丁韶洸 盧偉

鄭州大學第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉科醫(yī)院耳科（鄭州450002）

·綜 述·

持續(xù)性姿勢-知覺性頭暈

丁韶洸 盧偉

鄭州大學第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉科醫(yī)院耳科（鄭州450002）

2015年WHO國際疾病分類ICD-11 beta草案已將持續(xù)性姿勢-知覺性頭暈（persistent postural-percep?tion dizziness PPPD）列入。它是一種臨床常見的頭暈形式，伴有持續(xù)非旋轉性頭暈或主觀不穩(wěn)感，且在直立姿態(tài)、個人運動、環(huán)境中物體運動以及復雜視覺刺激的條件下加重。PPPD的發(fā)病機制目前尚未完全闡明，可能的假說有：①經典和操作性條件反射建立假說②再適應失敗假說。治療包括藥物治療、前庭平衡康復訓練和認知行為治療。了解PPPD有助于頭暈的診斷和鑒別。本文對PPPD的研究進展進行綜述。

慢性頭暈；焦慮；非旋轉性；不穩(wěn)感；持續(xù)性

持續(xù)性姿勢-知覺性頭暈是一種臨床比較常見的頭暈形式，也是中年慢性頭暈患者最常見的原因之一[1]。它是涉及神經科、耳鼻咽喉科、精神科的多學科疾病，2015年剛剛被WHO國際疾病分類第十一次beta草案（ICD-11 beta draft）收錄[2]，但在國內受關注不多。了解PPPD對頭暈的診斷及鑒別有重要意義?，F(xiàn)就PPPD的國內外相關研究進行綜述。

1 PPPD的演變

長久以來，神經耳科學與精神科學聯(lián)系緊密，例如精神心理性頭暈，臨床上把沒有明確前庭功能障礙的慢性頭暈稱為精神心理性頭暈，但這種模糊的概念并不能顯示神經耳科因素與精神因素之間的復雜關系[3,4]。1871年德國的神經病學專家Karl Vestphal首次提及了這種關系，并把它命名為“廣場恐怖癥”（Agoraphobia）[5]，當患者處于開闊的空間或城鎮(zhèn)廣場的車流人流繁亂的環(huán)境時，容易出現(xiàn)空間定向障礙及焦慮癥狀，并發(fā)展為慢性頭暈，而且它與作為主要精神疾病診斷的驚恐發(fā)作相關聯(lián)。隨著神經耳科學領域的不斷發(fā)展，從簡單的前庭眼球反射的評估到復雜的平衡姿勢的測試，神經耳科及精神科醫(yī)生對前庭功能和焦慮障礙癥狀之間的關系重新產生了濃厚興趣。1986年Brant和Diet?erich在德國醫(yī)學文獻上提出了“恐懼性姿勢性眩暈”[6,7]（phobic postural vertigo,PPV），它是一種最常見的軀體形式頭暈，臨床特點包括：①病人伴有不為人察覺的姿勢性眩暈和主觀不穩(wěn)感，害怕跌倒但沒有真正意義上的跌倒，神經耳科學檢查往往是正常的；②常常繼發(fā)于器質性前庭疾?。ɡ?，治療后的前庭神經炎、BPPV），并發(fā)作于周圍環(huán)境刺激（橋、開車，空蕩蕩的房子、長長的走廊、餐館或百貨店以及社交場合）以及視覺刺激（電影，電視，商店）；③在體育活動（騎車，打網(wǎng)球）或更復雜的平衡條件下以及少量飲酒后癥狀會改善，反而在休息或是簡單的平衡條件下癥狀會再次出現(xiàn)。PPV患者同時具有強迫癥、波動情緒、輕度抑郁、焦慮以及自主神經紊亂等行為特點[7,8]。PPV的提出使人們對神經耳科疾病的認識邁出了重要一步，但是它仍然沒有詳細地解釋其病理生理機制以及提出對應的治療方案。21世紀初期，Staab和Ruckensteind帶領的美國團隊開始一系列的研究，重新修訂及更新了PPV的概念，引入了慢性主觀性頭暈[9,10]（chronic subjective dizziness CSD），其臨床特征為慢性非旋轉性頭暈或主觀不穩(wěn)感、運動刺激的高敏感性、精細視覺任務的不耐受性以及客觀檢查顯示沒有明顯的前庭功能障礙[11]。雖然PPV與CSD的臨床癥狀有廣泛的重疊，但仍有不同，CSD更強調持續(xù)性不穩(wěn)感和頭暈癥狀，以及誘發(fā)癥狀的視覺刺激，而不是與PPV相關的姿勢改變[12]。隨后Bisdorff及Staab進一步整合了PPV及CSD的臨床癥狀及行為特點，提出了PPPD的概念[13,14]，它的提出是為了和美國精神障礙疾病與統(tǒng)計手冊第五版（DSM-5）兼容，并用以取代PPV及CSD[3,15]。

2 PPPD的發(fā)病機制

目前PPPD的病理生理學機制仍不清楚，盡管之前的PPV、CSD及現(xiàn)在的PPPD本身不是一種焦慮障礙疾病，但一直以來與焦慮相關的發(fā)病機制在神經生理學領域扮演著重要角色?；赑PV和CSD發(fā)病機制的研究，有以下可能的病理生理機制涉及到PPPD:①經典和操作性條件反射建立假說（Classical and operant conditioning）[7,11]，認為PPPD常由急性前庭功能障礙相關疾?。ɡ缜巴ド窠浹祝┧T發(fā)，而剛發(fā)作的前庭功能障礙是一種特別強力的非條件刺激，它能產生伴有高度焦慮的強烈生理反應，后者增強了條件反射形成過程。這就觸發(fā)了一個強化的姿勢控制挑戰(zhàn)意識，增強了姿勢反射的超敏反應，從而促成了PPPD癥狀的產生。②再適應失敗假說（Failure of readaptation）[10,11]，認為在急性前庭功能障礙疾病的早期階段，為了讓檢測精確信息的潛能最大化，機體就需要抑制來自受損感覺系統(tǒng)的輸入，并偏向于利用未受損的感覺系統(tǒng)。同時還需要采用高風險姿勢控制策略，并對周圍環(huán)境刺激采取更高級別的警惕性，以提高其穩(wěn)定性。機體在短時間內迅速適應這些變化，并隨著前庭功能障礙疾病的發(fā)展及代償，上述變化將恢復正常。PPPD總是開始于急性過程，這就需要患者迅速適應對其安全移動能力的急性威脅，而最初的高風險姿勢控制策略不能快速恢復正常，這種再適應的失敗就導致了PPPD的臨床癥狀。③焦慮相關的神經質和內向型人格特征與PPPD有著密切聯(lián)系[16]，在正常人的大腦中前庭及焦慮相關處理機制有所重疊。特別是在頂葉前庭皮層（parietoinsular vestibular cortex PIVC），后島，前島，下額葉回，海馬以及前扣帶皮層，在受到前庭刺激后，大腦這些區(qū)域中活動性及連接性的改變就是PPPD的神經病學基礎[17]。最近一項功能性核磁共振研究證實了正常人中神經質和內向型的性格特征與皮層和皮層下前庭區(qū)域的反應性增加以及受到聲音誘發(fā)的前庭刺激后，前庭和焦慮系統(tǒng)連接性增加有關[18]。上述這些研究是相互獨立的，但可以總結為一個結論，即PPPD患者在急性前庭事件期間，焦慮相關的性格特點以及高度焦慮維持了高風險姿勢控制策略（包括踝關節(jié)緊張及視覺依賴）的不必要利用[19]。

另外，前庭和疼痛機制之間的重疊可能涉及PPPD的病理生理機制。PPPD是最常見的前庭功能障礙疾病，它是一種涉及包括前庭，視覺和運動刺激的感覺反應模式改變的多感覺失調。一方面疼痛疾患如偏頭痛與平衡障礙有很高的共病性，另一方面前庭性偏頭痛（Vestibular migraine VM）是復發(fā)性眩暈的第二常見原因。視動刺激（主要的前庭刺激）觸發(fā)了三叉神經痛和偏頭痛患者的疼痛敏感性，并使偏頭痛患者更容易產生偏頭痛的發(fā)作。三叉神經痛刺激本身也會加劇平衡障礙和偏頭痛患者的眼球震顫。這種平衡-偏頭痛-焦慮綜合征的概念對于PPPD可能就是一個合適的病理生理學框架[1]。

關于PPPD的分子病理學基礎，國內已有學者研究表明多巴胺受體D2基因以及DNA的甲基化可能是PPPD發(fā)病的分子病理基礎[20]。

3 PPPD的臨床特點

PPPD多見于45至55歲之間的女性，常伴有VM，而這個年齡段也是VM的高發(fā)期，可能原因是由更年期體內激素水平變化所致[21,22,23]。視覺刺激、軀體運動、睡眠障礙、焦慮及驚恐發(fā)作、心律失常、輕度腦損傷常常是PPPD的誘發(fā)因素。性格特點與PPPD有密切聯(lián)系，特別是具有神經質型和內向型的個人在經歷急性前庭障礙疾病后更容易發(fā)展為PPPD[15]。

PPPD的命名是由PPV以及CSD演變而來，其臨床特點與PPV以及CSD也基本一致，表現(xiàn)為：①持續(xù)性非旋轉性頭暈以及搖擺不穩(wěn)感，時間超過3個月或以上，臨床檢查結果正常；②站立時癥狀加重，坐位時減輕，臥位時很輕微甚至消失；③頭部和身體主動或被動運動時癥狀加重，但與方向位置無關；④復雜視覺刺激或豐富運動環(huán)境時癥狀加重；⑤在癥狀發(fā)生時合并某種疾病或情感打擊；⑥合并疾病也可導致PPPD癥狀加重。

基于Staab和Ruckenstein提出的概念，PPPD也可以根據(jù)CSD分為三種表現(xiàn)類型，分別為：①心因性：患者沒有前庭疾病病史，焦慮障礙疾病是引起頭暈的主要原因；②耳源性：患者無焦慮障礙病史，神經耳科疾病的發(fā)生促進了焦慮障礙疾病的產生；③交互性：指在出現(xiàn)任何頭暈癥狀之前，患者有焦慮障礙病史或存在焦慮易感性。在神經耳科學疾病導致頭暈后，焦慮癥狀加重[15]。

4 輔助檢查

PPPD患者的體格檢查、實驗室檢查以及影像學檢查均無特異性，不能用來確診PPPD，但可以用來對PPPD進行鑒別診斷，并協(xié)助診斷可疑的PPPD[11]。

5 PPPD的診斷標準

PPPD的診斷標準可以依據(jù)2015年WHO專家達成共識的ICD-11草案，即：①持續(xù)3個月或以上的非旋轉性頭暈及不穩(wěn)感；②癥狀大部分時間存在，部分患者幾乎每日均有癥狀，但時輕時重。癥狀可自然發(fā)生，也可發(fā)生于突然運動之后；③站立、暴露在運動或復雜的視覺刺激、主動或被動的頭部運動會導致癥狀加重，上述情況可能不會同時加劇頭暈癥狀；④往往發(fā)生于急性或發(fā)作性前庭障礙以及平衡障礙之后；⑤頭暈癥狀可能間歇性開始，然后平穩(wěn)，而漸進性起病并不常見[2]。

6 鑒別診斷

PPPD的鑒別診斷可依據(jù)PPV及CSD，需與VM、原發(fā)性直立性震顫（Primary orthostatic trem?or）、雙側前庭?。˙ilateral vestibulopathy）、前庭陣發(fā)癥（Vestibular paroxysmia VP）、外淋巴囊瘺（Peri?lymph fistula）相鑒別[11,12,24]。VM是一種常見的自發(fā)性發(fā)作性疾病[25,26]，30%的VM合并有CSD[27]，臨床上具有明顯前庭癥狀以及慢性不穩(wěn)感的偏頭痛患者可能合并VM和CSD。原發(fā)性直立性震顫沒有明顯的視覺刺激，在肌電圖和姿態(tài)平衡儀中，14-16Hz有明顯的頻率峰值。雙側前庭病的不穩(wěn)感往往在暗處加重，視覺癥狀在頭動時尤為明顯，前庭功能檢查顯示雙側前庭功能喪失。VP是一種反復發(fā)作的短暫性眩暈，MRI示血管壓迫前庭蝸神經。外淋巴瘺伴輕－中度感音神經性聾，瘺管實驗陽性，顳骨CT可鑒別。

7 PPPD的治療

PPPD的治療在全世界范圍尚沒有大樣本、隨機、對照試驗研究，但幾個小型實驗研究已經得到一些結果?？傮w來講，PPPD的治療可以分為四個方面，即心理治療、藥物治療，前庭和平衡康復治療、認知行為治療，它們可以單獨使用，也可以幾種治療方案聯(lián)合使用[11]。

7.1 心理治療（Psychotherapy）

心理治療就是向患者進行疾病的宣傳教育，詳細地解釋精神疾病導致和產生持續(xù)的軀體癥狀的機制。成功的心理治療對保證其他治療的實施至關重要[3,4]。Staab和Ruckenstein觀察到大多數(shù)PPPD患者伴有焦慮癥狀，由神經耳科疾病相關的急性前庭障礙引發(fā)的焦慮癥狀最為常見，但多數(shù)患者認為自己只存在軀體疾病，而否認其癥狀來自于精神因素。心理治療對于病史較長的PPPD患者幾乎無作用，但如果早期應用可能會降低發(fā)展為PPPD的幾率，所以心理治療是成功治療PPPD非常關鍵的第一步[3,4,28]。

7.2藥物治療（Medication）

藥物主要為選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（selective serotonin reuptake inhibitor，SSRI），主要包括鹽酸氟西汀、鹽酸舍曲林、鹽酸帕羅西汀、氫溴酸西酞普蘭、草酸艾司西酞普蘭、馬來酸氟伏沙明，它是焦慮障礙的一線治療藥物。SSRI藥物治療必須遵循逐漸加量的原則，過于激進的治療會導致癥狀加重，從而促使患者過早地終止治療。成功的藥物治療需要至少8到12周。多項前瞻性研究顯示SSRI能有效改善CSD的頭暈癥狀，有效率為70-75%，同時伴隨癥狀（焦慮或抑郁）也能相應得到改善[29,30]；巴西學者Bittar等人的一項研究顯示SSRI治療PPPD的總體有效率為68%[15]，結果基本一致。大多數(shù)病人對SSRI有良好的耐受性，但少數(shù)病人會出現(xiàn)藥物副作用（惡心、睡眠障礙、性功能障礙等）[11]。

7.3 前庭和平衡康復治療（vestibular and balance rehabilitation therapy VBRT）

傳統(tǒng)的VBRT包括凝視穩(wěn)定、習服、平衡和步態(tài)鍛煉[31]，它是通過特定的鍛煉促使中樞神經系統(tǒng)對前庭功能障礙的代償[32]。最近一項電話隨訪研究顯示VBRT幾乎對所有PPPD患者均有幫助，高于50%的患者可以明顯改善頭或軀體運動以及視覺刺激的敏感性，從而減輕頭暈癥狀[31]。VBRT也可以有效改善PPPD患者的焦慮和抑郁癥狀，但具體作用機制仍不清楚[12]。

7.4認知行為治療（cognitive behavior therapy CBT）

CBT通過改變患者思維和行為從而來改變其不良認知，達到消除不良情緒和行為的一種治療方法[20]。由于CBT是焦慮障礙的有效治療方法，所以可能對焦慮相關的頭暈疾病也有效。一項研究顯示CBT能改善CSD患者的軀體癥狀及功能障礙，維持時間大約1至6個月[33]。

總之，PPPD作為一種新的獨立疾病，經歷了一個從PPV到CSD然后再到PPPD的過程。它是一種是由行為因素介導，心理因素參與并產生心理后果的功能性前庭疾病[34]，剛剛被WHO命名并收錄，其發(fā)病機制還不明確，診斷標準仍需完善，治療方案需要前瞻性隨機對照研究，以便為臨床提供依據(jù)。認識PPPD有助于神經耳科學疾病的診斷和鑒別。

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Persistent Postural-perception Dizziness

Ding Shaoguang，Lu Wei
Division of Otology，Otorhinolaryngology Hospital，the First Affiliated Hospital of Zhengzhou University，Zhengzhou 450002，China. Corresponding author:Lu Wei Email:luweimd@hotmail.com

Persistent Postural-perception Dizziness(PPPD)has been included by the WHO 11th beta draft of International Classification of Diseases(ICD)in 2015.It is a clinically common form of dizziness,accompanied by persistent non-rotational dizziness or subjective sense of instability lasting 3 months or more.It could be exacerbated in the upright posture,movement of the person,movement of the environmental objects,and complex visual stimulation conditions.The pathogenesis of PPPD is not yet fully elucidated.The possible hypotheses are:①Classic and operational conditioned reflex hypothesis;②Failure of Re-adaptation.Treatment includes medications，vestibular rehabilitation therapy and cognitive behavioral therapy.This article reviewed the progress in recent research on PPPD.

Chronic dizziness；Anxiety;Non-rotational dizziness;Unsteadiness

R764

A

1672-2922（2017）01-122-5

2016-11-10審核人：冰丹）

10.3969/j.issn.1672-2922.2017.01.022

丁韶洸，碩士，研究方向:耳科學及臨床聽力學

盧偉，Email:luweimd@hotmail.com