宓寶斌 張清潭 崔建國(guó) 閆曉紅 梁淑琴 安可英 石斗飛 王云文

1 濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科 濱州 256603；2 濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

?

冠脈慢血流與胰島素抵抗的相關(guān)性分析*

宓寶斌1張清潭1崔建國(guó)1閆曉紅1梁淑琴2安可英1石斗飛1王云文1

1 濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科 濱州 256603；2 濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

目的 探討冠脈慢血流(SCF)發(fā)生與胰島素抵抗(IR)之間的關(guān)系及可能的發(fā)生機(jī)制。方法 選擇行冠脈造影正常但存在SCF的50例患者(其中男性28例，女性22例，平均年齡51±6歲)為試驗(yàn)組，冠脈造影正常且無(wú)SCF的48例患者(其中男性27例，女性11例，平均年齡52±5歲)為對(duì)照組，分別檢測(cè)并計(jì)算兩組患者血漿脂質(zhì)水平、空腹血糖、空腹胰島素、胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)、超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)及血同型半胱氨酸( Hcy)的水平。結(jié)果 兩組患者年齡、血壓、血漿脂質(zhì)水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。SCF組體重指數(shù)、空腹血糖、空腹胰島素、HOMA-IR、hs-CRP及Hcy的水平較對(duì)照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 SCF與IR、hs-CRP及Hcy的水平呈正相關(guān)。IR可能通過(guò)相關(guān)炎癥通路介導(dǎo)體內(nèi)hs-CRP及Hcy水平上調(diào)進(jìn)而導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙及血小板的激活，參與SCF的發(fā)生發(fā)展。

冠脈慢血流；胰島素抵抗；C反應(yīng)蛋白；血同型半胱氨酸；炎癥反應(yīng)

冠脈慢血流(slow coronary flow，SCF)是指排除冠狀動(dòng)脈痙攣、冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張、冠狀動(dòng)脈成型術(shù)后、冠狀動(dòng)脈造影術(shù)中冠狀動(dòng)脈內(nèi)氣體栓塞、心臟瓣膜病、結(jié)締組織病等因素外, 在冠狀動(dòng)脈造影中沒(méi)有發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈存在明顯病變, 而遠(yuǎn)端血流灌注延遲的現(xiàn)象[1]。SCF是心肌灌注異?；蚬跔顒?dòng)脈疾病的一種早期表現(xiàn)形式，可導(dǎo)致心肌缺血、急性冠狀動(dòng)脈綜合征甚至急性心肌梗死的發(fā)生。但目前SCF的發(fā)病機(jī)理尚不清楚，研究報(bào)道可能與微血管病變內(nèi)皮功能受損、炎癥反應(yīng)及炎癥因子、血小板功能和形態(tài)異常、血液粘稠度、嗜酸性粒細(xì)胞數(shù)量增多等機(jī)制有關(guān)[2-5]。

胰島素抵抗(insulin resisitance，IR)是指機(jī)體組織或靶細(xì)胞(為骨骼肌脂肪及肝臟)對(duì)內(nèi)源性或外源性胰島素的敏感性或反映性降低, 因而正常量的胰島素只能產(chǎn)生低于正常的生理效應(yīng), 或需要超過(guò)正常量的胰島素才能達(dá)到正常的生理效應(yīng)。IR在促進(jìn)冠心病發(fā)生發(fā)展中扮演了重要角色，但其與SCF的關(guān)系尚不明確。本研究旨在探討SCF發(fā)生與IR之間的關(guān)系及可能的發(fā)生機(jī)制。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集某院2008年至2014年心血管內(nèi)科及老年醫(yī)學(xué)科因發(fā)作性胸悶、胸痛癥狀懷疑有冠心病而行冠脈造影檢查提示冠脈無(wú)明顯病變患者的基本資料(姓名、年齡、BMI、吸煙史等)。其中有SCF的患者50例(其中男性28例，女性22例，平均年齡51±6歲)為試驗(yàn)組，冠脈血流正常的患者48例(其中男性27例，女性11例，平均年齡52±5歲)為對(duì)照組。排除標(biāo)準(zhǔn)：冠狀動(dòng)脈痙攣及擴(kuò)張、冠狀動(dòng)脈成形術(shù)后、溶栓治療后、心臟瓣膜病、心肌病、心衰、周圍血管病、造影前有感染、合并心肺腎功能不全、房顫及其他心律失常等。

1.2 冠脈造影術(shù)及SCF的判定 以橈動(dòng)脈為徑路，用5F多功能導(dǎo)管，行CAG，再以30幀/s的速度計(jì)數(shù)造影劑從各冠狀動(dòng)脈起始端充盈至末端的幀數(shù)。其中cTFC 第一幀的判斷：造影劑完全充盈冠狀動(dòng)脈起始端，見(jiàn)造影劑前向運(yùn)動(dòng)；最后一幀的判斷：造影劑到達(dá)靶動(dòng)脈末端標(biāo)記性分支。末梢標(biāo)記性分支為：左前降支(LAD)-心尖部，若LAD 包繞心尖，則最接近心尖的分支為末端標(biāo)記；左回旋支(LCX)-鈍緣支最長(zhǎng)動(dòng)脈的遠(yuǎn)端分叉處；右冠狀動(dòng)脈(RCA)-左室后支動(dòng)脈的第一分支。計(jì)數(shù)時(shí)LAD 和LCX 取右前斜加足位，RCA 選左前斜加頭位。因LAD較長(zhǎng)，以其幀數(shù)除以1.7，即為cTFC。由兩名有經(jīng)驗(yàn)的心內(nèi)科冠狀動(dòng)脈介入醫(yī)生獨(dú)立讀片，如兩位醫(yī)師意見(jiàn)有異議可請(qǐng)第三名有經(jīng)驗(yàn)的冠脈介入醫(yī)師協(xié)助判定。灌注造影劑從進(jìn)入某支冠狀動(dòng)脈至造影劑到達(dá)該支冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端末梢處長(zhǎng)于3 個(gè)心動(dòng)周期即為慢血流，左心室造影收縮功能無(wú)異常。

1.3 穩(wěn)態(tài)模型胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR) 采取晨起測(cè)定空腹血糖(FPG)及胰島素(FINS)濃度，依據(jù)公式HOMA-IR= FPG(mmoL/L)×FINS/(mU/L)/22.5， 目標(biāo)值超過(guò)3.5確定為IR。

1.4 實(shí)驗(yàn)指標(biāo)的測(cè)定 患者空腹12 h后抽取清晨靜脈血，血液樣本通過(guò)自動(dòng)生化儀測(cè)量FPG和FINS、血脂、血糖、Hcy、C反應(yīng)蛋白(CRP)水平，DANAMHC-2022 全自動(dòng)血球分析儀測(cè)定血常規(guī)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0 統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，hs-CRP、同型半胱氨酸(Hcy)及IR與校正的TIMI 血流幀數(shù)的相關(guān)性采用Pearson 相關(guān)分析，以P≤0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組年齡、血壓、甘油三酯、總膽固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、脂蛋白a、空腹血糖無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。SCF組體重指數(shù)高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

表1 SCF組和對(duì)照組的基本資料分析

注：SCF組與對(duì)照組患者一般資料的比較，aP<0.05，bP<0.01。

2.2 SCF與IR的相關(guān)性分析 見(jiàn)表2、圖1。SCF組的FINS及HOMA-IR較對(duì)照組增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。SCF與IR呈正相關(guān)。

表2 SCF組與對(duì)照組FPG、FINS及HOMA-IR比較

注：SCF組與對(duì)照組FPG、FINS及HOMA-IR的比較，aP<0.05 ，bP<0.01。

2.3 SCF組hs-CRP及Hcy的表達(dá)變化 見(jiàn)表1、圖1。 冠脈慢血流組的hs-CRP、血Hcy較對(duì)照組增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。SCF與hs-CRP及Hcy的水平呈正相關(guān)。

注：與對(duì)照組比較*P<0.01。

圖1 SCF組與對(duì)HOMA-IR、hs-CRP及血HCY比較

3 討論

SCF由Tamble等于1972年首次提出，同時(shí)提出SCF可能與微血管功能不全有關(guān)[1]。但目前SCF的確切發(fā)病機(jī)理尚不明確，Turgay 等[6]認(rèn)為發(fā)生SCF者血小板容積增加，血小板功能失調(diào)、黏附凝聚增加，可改變血流速度，進(jìn)而影響冠狀動(dòng)脈血流；Hasan等[7]發(fā)現(xiàn)SCF患者中內(nèi)皮細(xì)胞間黏附分子(ICAM)、血管細(xì)胞粘附分子(VCAM)、E-選擇素等炎癥因子的表達(dá)明顯上調(diào)，而Ozcan 等[8]認(rèn)為慢血流和高敏C蛋白及IR有關(guān)，IR可能為SCF 重要病理機(jī)制之一。

IR是代謝綜合征的重要組成部分，也是冠心病、高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化等心血管疾病的危險(xiǎn)因素。IR可導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞功能受損，從而引起冠脈微血管功能異常。炎癥反應(yīng)是貫穿這一病理過(guò)程的重要環(huán)節(jié)[9-10]。在眾多炎癥相關(guān)介質(zhì)中，CRP是肝臟在白細(xì)胞介素-6(IL-6)、白細(xì)胞介素-1(IL-1)及腫瘤壞死因素-22(TNF-22)刺激下產(chǎn)生的一種急性時(shí)相反應(yīng)蛋白。在鈣離子存在時(shí)，CRP能識(shí)別配體并與配體結(jié)合，激活補(bǔ)體系統(tǒng)，促進(jìn)中性粒細(xì)胞黏附，吸引冠狀動(dòng)脈斑塊中補(bǔ)體。同時(shí)，激活后的補(bǔ)體系統(tǒng)可產(chǎn)生大量的膜攻擊復(fù)合體，定位于早期動(dòng)脈粥樣硬化損害部位，造成血管內(nèi)膜損傷[11]。故而，hs-CRP可作為預(yù)防冠心病發(fā)生危險(xiǎn)性評(píng)估指標(biāo)[12-13]。Hcy是甲硫氨酸代謝的中間產(chǎn)物，在血管內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)過(guò)分蓄積時(shí)，促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化，其作用機(jī)制：(1)在高Hcy水平作用下，血管內(nèi)皮細(xì)胞易于斑片狀脫落，隨后脂質(zhì)細(xì)胞填充受損區(qū)，中層平滑肌細(xì)胞增生。(2)Hcy在氧化為亞硫酰內(nèi)酯的過(guò)程中，產(chǎn)生超氧化自由基、羥自由基和過(guò)氧化氫(H2O2)，這些物質(zhì)產(chǎn)生細(xì)胞毒作用，能升高氧化修飾型LDL水平，促使泡沫細(xì)胞形成。(3)高Hcy血癥時(shí)，NO生物利用度下降，有損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞的作用[14]。

本研究顯示SCF患者FINS及HOMA-IR均明顯高于對(duì)照組且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，并且SCF患者h(yuǎn)s-CRP和Hcy的表達(dá)明顯高于正常血流患者。以上說(shuō)明IR可能通過(guò)相關(guān)炎癥通路介導(dǎo)體內(nèi)hs-CRP及Hcy水平上調(diào)進(jìn)而導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙及血小板的激活，參與SCF的發(fā)生發(fā)展。同時(shí)我們還發(fā)現(xiàn)，SCF患者的體重指數(shù)大于正常血流患者并有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，更進(jìn)一步說(shuō)明IR與SCF的相關(guān)性。該研究為SCF甚至是冠心病的預(yù)防及干預(yù)提供了新的方向，積極控制IR及炎癥水平在預(yù)防SCF中具有重要臨床意義。但本研究樣本量較少，且IR導(dǎo)致SCF發(fā)生及發(fā)展的具體分子機(jī)制目前尚不十分清楚，仍需進(jìn)一步的研究證實(shí)。

[1] Tambe AA,Demany MA,Zimmerman HA,et al.Angina pectoris and slow flow velocity of dye in coronary arteries-a new angiographic finding[J].Am Heart J,1972,84(1):66-71.

[2] Sezgin AT, SgrcA, Barutcu I,et al.Vascular endothelial function in patients with slow coronary flow[J].Coron Artery Dis, 2003,14(14):155-161.

[3] Elsherbiny IA,Shoukry A,El Tahlawi MA.Mean platelet volume and its relation to insulin resistance in non-diabetic patients with slow coronary flow[J].J Cardiol,2012,59(2):176-181.

[4] Cetin MS,Ozcan Cetin EH,Canpolat U,et al.An overlooked parameter in coronary slow flow phenomenon:whole blood viscosity[J].Biomark Med,2015,9(12):1311-1321.

[5] Altas Y,Kurtoglu E,Yaylak B,et al.The relationship between eosinophilia and slow coronary flow[J].Ther Clin Risk Manag,2014,11:1187-1191.

[6] Isik T,Ayhan E,Uyarel H,et al.Increased mean platelet volume associated with extent of slow coronary flow[J].Cardiol J,2012,19(4):355-362.

[7] Turhan H,Saydam GS,Erbay AR,et al.Increased plasma soluble adhesion molecules;ICAM-1,VCAM-1,and E-selectin levels in patients with slow coronary flow[J].Int J Cardiol,2006,108(2):224-230.

[8] Ozcan T,Gen R,Akbay E,et al.Horoz M,The correlation of thrombolysis in myocardial infarction frame count with insulin resistance in patients with slow coronary flow[J].Coron Artery Dis,2008,19(8):591-595.

[9] Watanabe I,Kawamura I,Satoh K,et al.Effect of insulin resistance on the endothelial vasomotor function of the coronary artery of nondiabetic patients[J].Jpn Circ J,1999;63(8):589-592.

[10] Inoue T,Matsunaga R,Sakai Y,et al.Insulin resistance affects endothelium-dependent acetylcholine-induced coronary artery response[J]. Eur Heart J,2000,21(11):895-900.

[11] 楊繼玉,宮劍濱,王立軍,等.急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者血清中炎癥因子變化的臨床研究[J].醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào),2012,25(4):382-386.

[12] 林煒煒,邵康,徐曉萍,等.髓過(guò)氧化物酶、高敏C反應(yīng)蛋白等在冠心病嚴(yán)重程度評(píng)估中的應(yīng)用[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué),2011,26(8):551-554.

[13] 李德柒,周樂(lè),唐少華.急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者血清P AP P -A 、hs-CRP水平變化及臨床意義[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué),2010,25(2):89-91.

[14] 張志強(qiáng),李君義.同型半胱氨酸與冠心病的相關(guān)性研究進(jìn)展[J].國(guó)際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2013,34(4):452-456.

The relation and relative mechanism between slow coronary flow and insulin resistance

MI Baobin1ZHANG Qingtan1CUI Jianguo1YAN Xiaohong1LIANG Shuqin2AN Keying1SHI Doufei1WANG Yunwen1

1 Department of Geriatric Medicine,Binzhou Medical University Hospital,Binzhou 256603,P.R.China;2 Department of internal Neurology,Binzhou Medical University Hospital

Objective To investigate the relation between SCF (slow coronary flow) and insulin resistance and relative mechanism.Methods A total of 50 patients with SCF (22females/28 males,mean age 51±6 years) and 48 patients with normal coronary artery (11females/27 males,mean age 52±5 years) were included in the study.Plasma lipid levels ,baseline glucose,insulin,HOMA-IR,hs-CRP and Hcy were measured.Results There were no differences between the 2 groups with regard to age,lipid levels,and blood pressure levels.The level of fasting glucose,baseline insulin levels,HOMA-IR,hs-CRP,HCY were significantly higher in the SCF group as compared with the control group.Conclusion There was positive correlation between SCF and insulin resistance.It is possible that insulin resistance leads to upregulation of CRP and Hcy via activating inflammatory, which results in the development of SCF.

slow coronary flow,insulin resistance,CRP,Hcy,inflammtory

濱州市科技發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目(2014ZC0139)

R541.4

A

1001-9510(2016)06-0411-03

2016-10-31)

宓寶斌，Email：mxyz117@163.com