陳 飛， 李永琴， 張微微， 黃勇華

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缺血性卒中伴高血壓患者的24 h動(dòng)態(tài)血壓與腦微出血的關(guān)系

陳 飛1,2， 李永琴1,3， 張微微1， 黃勇華1

目的 探討缺血性卒中伴高血壓患者的24 h動(dòng)態(tài)血壓與腦微出血的相關(guān)性。方法 對(duì)連續(xù)缺血性卒中伴高血壓患者進(jìn)行腦核磁磁敏感加權(quán)成像檢查，明確是否存在腦微出血，在入院24 h內(nèi)測(cè)量患者動(dòng)態(tài)血壓，并收集患者一般情況、缺血性腦血管病危險(xiǎn)因素、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。用Logistic回歸分析CMBs與動(dòng)態(tài)血壓指標(biāo)的關(guān)系。結(jié)果 186例缺血性卒中伴高血壓患者納入研究，單因素回歸分析顯示年齡、糖尿病、24 h平均收縮壓、日間平均收縮壓、夜間平均收縮壓與腦微出血相關(guān)。多因素回歸分析顯示24 h平均收縮壓與腦微出血相關(guān)。結(jié)論 在缺血性卒中伴高血壓患者人群中，24 h平均收縮壓是腦微出血的重要影響因素。

腦微出血； 動(dòng)態(tài)血壓； 高血壓； 缺血性卒中

腦微出血(cerebral microbleeds，CMBs)在核磁共振梯度回波T2加權(quán)成像(gradient echo T2weighted imaging，GRE-T2WI)及磁敏感加權(quán)成像(susceptibility weighted imaging,SWI)上表現(xiàn)為點(diǎn)狀的信號(hào)缺失[1]。尸檢證實(shí)CMBs是腦小血管周?chē)g隙中局部沉積的巨噬細(xì)胞吞噬的含鐵血黃素[2]。CMBs在健康人群中的發(fā)病率是5%，多出現(xiàn)在老年人中，而在缺血性卒中患者中的發(fā)生率高達(dá)33.5%[3]。研究表明，CMBs的存在與高血壓、高齡、抗栓藥物使用有關(guān)，此外CMBs還能預(yù)測(cè)卒中的復(fù)發(fā)。高血壓是腦小血管病的重要且可以控制的危險(xiǎn)因素[4]，而作為腦小血管病影像學(xué)標(biāo)志之一的CMBs在高血壓患者中發(fā)生率增高，且血壓水平越高，CMBs的風(fēng)險(xiǎn)越大。目前有少量的研究探索動(dòng)態(tài)血壓與腦微出血的關(guān)系，但均未研究缺血性卒中伴高血壓患者人群，因此本研究探索在連續(xù)的缺血性卒中伴高血壓患者中，24 h動(dòng)態(tài)血壓與腦微出血的關(guān)系。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 將從2014年6月-2015年6月在我院神經(jīng)內(nèi)科住院的缺血性卒中伴高血壓患者納入研究。入組標(biāo)準(zhǔn)：(1)確診的缺血性卒中，缺血性卒中符合第四屆全國(guó)腦血管病會(huì)議診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)確診的高血壓，高血壓符合2014美國(guó)成人高血壓管理(JNC8)指南高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(3)能完成頭部MRI+SWI、24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)；(4)簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)明確的繼發(fā)性高血壓患者；(2)拒絕簽署知情同意書(shū)。

1.2 方 法

1.2.1 CMBs的評(píng)價(jià) 患者入院12 h內(nèi)完成頭部核磁SWI檢查。頭部核磁相關(guān)參數(shù)：應(yīng)用GE公司Signa HD-xt 3.0T超導(dǎo)性磁共振成像系統(tǒng)、8通道標(biāo)準(zhǔn)頭線圈，先行三平面定位掃描，然后獲得橫軸位T1WI、T2WI、DWI、FLAIR和SWI；其中SWI序列參數(shù)：3D SWAN，TR 75 ms，TE 47 ms，反轉(zhuǎn)角15°，層厚2 mm，間隔-1.0 mm，視野24 cm×24 cm，矩陣384×256，激勵(lì)次數(shù)0.69。CMBs定義為在SWI上低信號(hào)的小圓點(diǎn)，并排除基底節(jié)鈣化、軟腦膜血管等假象。

1.2.2 24 h動(dòng)態(tài)血壓測(cè)定 完成頭部核磁檢查后，入院24 h內(nèi)不改變?cè)薪祲核幬锏那闆r下，應(yīng)用DP5000型動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)儀(PMI公司，美國(guó))進(jìn)行動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè),設(shè)定白天(6點(diǎn)～22點(diǎn))每30 min自動(dòng)測(cè)量一次血壓，夜間(22點(diǎn)～次日6點(diǎn))每60 min自動(dòng)測(cè)量一次血壓，連續(xù)監(jiān)測(cè)大于24 h，有效數(shù)據(jù)要求≥80%。記錄動(dòng)態(tài)血壓各參數(shù)：24 h平均收縮壓(24 hour systolic blood pressure,24 h SBP)、平均舒張壓(24 hour diastolic blood pressure,24 h DBP)；日間平均收縮壓(day systolic blood pressure,DSBP)、平均舒張壓(day diastolic blood pressure,DDBP)；夜間平均收縮壓(night diastolic blood pressure,nDBP)、平均舒張壓(night systolic blood pressure,NSBP)。

1.2.3 一般資料及缺血性卒中危險(xiǎn)因素 調(diào)查糖尿病、吸煙、飲酒等危險(xiǎn)因素，入院24 h內(nèi)空腹測(cè)量血糖、甘油三酯、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、尿酸、同型半胱氨酸、葉酸。

2 結(jié) 果

本研究一共納入200例缺血性卒中伴高血壓患者，13人因體內(nèi)有植入金屬(冠脈支架10人，髖關(guān)節(jié)2人，鎖骨鋼板1人)不能行頭部核磁檢查，1人動(dòng)態(tài)血壓無(wú)效數(shù)據(jù)過(guò)多，因此我們對(duì)186例患者進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。該組患者平均年齡66.4±11.3歲，其中男性116人(62.4%)，SWI發(fā)現(xiàn)腦微出血共106人(57%)，所有患者中，糖尿病78人(41.9%)，患者一般信息、血管危險(xiǎn)因素、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)與微出血關(guān)系的單因素二元Logistic回歸分析(見(jiàn)表1)。單因素回歸分析提示年齡、糖尿病、24 h平均收縮壓、日間平均收縮壓、夜間平均收縮壓、24 h平均舒張壓、日間平均舒張壓、夜間平均舒張壓與CMBs的出現(xiàn)有關(guān)(P<0.05)。多因素回歸顯示在缺血性卒中伴高血壓人群中24 h平均收縮壓、日間平均收縮壓、夜間平均收縮壓與CMBs有關(guān)(見(jiàn)表2) 。

表1 危險(xiǎn)因素、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、動(dòng)態(tài)血壓指標(biāo)與CMBs的單因素相關(guān)性回歸分析

*P值<0.05

表2 動(dòng)態(tài)血壓與CMBs的多因素相關(guān)性回歸分析

*P值<0.05

3 討 論

本研究發(fā)現(xiàn)在缺血性卒中伴高血壓患者中CMBs發(fā)生率是57%，24 h平均收縮壓水平、日間平均收縮壓水平、夜間平均收縮壓水平與CMBs的存在相關(guān)。在我們這組缺血性卒中伴高血壓患者中CMBs的發(fā)生率是缺血性卒中患者CMBs的發(fā)生率1.8倍,這表明高血壓在CMBs發(fā)生的機(jī)制中起著重要的作用。然而高血壓與CMBs相關(guān)的機(jī)制仍不清楚。病理研究表明CMBs是腦小血管玻璃樣變及小動(dòng)脈硬化后造成血液滲出，紅細(xì)胞的分解產(chǎn)物-吞噬了含鐵血黃素的巨噬細(xì)胞[2]。因此24 h持續(xù)高血壓可能導(dǎo)致腦微小血管的改變，繼發(fā)出現(xiàn)血液滲出。同樣的，血腦屏障破壞滲出血漿復(fù)合物的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素也是高血壓，它可以導(dǎo)致其他類(lèi)型的小血管病如白質(zhì)病變，一項(xiàng)研究表明血壓水平、血壓變異性及血壓晝夜節(jié)律是白質(zhì)病變的重要影響因素[5]。

典型的CMBs是指GRE或SWI上顯示的直徑2～5 mm的邊界清楚的低密度影像學(xué)改變，病灶周?chē)鸁o(wú)水腫，并排除潛在的偽影、基底節(jié)鈣化、血管流空效應(yīng)、血管畸形及血管周?chē)g隙擴(kuò)大等造成的影響,SWI較GRE對(duì)CMBs更加敏感[6]。CMBs可以作為缺血性卒中抗栓治療后出血轉(zhuǎn)化、rt-PA溶栓后出血轉(zhuǎn)化、降脂治療后的腦出血分險(xiǎn)的預(yù)測(cè)指標(biāo)[7]。Henskens對(duì)沒(méi)有腦血管病的高血壓人群進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)CMBs的發(fā)生率是16.1%，是普通健康人群的3倍，24 h平均收縮壓、日間平均收縮壓、夜間平均收縮壓與CMBs相關(guān)[8]。Staals對(duì)首次出現(xiàn)腔隙性腦梗死的患者進(jìn)行24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)，24 h平均收縮壓、平均舒張壓CMBs及腦干CMBs的發(fā)生密切相關(guān)，我們的研究結(jié)果與其保持一致。

動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)反映了患者24 h血壓波動(dòng)情況及變化趨勢(shì)，較偶測(cè)血壓能客觀地反映長(zhǎng)期血壓波動(dòng)情況,能更好地評(píng)價(jià)抗高血壓藥物治療的晝夜血壓情況,對(duì)合理控制夜間高血壓、清晨高血壓、保護(hù)靶器官和預(yù)防心腦血管疾病至關(guān)重要，能更好地評(píng)價(jià)高血壓靶器官損害。但是我們研究的缺陷是僅僅進(jìn)行了一次24 h動(dòng)態(tài)血壓測(cè)量，這樣仍可能出現(xiàn)測(cè)量結(jié)果的偶然性，但缺血性卒中患者入院后可能接受新的降壓治療方案，1 w之后復(fù)測(cè)24 h動(dòng)態(tài)血壓，反而不能反應(yīng)患者血壓的真實(shí)情況，因此我們僅在入院24 h內(nèi)，不改變?cè)薪祲悍桨傅那闆r下進(jìn)行動(dòng)態(tài)血壓測(cè)量。

綜上所述，年齡、糖尿病、24 h平均收縮壓、日間平均收縮壓、夜間平均收縮壓與CMBs密切相關(guān)。在高血壓治療中，應(yīng)將平均血壓水平控制到目標(biāo)值以下，缺血性腦卒中伴高血壓患者進(jìn)行CMBs檢測(cè)，并對(duì)患者的24 h動(dòng)態(tài)血壓進(jìn)行評(píng)價(jià)，對(duì)臨床制定合理治療方案具有指導(dǎo)意義。

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The correlation between ambulatory blood pressure and cerebral microbleeds in ischemic stroke patients with hypertension

CHENFei,LIYongqin,ZHANGWeiwei,etal.

(DepartmentofNeurology,PLAArmyGeneralHospital,Beijing100700,China)

Objective To investigate the correlation between ambulatory blood pressure and cerebral microbleeds in ischemic stroke patients with hypertension.Methods Consecutive ischemic stroke patients with hypertension underwent magnetic susceptibility weighted imaging,to determine cerebral microbleeds.Ambulatory blood pressure test was preformed within 24 hours of admission.General situation,laboratory index and risk factors of ischemic cerebrovascular disease were collected.Relationship between CMBs and ambulatory blood pressure testd by Logistic regression analysis.Results 186 cases of ischemic stroke with hypertension were enrolled into the study,Univariate factor regression analysis showed that age,diabetes,24 hour mean systolic blood pressure,daytime mean systolic blood pressure,nocturnal mean systolic blood pressure were associated with cerebral microbleeds.Multivariate regression analysis showed that the mean systolic blood pressure was associated with cerebral microbleeds.Conclusion The mean systolic blood pressure is an important factor of cerebral microbleeds in ischemic stroke patients with hypertension.

Cerebral microbleeds； Ambulatory blood pressure； Hypertension； Ischemic stroke

1003-2754(2016)12-1064-03

2016-08-12；

2016-09-30

(1.中國(guó)人民解放軍陸軍總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，北京 100700；2.北京泰康燕園康復(fù)醫(yī)院，北京 102200；3.安徽醫(yī)科大學(xué)陸軍總醫(yī)院臨床學(xué)院，安徽 合肥 230032)

黃勇華，E-mail：huangyh@163.com

R743.3

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