李應(yīng)宏，楊旭才，張宇杰，王 蕓，買曉琴

(武威腫瘤醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科，甘肅 武威 733000)

·臨床研究·

身痛逐瘀湯聯(lián)合鹽酸羥考酮緩釋片治療骨轉(zhuǎn)移癌痛45例

李應(yīng)宏，楊旭才，張宇杰，王 蕓，買曉琴

(武威腫瘤醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科，甘肅 武威 733000)

目的：觀察身痛逐瘀湯聯(lián)合鹽酸羥考酮緩釋片治療骨轉(zhuǎn)移癌痛的臨床療效。方法：將90例骨轉(zhuǎn)移癌痛患者按就診先后順序分為兩組，對(duì)照組45例給予鹽酸羥考酮緩釋片，初始用藥劑量為10 mg/次，繼后根據(jù)病情仔細(xì)滴定劑量，用藥劑量取決于患者的疼痛嚴(yán)重程度和既往鎮(zhèn)痛藥用藥史，最多用量不超過(guò)120 mg/次，每12 h服用1次，必須整片吞服，不得掰開(kāi)、咀嚼或研磨；治療組45例在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用身痛逐瘀湯加減(秦艽、羌活、桃仁、紅花、川芎、牛膝、地龍、當(dāng)歸、沒(méi)藥、五靈脂、香附、甘草)，每日1劑，水煎2次，每次煮沸20 min，共取藥汁約500 mL，分早、晚溫服。兩組均以21 d為1個(gè)療程，治療1個(gè)療程后判定療效。結(jié)果：治療組完全緩解17例，部分緩解22例，輕度緩解5例，無(wú)效1例，有效率為86.67%；對(duì)照組完全緩解10例，部分緩解18例，輕度緩解12例，無(wú)效5例，有效率為62.22%。兩組對(duì)比，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論：身痛逐瘀湯聯(lián)合鹽酸羥考酮緩釋片治療骨轉(zhuǎn)移癌痛較單純使用西藥有更強(qiáng)的鎮(zhèn)痛效果，止痛起效時(shí)間快，止痛持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，可明顯提高患者生活質(zhì)量，并可降低奧施康定的日均用量。

骨轉(zhuǎn)移癌痛/中西醫(yī)結(jié)合療法；身痛逐瘀湯/治療應(yīng)用；鹽酸羥考酮緩釋片/治療應(yīng)用；臨床觀察

骨轉(zhuǎn)移癌是指原發(fā)于身體其他部位的惡性腫瘤通過(guò)各種途徑轉(zhuǎn)移至骨骼并在骨內(nèi)繼續(xù)生長(zhǎng)所形成子腫瘤。骨轉(zhuǎn)移癌的原發(fā)惡性腫瘤最常見(jiàn)的是乳腺癌、前列腺癌和肺癌。疼痛是骨轉(zhuǎn)移癌患者最常見(jiàn)的癥狀之一，給患者帶來(lái)巨大痛苦，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。2011年1月—2016年8月，筆者采用身痛逐瘀湯聯(lián)合鹽酸羥考酮緩釋片治療骨轉(zhuǎn)移癌痛45例，總結(jié)報(bào)道如下。

1 一般資料

選擇本科室住院的骨轉(zhuǎn)移癌痛患者90例，按就診先后順序分為治療組和對(duì)照組。治療組45例，其中男26例，女19例；年齡45～79歲，平均(56.85±16.63)歲；原發(fā)病為乳腺癌17例，前列腺癌9例，肺癌12例，甲狀腺癌4例，腎癌3例；疼痛程度為中度20例, 重度25例。對(duì)照組45例，其中男28例，女17例；年齡46～78歲，平均(55.46±15.86)歲；原發(fā)病為乳腺癌16例，前列腺癌8例，肺癌13例，甲狀腺癌6例，腎癌2例；疼痛程度為中度22例, 重度23例。兩組一般資料對(duì)比，差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

按照《實(shí)用骨科學(xué)》[1]中骨轉(zhuǎn)移癌痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

癌痛量化評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)按照《臨床腫瘤內(nèi)科手冊(cè)》[2]中的數(shù)字分級(jí)法(NRS)分為輕度疼痛(1～3)、中度疼痛(4～6)、重度疼痛(7～10)。

3 治療方法

對(duì)照組給予鹽酸羥考酮緩釋片﹝由萌蒂(中國(guó))制藥有限公司生產(chǎn)，批號(hào)189002，10 mg/片﹞，初始用藥劑量為10 mg/次，繼后根據(jù)病情仔細(xì)滴定劑量，用藥劑量取決于患者的疼痛嚴(yán)重程度和既往鎮(zhèn)痛藥用藥史，最多用量不超過(guò)120 mg/次，每12 h服用1次，必須整片吞服，不得掰開(kāi)、咀嚼或研磨。

治療組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用身痛逐瘀湯加減，藥物組成：秦艽12 g，羌活12 g，桃仁9 g，紅花9 g，川芎9 g，牛膝 12 g，地龍9 g，當(dāng)歸9 g，沒(méi)藥6 g，五靈脂9 g，香附6 g，甘草6 g。加減：氣滯明顯者，加柴胡9 g、枳殼9 g、陳皮6 g；血瘀明顯者，加乳香6 g、蒲黃9 g、延胡索9 g；頭暈、頭昏明顯者，加太子參12 g、黃芪30 g、茯苓12 g；惡心嘔吐者，加竹茹9 g、半夏9 g、生赭石12 g、生姜9 g；便秘者，加火麻仁15 g、生地黃15 g、黃芩9 g；食欲不振者，加焦三仙各15 g、雞內(nèi)金9 g。每日 1 劑，水煎2次，每次煮沸20 min，共取藥汁約500 mL，分早、晚溫服。

兩組均以21 d為1個(gè)療程，治療1個(gè)療程后判定療效。

4 觀測(cè)指標(biāo)

①疼痛治療效果。②止痛起效時(shí)間[3]：即自初次用藥至疼痛開(kāi)始緩解所經(jīng)歷的時(shí)間。以分鐘計(jì)，不足1 min者按0 min計(jì)算。③止痛持續(xù)時(shí)間[3]：即從首次用藥,每次用藥后疼痛開(kāi)始緩解至疼痛恢復(fù)用藥前程度所需時(shí)間。以小時(shí)計(jì)算，不足0.5 h者按0 h計(jì)算，超過(guò)0.5 h但不足1 h者按1 h計(jì)算。④生活質(zhì)量改善率，采用WHO推薦的Karnofsky(KPS，卡氏)功能狀態(tài)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[4]，分別于治療前、治療后進(jìn)行生活質(zhì)量評(píng)分。100分：正常，無(wú)癥狀和體征。90分：能進(jìn)行正常活動(dòng)，有輕微癥狀和體征。80分：勉強(qiáng)進(jìn)行正?；顒?dòng)，有一些癥狀或體征。70分：生活能自理，但不能維持正常生活和工作。60分：生活能大部分自理，但偶爾需要?jiǎng)e人幫助。50分：常需要人照料。40分：生活不能自理，需要特別照顧和幫助。30分：生活嚴(yán)重不能自理。20分：病重，需要住院和積極的支持治療。10分：重危，臨近死亡。0分：死亡。改善：療程結(jié)束后KPS評(píng)分增加>10分。減退：療程結(jié)束后KPS評(píng)分減少>10分。穩(wěn)定：介于改善和減退二者之間。⑤鹽酸羥考酮緩釋片日均用量：記錄兩組患者每日服用鹽酸羥考酮緩釋片的總量。

5 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

按照《臨床腫瘤內(nèi)科手冊(cè)》[5]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(Visual analogue scale，VRS法)，以疼痛治療效果判定療效。完全緩解(CR)：治療后完全無(wú)痛。部分緩解(PR)：疼痛較治療前明顯減輕，睡眠基本上不受干擾，能正常生活。輕度緩解(MR)：疼痛較治療前減輕，但仍感明顯疼痛，睡眠仍受干擾。無(wú)效(NR)：與治療前對(duì)比無(wú)減輕。有效率=(CR+PR)/(CR+PR+MR+NR)×100%。

6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

7 結(jié) 果

7.1 兩組疼痛療效對(duì)比

見(jiàn)表1。兩組對(duì)比，經(jīng)Ridit分析，u=2.56，P<0.05，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組疼痛療效對(duì)比

7.2 兩組治療后止痛起效、持續(xù)時(shí)間對(duì)比

見(jiàn)表2。

組 別例數(shù)止痛起效時(shí)間/min止痛持續(xù)時(shí)間/h治療組4553.6±6.5**14.8±3.6**對(duì)照組4576.9±6.89.6±3.2

注: 與對(duì)照組對(duì)比，**P<0.01。

7.3 兩組生活質(zhì)量改善率對(duì)比

見(jiàn)表3。兩組對(duì)比，經(jīng)Ridit分析，u=2.92，P<0.01，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表3 兩組生活質(zhì)量改善率對(duì)比

7.4 兩組鹽酸羥考酮緩釋片日均用量對(duì)比

見(jiàn)表4。

組 別例數(shù)治療第7d治療第14d治療第21d治療組4536.8±13.2**48.6±14.5**52.8±14.8**對(duì)照組4558.6±14.564.3±16.272.9±16.8

注:與對(duì)照組對(duì)比，**P<0.01。

8 討 論

骨轉(zhuǎn)移癌是惡性腫瘤通過(guò)血液循環(huán)、淋巴系統(tǒng)轉(zhuǎn)移到骨骼并逐漸生長(zhǎng)而形成的繼發(fā)腫瘤。疼痛是骨轉(zhuǎn)移癌的首發(fā)癥狀，也是骨轉(zhuǎn)移癌最常見(jiàn)的表現(xiàn)，是治療的首要目的之一。骨轉(zhuǎn)移癌導(dǎo)致骨痛的主要原因是瘤體急劇生長(zhǎng)，牽張骨膜引起劇烈疼痛，一般止痛藥物療效欠佳[6]。目前，癌痛的藥物治療首選WHO三階梯止痛療法，但長(zhǎng)期使用鎮(zhèn)痛劑毒副作用大，依賴性強(qiáng)，并受患者耐受性的限制，致使部分患者止痛效果欠佳[7]。骨轉(zhuǎn)移性癌屬中醫(yī)學(xué)“骨蝕”“骨瘤”“骨痹”“頑痹”等范疇[8]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為：骨轉(zhuǎn)移癌痛是由骨瘤侵犯經(jīng)絡(luò)或阻滯經(jīng)絡(luò)氣血所致的骨痛；病機(jī)為氣滯血瘀、痰濁阻絡(luò)、熱毒蘊(yùn)結(jié)、氣虛血瘀等,其中以血瘀阻滯經(jīng)絡(luò)最多；治療原則以活血化瘀、通絡(luò)祛痛為主[9]。

鹽酸羥考酮緩釋片是一種阿片類鎮(zhèn)痛藥，為純阿片受體激動(dòng)劑，主要治療作用為鎮(zhèn)痛。與其他阿片受體激動(dòng)劑相同，羥考酮隨劑量增加而鎮(zhèn)痛作用增強(qiáng)；但混合阿片受體激動(dòng)/拮抗劑或非阿片類鎮(zhèn)痛藥則不同，劑量增加但鎮(zhèn)痛作用僅增加至有限的程度。對(duì)于純阿片受體激動(dòng)型鎮(zhèn)痛藥，沒(méi)有確定的最大給藥劑量；鎮(zhèn)痛作用的最高限度只能通過(guò)副作用來(lái)確定，較為嚴(yán)重的副作用可能包括嗜睡、呼吸抑制等。本品的活性成分是羥考酮?？诜幬锖?，會(huì)出現(xiàn)兩個(gè)釋放相，即提供快速鎮(zhèn)痛的早期快釋放相和隨后的持續(xù)釋放相，藥物持續(xù)作用12 h。本品吸收良好，口服生物利用度為60%～87%，與即釋口服制劑的相對(duì)生物利用度為100%?？傊?，鹽酸羥考酮緩釋片具有起效快、作用時(shí)間長(zhǎng)、無(wú)封頂效應(yīng)、患者依從性好、口服相對(duì)生物利用度高、半衰期短、長(zhǎng)期用藥無(wú)蓄積等特點(diǎn)[10-13]，但可能出現(xiàn)阿片受體激動(dòng)劑的不良反應(yīng)，常見(jiàn)的有便秘、惡心、嘔吐、頭暈、瘙癢、頭痛、口干、多汗、思睡和乏力等。

身痛逐瘀湯出自清代王清任之《醫(yī)林改錯(cuò)》，為五逐瘀湯之一，是血瘀阻滯經(jīng)絡(luò)所致疼痛的經(jīng)典方劑。方中桃仁、紅花、當(dāng)歸、川芎活血祛瘀；沒(méi)藥、五靈脂、香附行氣血，止疼痛；秦艽、羌活祛風(fēng)除濕；牛膝、地龍疏通經(jīng)絡(luò)，以利關(guān)節(jié)；甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用，共奏祛瘀活血、祛風(fēng)通絡(luò)、除痹止痛之效[14]。相關(guān)報(bào)道[9,15-18]亦證實(shí)：身痛逐瘀湯聯(lián)合西醫(yī)治療骨轉(zhuǎn)移癌痛具有明顯療效。

本研究結(jié)果顯示：治療組治療后有效率、止痛起效時(shí)間、止痛持續(xù)時(shí)間、生活質(zhì)量改善率、鹽酸羥考酮緩釋片日均用量等均明顯優(yōu)于對(duì)照組 (P<0.05)。此表明：身痛逐瘀湯聯(lián)合鹽酸羥考酮緩釋片治療骨轉(zhuǎn)移癌痛較單純使用西藥有更強(qiáng)的鎮(zhèn)痛效果，止痛起效時(shí)間快，止痛持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，可明顯提高患者生活質(zhì)量，并可降低奧施康定的日均用量，值得臨床推廣運(yùn)用。

[1]胥少汀,葛寶豐,徐印坎.實(shí)用骨科學(xué)[M].4版.北京:人民軍醫(yī)出版社,2012： 1777-1784.

[2]孫燕,周際昌.臨床腫瘤內(nèi)科手冊(cè)[M].4版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2003:184 -186.

[3]石海澄,劉緒銀,石凱歌,等.癌痛寧治療惡性腫瘤疼痛90例臨床觀察[J].中醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2005,11(2):21-22.

[4]李應(yīng)宏,張宇杰,宋亞平.補(bǔ)陽(yáng)還五湯聯(lián)合三階梯止痛法治療氣虛血瘀型癌癥疼痛[J].甘肅醫(yī)藥,2016,35(5):356-359.

[5]孫燕,石遠(yuǎn)凱.臨床腫瘤內(nèi)科手冊(cè)[M].5版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2007： 259-260.

[6]胥少汀,葛寶豐,徐印坎.實(shí)用骨科學(xué)[M].4版.北京:人民軍醫(yī)出版社,2012：1777-1780.

[7]王斌,謝廣茹,潘戰(zhàn)宇.中醫(yī)藥聯(lián)合三階梯止痛法治療癌性疼痛的探討[J].中國(guó)腫瘤,2011,20(4):275-277.

[8]馮婧.博寧聯(lián)合益腎養(yǎng)肝合劑治療惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移的臨床研究[J].吉林中醫(yī)藥,2010,30(6):497-498.

[9]宋彩紅,房瑩瑩,賈英麗,等.身痛逐瘀湯聯(lián)合西藥治療骨轉(zhuǎn)移癌痛療效觀察[J].吉林中醫(yī)藥,2013,33(3):263-264.

[10]馮行云,袁志明,阮志慧,等.奧施康定聯(lián)合加巴噴丁治療骨轉(zhuǎn)移癌疼痛的臨床觀察[J].藥物與臨床,2009,6(34):50-51.

[11]李靜,莊雪梅,楊宗凡,等.奧施康定聯(lián)合羅通定治療老年晚期癌痛患者中重度疼痛的臨床研究[J].現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué),2014,22(9):2191-2194.

[12]KOMATSU T,KOKUBUN H,SUZUKI A,et al.Population pharmacokinetics of oxycodone in patients with cancer-related pain[J].J Pain Pallat Care Pharmacother,2012,26(3):220-225.

[13]CAVALCANTI IL,CARVALHO CG,MUSAUER M,et al.Efficacy and tolerability of controlled-release oxycodone for acute postoperative pain after head and neck cancer surgery:prospective,observational,open study:14AP1-2[J].Rev Art,2013,(30):204-205.

[14]李應(yīng)宏,趙明芳,院建彪,等.身痛逐瘀湯聯(lián)合醫(yī)用臭氧治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎療效觀察[J].中國(guó)中醫(yī)藥信息雜志,2012,19(8):64-65.

[15]阮洪生,劉樹(shù)民.身痛逐瘀湯現(xiàn)代臨床新用[J].中醫(yī)學(xué)報(bào),2013,28(3):435-437.

[16]張紅,丑天舒.身痛逐瘀湯加味聯(lián)合氨酚羥考酮片治療骨轉(zhuǎn)移癌痛療效分析[J].中國(guó)中醫(yī)藥信息雜志,2010,17(9):74-75.

[17]周斌.研究身痛逐瘀湯聯(lián)合唑來(lái)膦酸治療肺癌骨轉(zhuǎn)移疼痛的臨床效果[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)工程,2015,23(11):54-55.

[18]秦光.探討身痛逐瘀湯與西藥治療應(yīng)用在骨轉(zhuǎn)移癌痛患者治療中的臨床療效[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘,2016,16(11):133-136.

(編輯 顏 冬)

1001-6910(2016)12-0021-03

R738.1

B

10.3969/j.issn.1001-6910.2016.12.09

2016-09-19；

2016-11-14