張春，王瓊英，胡浩，王海霞，馬蔓娟，石夏蘭，張銀雪，寇曉慶，白鋒

心房顫動(dòng)（房顫）的主要危害是形成血栓致卒中或致心力衰竭，非瓣膜性房顫是缺血性卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，發(fā)生腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)是無(wú)房顫者的5～6倍[1,2]，5年卒中發(fā)生率達(dá)20%～25%，卒中后1年死亡率為30%[3]，對(duì)個(gè)人、家庭和社會(huì)造成了巨大的負(fù)擔(dān)，因此，房顫治療的主要目標(biāo)之一是預(yù)防血栓栓塞事件的發(fā)生?？诜鼓幬锶A法林是最常用的方法，但其存在血藥濃度不穩(wěn)定、服藥依從性差、出血風(fēng)險(xiǎn)高等弊端[4]。房顫持續(xù)48 h即可形成左心房附壁血栓，易附著于左心耳，是最常見(jiàn)心源性血栓的好發(fā)部位。60%的風(fēng)濕性心臟病房顫患者心源性血栓來(lái)自左心耳，而非瓣膜性房顫患者中超過(guò)90%以上血栓形成于左心耳[5,6]，左心耳封堵術(shù)（LAAC）減低了房顫患者的血栓發(fā)生率，是預(yù)防栓塞事件的有效措施[7]，尤其適用于有抗凝治療禁忌證的患者。我院為2例房顫合并腦卒中的患者植入Watchman左心耳封堵器，術(shù)后隨訪3月，現(xiàn)將體會(huì)總結(jié)如下。

1 病例

病例1：患者，男性，67歲，主因“發(fā)作性心悸3年，加重1月”，于2016年6月入院。查體：T 36.5℃，BP 135/80 mm Hg（1 mmHg＝0.133kPa），雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕啰音，心界不大，心率78 次/min，律不齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)無(wú)雜音。高血壓病史多年，最高180/100 mmHg，目前藥物控制良好。1年前CT證實(shí)為多發(fā)腔隙性腦梗塞，心電圖示持續(xù)性房顫。化驗(yàn)檢查：總膽固醇6.24 mmol/L、三酰甘油2.15 mmol/L、高密度脂蛋白膽固醇1.33 mmol/L、低密度脂蛋白膽固醇4.56 mmol/L。診斷：①3級(jí)高血壓?。O高危）；②心律失常 房顫；③腦梗死。

病例2：患者，女性，50歲，主因“發(fā)作性心悸2年，伴反復(fù)發(fā)作短暫意識(shí)喪失半年”，于2016年8月入院。查體：T 36.8℃，BP 140/80 mmHg，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕啰音，心界不大，心率90 次/min，律不齊、呈房顫律，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音。心電圖示持續(xù)性房顫。診斷：①心律失常 房顫；②短暫性腦缺血發(fā)作。

上述2例患者的CHA2DS2-VASc血栓栓塞危險(xiǎn)評(píng)分均為4分[8]，因服藥依從性差、INR值測(cè)定不穩(wěn)等原因均不能長(zhǎng)期規(guī)律口服抗凝治療，且入院前6個(gè)月都有過(guò)腦卒中或一過(guò)性腦缺血發(fā)作史，符合經(jīng)皮左心耳封堵術(shù)的適應(yīng)癥。術(shù)前行心理護(hù)理：術(shù)前向患者及其家屬介紹目前房顫的治療方法及局限性，LAAC手術(shù)簡(jiǎn)要原理及國(guó)內(nèi)外開(kāi)展的情況和患者從中獲得的益處，使患者了解手術(shù)方法及注意事項(xiàng)等。術(shù)前完善各項(xiàng)化驗(yàn)及相關(guān)檢查；由于2例患者以往有卒中病史的患者，行計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）和核磁共振（MRI）檢查明確腦部病變。同時(shí)行食道超聲心動(dòng)圖（TEE）檢查確認(rèn)左心房及左心耳有無(wú)血栓，初步測(cè)量左心耳形狀、開(kāi)口直徑及深度[9,10]，訓(xùn)練患者呼吸，以減少經(jīng)食道超聲檢查中的惡心不適。2例患者均在靜脈全身麻醉下，予氣管插管及置入食道超聲探頭，呼吸機(jī)輔助呼吸，選擇合適的左心耳封堵傘（Watchman），經(jīng)輸送系統(tǒng)將封堵傘置入左心耳，成功完成手術(shù)。術(shù)后患者嚴(yán)密監(jiān)測(cè)：①生命體征：持續(xù)心電、指脈氧，給予低流量（2L/min）吸氧；②血壓：持續(xù)無(wú)創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)，因患者術(shù)中肝素化及術(shù)后繼續(xù)使用抗凝藥物，出血風(fēng)險(xiǎn)增高，易引起血壓升高，導(dǎo)致腦血管意外，需密切觀察患者神志、語(yǔ)言及肌力等情況；③術(shù)側(cè)肢體：觀察術(shù)側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)強(qiáng)弱情況、肢體溫度、下肢皮膚色澤，并與對(duì)側(cè)對(duì)照；有無(wú)滲血、血腫，術(shù)肢遠(yuǎn)端有無(wú)發(fā)白、青紫等。

患者出院后為防止封堵器表面血栓的形成，Watchman左心耳封堵器表面有聚乙烯濾過(guò)膜涂層，植入術(shù)后6～8周，在聚乙烯濾過(guò)膜表面，左房?jī)?nèi)皮細(xì)胞會(huì)形成新的內(nèi)皮[11]，術(shù)后繼續(xù)服用抗凝藥物尤為重要，必要時(shí)聯(lián)合低分子肝素協(xié)同抗凝，INR值達(dá)到2.0后可停用低分子肝素。PROTECT 房顫研究[12]建議LAA封堵術(shù)后抗栓治療，出院后患者應(yīng)堅(jiān)持口服華法林抗凝至少45 d，并每周復(fù)查INR。45 d隨訪時(shí)，行TEE檢查以評(píng)估封堵器的位置、穩(wěn)定性、封堵器中間和/或周?chē)袩o(wú)血流、表面是否有潛在血栓，有無(wú)殘余房間隔分流。完全封堵或殘余血流寬度＜3 mm），即可停用華法林改為阿司匹林加氯吡格雷的雙聯(lián)抗血小板治療，術(shù)后6個(gè)月停用氯吡格雷，僅阿司匹林終身服用。2例患者均未出現(xiàn)抗凝不足或過(guò)量引起的并發(fā)癥，3個(gè)月時(shí)TEE左房及左心耳內(nèi)未見(jiàn)明顯血栓形成，并改為雙抗抗血小板治療。

2 討論

左心耳封堵術(shù)降低了非瓣膜性房顫患者腦卒中事件的風(fēng)險(xiǎn)，為應(yīng)對(duì)可能發(fā)生的并發(fā)癥給予相應(yīng)預(yù)防護(hù)理：①心包填塞和心包積液：是經(jīng)皮LAA封堵術(shù)最常見(jiàn)的并發(fā)癥，總發(fā)生率約4.1%[5]。發(fā)生心臟壓塞引起血流動(dòng)力學(xué)變化多發(fā)生在術(shù)后24 h內(nèi)，應(yīng)及早發(fā)現(xiàn)心包積液特別是心包填塞癥狀的出現(xiàn)，術(shù)后持續(xù)心電、血壓監(jiān)測(cè)，嚴(yán)格記錄出入量及尿量，如患者臨床出現(xiàn)胸悶氣急、心悸、煩躁多汗、面色蒼白、血壓進(jìn)行性下降等癥狀時(shí)，應(yīng)立即告知醫(yī)生，必要時(shí)緊急行床邊超聲心動(dòng)圖等檢查。②封堵器脫落：圍術(shù)期封堵器脫落所致栓塞的發(fā)生率約0.7%[5]，可能與術(shù)中對(duì)左心耳評(píng)價(jià)不足，封堵器選擇型號(hào)偏小，或術(shù)后發(fā)生封堵器脫落有關(guān)。

患者應(yīng)定期復(fù)查INR使其應(yīng)維持在2.0～3.0，左心耳封堵術(shù)后2～3月內(nèi)，避免劇烈的運(yùn)動(dòng)和重體力勞動(dòng)，防止可能發(fā)生的封堵器移位、脫落，囑患者出院后定期房顫?？崎T(mén)診隨訪，術(shù)后2～3月復(fù)查T(mén)EE。PROTE-AF研究表明，器械植入術(shù)成功率高達(dá)91%[12]，此后的CAP研究[13]手術(shù)成功率提高到95%，隨后的PREVAIL試驗(yàn)中手術(shù)成功率為95.1%[14]?；颊咝g(shù)后3月左右門(mén)診隨訪，如無(wú)明顯不適且INR值監(jiān)測(cè)達(dá)標(biāo)，TEE提示左心耳封堵術(shù)后，傘片位置固定良好，傘周無(wú)殘余漏，可停用華法林，改為雙聯(lián)抗血小板，并繼續(xù)定期門(mén)診隨訪。

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