn)象，也使得醫(yī)保資金結余率得到了大幅度提高，實現(xiàn)了科學合理有效的支付和控費。

但與此同時，我們要防止矯枉過正現(xiàn)象的產(chǎn)生，即為了節(jié)省醫(yī)療費用而減少了原本合理的醫(yī)療行為，產(chǎn)生醫(yī)療行為從過度醫(yī)療轉變?yōu)獒t(yī)療偷工減料。為此，云南省決定從劃定醫(yī)保資金結余率上線和臨床路徑信息化手段防止控費過度現(xiàn)象的產(chǎn)生。

祿豐縣醫(yī)保部門規(guī)定，采用DRGs支付方式改革的醫(yī)院，醫(yī)保資金結余率不可超過醫(yī)藥費用標準的7%，超過7%的部分醫(yī)保部門將予以收回。此外，為了應對醫(yī)療過程中可能出現(xiàn)的復雜情況和特殊情況，防止醫(yī)生發(fā)生因為控費而“不敢”治病的行為，醫(yī)保部門還留出了3%的“出口”，即每個疾病組費用最貴的前3%患者實行按項目付費報銷，不受DRGs支付的限制，鼓勵醫(yī)生在醫(yī)療過程中將保障患者生命安全擺在第一位、將控費要求擺在后面。此外，對于醫(yī)生個人，其所在醫(yī)院將考核醫(yī)生接診患者的次均費用和救治難度，對于次均費用下降的診療行為，即是產(chǎn)生費用超過預付資金，可是對醫(yī)生有所獎勵；如果醫(yī)生診療過程中次均費用上升，即使產(chǎn)生費用未超過預付資金，也將扣罰醫(yī)生績效，以此防止醫(yī)生怕接診重癥患者行為的產(chǎn)生。

除了劃定醫(yī)院控費結余率的“天花板”，祿豐縣還對疾病診斷組制定了詳盡的臨床路徑，要求醫(yī)院對相關疾病組的處置嚴格執(zhí)行臨床路徑，并定期對醫(yī)院執(zhí)行臨床路徑的情況進行檢查和監(jiān)督，分析運行情況，發(fā)現(xiàn)問題及時通知醫(yī)院整改，有違規(guī)情況按考核辦法扣撥資金。

作為疾病組付費標準的制定者，祿豐縣醫(yī)保部門每半年對付費標準是否合理進行全面考核，每天調整一次付費標準，使DRGs支付標準更符合臨床的實際要求。

撬動公立醫(yī)院綜合改革

祿豐縣醫(yī)保支付方式改革，最大的收益是撬動了公立醫(yī)院的整體改革。

首先是撬動了發(fā)展理念。公立醫(yī)院回歸了醫(yī)療機構的角色功能定位，不再以追求規(guī)模型、粗放型發(fā)展為主，而是追求質量效益的發(fā)展。將三甲醫(yī)院的危急重癥、疑難雜癥、重大?？萍膊〉鹊闹Ц断禂?shù)提高，將基層醫(yī)院的常見病、多發(fā)病支付系數(shù)提高。通過對支付系數(shù)的調整，引導醫(yī)療機構自動轉移到自身的本職定位上去。

其次是讓各級醫(yī)療機構樹立了成本控制意識，通過實行全預算管理和全成本核算，使之形成“所有支出都是成本，只有合理節(jié)約才有收入”的觀念。

第三是達到了醫(yī)療機構內部績效分配方式的改革?，F(xiàn)在實行DRGs支付方式的醫(yī)療機構，其內部績效的分配方式是按服務數(shù)量、質量、難度系數(shù)、資源消耗程度、服務滿意度，以及公益性、使命性計劃完成情況等約7個緯度來核定績效，將科室核算變?yōu)樵杭壓怂?，基本上斬斷了績效和藥品耗材之間的直接聯(lián)系。

以祿豐為代表的DRGs支付方式改革實現(xiàn)了相對科學合理的支付和控費，調動了醫(yī)院和醫(yī)生控費的內生動力，并撬動了整個公立醫(yī)院改革，從客觀上實現(xiàn)了讓醫(yī)院回歸公益性、讓醫(yī)生回歸看病的角色、讓藥品回歸治病的功能、讓診療行為回歸醫(yī)療的本質的目標。從某種角度來講，可以說支付方式改革用另一種方式實現(xiàn)了醫(yī)改的核心目標，且撬動改革的阻力相對較小、成本相對較少，在改革的方法上實現(xiàn)了軟著陸。