初陽，隋波，劉向東，馬濤，張灝

（北京市西城區(qū)火箭軍總醫(yī)院 麻醉科，北京 100088）

依托咪酯或丙泊酚聯(lián)用右美托咪定用于胃食管反流病內(nèi)鏡下射頻治療鎮(zhèn)靜的效果比較*

初陽，隋波，劉向東，馬濤，張灝

（北京市西城區(qū)火箭軍總醫(yī)院 麻醉科，北京 100088）

目的 比較依托咪酯或丙泊酚聯(lián)用小劑量右美托咪定用于胃食管反流?。℅ERD）患者射頻治療鎮(zhèn)靜的效果和安全性。方法研究對象為確診為GERD，擬行內(nèi)鏡下射頻治療的成年患者60例，隨機(jī)等分入依托咪酯組或丙泊酚組。射頻治療鎮(zhèn)靜時，兩組均靜脈預(yù)注右美托咪啶0.2μg/kg，隨即間斷輸注依托咪酯或丙泊酚。術(shù)中根據(jù)Ramsay鎮(zhèn)靜評分（5～6分）、患者反應(yīng)調(diào)整藥物用量。主要觀察指標(biāo)為射頻治療時間、麻醉時間、蘇醒時間、循環(huán)呼吸不良事件（血壓異常、心律異常、缺氧的發(fā)生率），次要觀察指標(biāo)包括麻醉前（T0）、進(jìn)鏡即刻（T1）、射頻時（T2）、復(fù)查進(jìn)鏡即刻（T3）、治療結(jié)束時（T4）患者的平均動脈壓（MAP）、心率（HR）、血氧飽和度（SpO2）、術(shù)中體動反應(yīng)和醫(yī)患滿意度等。結(jié)果兩組患者射頻治療時間、麻醉時間和術(shù)后恢復(fù)時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。依托咪酯組心血管活性藥物使用率（P=0.002）、心動過緩發(fā)生率（P=0.032）低于丙泊酚組，且T1（P=0.023）、T2（P=0.009）時SpO2高于丙泊酚組，其余指標(biāo)兩組差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論依托咪酯復(fù)合右美托咪啶用于GERD射頻治療時鎮(zhèn)靜，較丙泊酚循環(huán)呼吸更加穩(wěn)定。

右美托咪啶；依托咪酯；丙泊酚；胃食管反流?。簧漕l治療

胃食管反流?。╣astroesophageal reflux disease，GERD）嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，并可引起和加重呼吸系統(tǒng)癥狀如氣道高反應(yīng)性等[1]。射頻消融食道下端括約肌，以毀損部分迷走神經(jīng)和促使括約肌組織結(jié)構(gòu)重建，能夠改善GERD患者的反流和呼吸系統(tǒng)癥狀，日漸普及[2-3]。但射頻治療的時間長、燒灼時疼痛刺激明顯，并可誘發(fā)迷走神經(jīng)反射，需要在深度鎮(zhèn)靜或全身麻醉下進(jìn)行。安全有效的鎮(zhèn)靜可保障射頻治療順利進(jìn)行并減少并發(fā)癥[4-5]。

常用的靜脈類鎮(zhèn)靜麻醉藥包括丙泊酚、依托咪酯和咪達(dá)唑侖等。丙泊酚起效快、代謝快，但呼吸、循環(huán)抑制明顯[6]；依托咪酯催眠作用強(qiáng)，對呼吸循環(huán)影響小，血流動力學(xué)相對穩(wěn)定[7]。近來研究發(fā)現(xiàn)，右美托咪定輔助鎮(zhèn)靜可減少麻醉藥量，提高安全性[8]。本研究比較了依托咪酯或丙泊酚合用右美托咪啶在GERD射頻治療鎮(zhèn)靜中的效果和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究已獲本院倫理委員會批準(zhǔn)，并簽署了知情同意書。研究對象為2014年12月-2015年12月因GERD擬行射頻治療的患者，年齡18～60歲，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級（American Society of Anesthesiologists，ASA）Ⅰ或Ⅱ級，體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）18～27 kg/m2，無心肺功能異常、無肝腎功能不全和無精神病史等。共納入60例患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法，將患者等額隨機(jī)分配入右美托咪啶復(fù)合丙泊酚組（P組）或右美托咪啶復(fù)合依托咪酯組（E組）。兩組患者人口資料相似，在年齡、性別、體重、ASA分級方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般情況的比較

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備和用藥

術(shù)前常規(guī)禁食水，入室開放靜脈通路，監(jiān)測心電圖、無創(chuàng)血壓和血氧飽和度（oxygen saturation，SpO2），給予乳酸林格氏液6 ml/kg靜滴?；颊呷∽髠?cè)臥、輕微頭高腳低位，鼻導(dǎo)管吸氧4 L/min。術(shù)前基礎(chǔ)用藥包括地塞米松5.0 mg、東莨菪堿0.3 mg、咪達(dá)唑侖0.02 mg/kg、舒芬太尼5μg和昂丹司瓊4.0 mg，均為靜脈推注。

1.3 射頻治療規(guī)程

采用MER-200G射頻控溫?zé)崮骱蚆ER-200G射頻治療導(dǎo)管進(jìn)行射頻治療[3，9]，首先胃鏡測量齒狀線距門齒距離，并置入Stretta導(dǎo)絲后撤出胃鏡，之后沿導(dǎo)絲引入Stretta射頻治療導(dǎo)管，選取食管齒狀線上1.0 及0.5 cm、齒狀線、齒狀線下0.5 cm四個平面，于0°和右旋45°處，膨脹球囊使導(dǎo)管與食管壁相貼合后，推出4枚電極針入食管肌層內(nèi)，進(jìn)行射頻治療，治療過程中控制組織電阻小于1 000 Ω，溫度80～90℃，治療時間為60 s。軸膜表面通過流水預(yù)冷系統(tǒng)，控制溫度在50℃以下，以減少黏膜損傷。此后，將導(dǎo)管氣囊推至胃賁門內(nèi)，分別于氣囊內(nèi)注氣25和22 ml后，外拉導(dǎo)管使導(dǎo)管與胃壁相貼合，于0°和左右旋各30°方向射頻治療。胃鏡復(fù)查燒灼滿意且無出血等損傷后，撤出胃鏡，治療結(jié)束。

1.4 術(shù)中鎮(zhèn)靜方法

鎮(zhèn)靜誘導(dǎo)前，兩組患者均預(yù)先靜脈泵注右美托咪啶0.2μg/kg，10 min內(nèi)完成。鎮(zhèn)靜誘導(dǎo)時，分別緩慢靜注丙泊酚或依托咪酯，至Ramsay鎮(zhèn)靜評分為5～6分，追加舒芬太尼5μg壺入后，操作者進(jìn)鏡治療。術(shù)中根據(jù)Ramsay鎮(zhèn)靜評分及患者反應(yīng)，P組追加丙泊酚維持，每次追加劑量不超過0.60 mg/kg（或40.0 mg）。E組依托咪酯間斷推注維持，每次追加劑量不超過0.06 mg/kg （或4.0 mg）。Ramsay鎮(zhèn)靜評分標(biāo)準(zhǔn)為：2～3分，輕度鎮(zhèn)靜，對言語刺激反應(yīng)正常，通氣功能、心血管功能無影響；4分，中度鎮(zhèn)靜，對言語觸覺刺激存在有目的反應(yīng)，通氣足夠無需干預(yù)，心血管功能通常能保持；5～6分為深度鎮(zhèn)靜，對非傷害性刺激無反應(yīng)，對傷害性刺激有反應(yīng)，通氣功能可能不足，可能需要干預(yù)，心血管功能通常能保持[5]。治療過程中，患者及射頻操作者均不清楚患者分組情況，但麻醉者知曉。

1.5 術(shù)中監(jiān)測和不良事件防治

術(shù)中監(jiān)測血壓、呼吸、SpO2和心電圖。術(shù)中低血壓定義為收縮壓降低超過基礎(chǔ)值30%或低于90 mmHg；高血壓定義為收縮壓升高超過基礎(chǔ)值30%或大于160 mmHg。心動過緩定義為心率（heart rate，HR）低于60次/min，心動過速定義為HR＞100 次/min。以SpO2低于90%為缺氧。發(fā)生低血壓時，先靜脈注射麻黃堿6.0 mg，若2 min后血壓未回復(fù)正常，則追加麻黃堿3 mg/次至血壓恢復(fù)。發(fā)生高血壓時，首先再次評估患者鎮(zhèn)靜程度，若鎮(zhèn)靜程度不滿意，分別追加丙泊酚或依托咪酯；若鎮(zhèn)靜足夠，囑操作者停止操作，若2 min后血壓未恢復(fù)正常，則給予或追加尼卡地平0.2 mg（HR正常或偏慢時）或艾司洛爾，至血壓恢復(fù)。HR＜50次/min時給予阿托品0.2 mg，若2 min后血壓未恢復(fù)正常，囑操作者停止操作，繼續(xù)追加阿托品0.3 mg。HR＞100次/min，鎮(zhèn)靜不足時給予麻醉藥；鎮(zhèn)靜滿意時，囑操作者停止操作，若2 min 后HR未恢復(fù)正常則給予艾司洛爾20.0 mg。

1.6 觀察指標(biāo)

本研究假設(shè)鎮(zhèn)靜不足或過深、呼吸循環(huán)不穩(wěn)定等最終影響射頻治療，使治療時間延長或術(shù)后恢復(fù)延遲。因此，以射頻治療時間、麻醉時間、術(shù)后恢復(fù)時間和循環(huán)呼吸不良事件（血壓異常、心律異常、缺氧發(fā)生率）為主要觀察指標(biāo)，同時還記錄觀察麻醉前（T0）、進(jìn)鏡即刻（T1）、射頻時（T2）、復(fù)查進(jìn)鏡即刻（T3）、治療結(jié)束時（T4）患者的平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）、HR、SpO2、術(shù)中體動反應(yīng)次數(shù)、血管活性藥物使用、患者滿意度與操作者滿意度（1～10分，1為非常不滿意，10分為非常滿意）。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計數(shù)資料以率表示。各時間點MBP、HR、SpO2以重復(fù)測量的方差分析聯(lián)合事后Bonferroni檢驗進(jìn)行分析，其余計量資料采用單因素方差分析（ANOVA）進(jìn)行檢驗。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P＜0.05（雙側(cè)）被認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 射頻治療及鎮(zhèn)靜相關(guān)

60名患者均順利完成射頻治療，無術(shù)后出血、食管穿孔、再次手術(shù)或射頻治療等嚴(yán)重并發(fā)癥，無術(shù)中鎮(zhèn)靜改全身麻醉發(fā)生，射頻治療時間為（54.8±11.2）min（極差：35～73 min）；統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)丙泊酚組和依托咪酯組患者在射頻治療時間上差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.776）。兩組患者麻醉時間相似，術(shù)后恢復(fù)時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，術(shù)中Ramsay鎮(zhèn)靜評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義。丙泊酚用量為（300.4±56.1）mg；依托咪酯用量為（26.2±8.3）mg。除誘導(dǎo)時、射頻治療即刻給予舒芬太尼注射外，術(shù)中均未追加輔助鎮(zhèn)痛藥。兩組患者的操作者滿意度和患者滿意度均很高，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

2.2 循環(huán)呼吸穩(wěn)定性和不良事件比較

在循環(huán)呼吸穩(wěn)定性和不良事件方面，丙泊酚組心動過緩的發(fā)生率高于依托咪酯組（15/30 vs 7/30，P= 0.032），兩組缺氧、高血壓、低血壓、心動過速和心律失常發(fā)生率類似。見表3。

2.3 兩組心血管藥物使用情況的比較

心血管活性藥物使用方面，丙泊酚組心血管活性藥物使用率高于依托咪酯組（P=0.002）。其中，阿托品使用率高于依托咪酯組（P=0.038），艾司洛爾（P= 0.605）、尼卡地平（P=0.350）的使用率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。兩組均未使用麻黃堿。見表4。

2.4 兩組患者不同時點HR、MAP、SpO2的比較

重復(fù)測量的方差分析發(fā)現(xiàn)，兩組患者各時間點的HR、MAP差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，丙泊酚組T1、T2時SpO2低于依托咪酯組，在T0、T3和T4時間點差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表5。

表2 兩組鎮(zhèn)靜情況的比較 （±s）

表2 兩組鎮(zhèn)靜情況的比較 （±s）

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表3 術(shù)中不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較 例（%）

表4 兩組心血管藥物使用情況的比較 例（%）

表5 兩組患者不同時點HR、MAP、SpO2的比較 （±s）

表5 兩組患者不同時點HR、MAP、SpO2的比較 （±s）

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3 討論

GERD多合并呼吸系統(tǒng)癥狀，且疼痛刺激明顯，反復(fù)的進(jìn)鏡檢查增加了對迷走神經(jīng)的刺激，需要充分的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛。而過量的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛常引起呼吸循環(huán)抑制，不足則會引起高血壓、體動等，均會影響操作。

研究表明小劑量右美托咪啶復(fù)合丙泊酚或依托咪酯，能夠抑制應(yīng)激反應(yīng)，提高內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)（endoscopicretrogradecholangio-pancreatography，ERCP）等治療性內(nèi)鏡的安全[10-11]。本研究采用小劑量右美托咪啶預(yù)輸注，發(fā)現(xiàn)丙泊酚和依托咪酯組在各時間點的MAP差異無統(tǒng)計學(xué)意義。有研究顯示在丙泊酚或依托咪酯用于ERCP和結(jié)腸鏡檢查中，丙泊酚組MAP下降更明顯[12-13]，這可能與射頻治療時疼痛刺激更明顯有關(guān)，本研究中高血壓出現(xiàn)的概率即明顯高于低血壓（13/60 vs 1/60）。此外，本研究兩組患者術(shù)前均泵注了小劑量右美托咪定，這可能有助于循環(huán)的穩(wěn)定[14]。

本研究觀察到，丙泊酚組用于GERD射頻治療時鎮(zhèn)靜，雖無明顯呼吸抑制發(fā)生，但較依托咪酯組，丙泊酚組在T1、T2時的SpO2下降差異有統(tǒng)計學(xué)意義。特別在射頻時（T2），SpO2較依托咪酯組下降更為明顯。這可能與射頻燒灼疼痛刺激明顯，需要多次推注丙泊酚或依托咪酯相關(guān)。此外，丙泊酚組竇性心動過緩、阿托品使用率也明顯高于依托咪酯組，這與劉楊等[15]在全身麻醉中的研究結(jié)果類似。但王曼等[16]在ERCP研究中發(fā)現(xiàn)，依托咪酯和丙泊酚組心動過緩的發(fā)生率相近。差異的原因可能與內(nèi)鏡操作性質(zhì)相關(guān)，GERD射頻治療由于更加靠近心臟，心動過緩的發(fā)生率相對較高（本研究中接近40.0%），依托咪酯可引發(fā)肌陣攣，但本次研究中并未觀察到明顯的肌陣攣，應(yīng)與右美托咪啶、咪達(dá)唑侖與舒芬太尼能夠有效地降低依托咪酯肌陣攣的發(fā)生率有關(guān)[17-19]。同時依托咪酯術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率較高，本研究觀察期間沒有觀察到惡心嘔吐的現(xiàn)象，這可能與術(shù)前應(yīng)用昂丹司瓊、糖皮質(zhì)激素等抗吐藥物，或觀察時間不足相關(guān)。

本研究采取了分次靜脈推注的方式，這較靶控輸注可能更易導(dǎo)致呼吸循環(huán)的不穩(wěn)定，將來可進(jìn)一步比較靶控條件下依托咪酯和丙泊酚用于射頻治療效果的安全性。另外，本研究采用Ramsay鎮(zhèn)靜評分來判斷鎮(zhèn)靜程度，缺乏一定的精確性，可能導(dǎo)致依托咪酯和丙泊酚組患者的鎮(zhèn)靜深度不同，應(yīng)用腦電雙頻指數(shù)監(jiān)測可能更為精準(zhǔn)。

綜上所述，右美托咪啶復(fù)合依托咪酯用于胃食管反流病射頻治療時鎮(zhèn)靜更為安全有效。

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（吳靜 編輯）

Comparison of Etomidate-Dexmedetomidine and Propofol-Dexmedetomidine sedation in patients with gastroesophageal refl ux disease treated by endoluminal radiofrequency ablation*

Yang Chu, Bo Sui, Xiang-dong Liu, Tao Ma, Hao Zhang
(Department of Anesthesiology, General Hospital of PLA Rocket Force, Beijing 100088, China)

ObjectiveTo compare the efficacy and safety of Etomidate-Dexmedetomidine and Propofol-Dexmedetomidine sedation in patients undergoing endoscopic radiofrequency ablation of gastroesophageal refl ux disease (GERD).MethodsSixty adult patients, scheduled for elective endoluminal radiofrequency ablation for GERD under sedation were prospectively randomized into Etomidate-Dexmedetomidine (Group-E,n= 30) or Propofol-Dexmedetomidine (Group-P,n= 30) group. A bolus of 0.2 μg/kg of intravenous Dexmedetomidine was followed by intermittent Etomidate or Propofol injection during the procedure in order to maintain a proper depth of sedation with a Ramsay sedation scores of 5～6. Heart rates, mean blood pressure, oxygen saturation, respiratory rates and Ramsay sedation scores were recorded before sedation (T0), at the beginning of the examination (T1), during radiofrequency energy delivery (T2), at the time of gastroscopy (T3) and at the end of therapy (T4). Inter-group differences in sedation profi les (duration, time to recovery, incidence of body movement, Ramsay sedation scores and satisfaction of patient and endoscopist) and cardio-respiratory responses (heart rate, mean arterial pressure, oxygen saturation) were determined during and after radiofrequency ablation.ResultsNo difference was found for therapy duration, anesthesia time or the time to recovery between Group-P and Group-E. Patients receiving Propofolexperienced more bradycardia (Ρ= 0.032) and had higher incidences of vasoactives used (Ρ= 0.002) compared with that receiving Etomidate. Oxygen saturation in T1(Ρ= 0.023) and T2(Ρ= 0.009) was lower in the Group-P. No significant difference was found for other indicators. Conclusion Etomidate-Dexmedetomidine sedation was superior to Propofol-Dexmedetomidine sedation for GERD radiofrequency therapy with more stable cardiorespiratory responses.

Dexmedetomidine; Etomidate; Propofol; gastroesophageal refl ux disease; radiofrequency

R619

： A

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.12.002

1007-1989（2016）12-0006-06

2016-07-07

國家自然科學(xué)基金（No：81400893）

張灝，E-mail：shmmuzhangh@163.com