黎燕瓊 譚守勇

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·述評(píng)·

重視氣管支氣管結(jié)核的危害性

黎燕瓊 譚守勇

氣管支氣管結(jié)核(tracheobronchial tuberculosis，TBTB)是指發(fā)生在氣管、支氣管的黏膜、黏膜下層、平滑肌、軟骨及外膜的結(jié)核病。國(guó)外學(xué)者最近報(bào)道經(jīng)支氣管鏡檢查發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核中大約10.0%～38.8%伴有TBTB[1]；然而，有學(xué)者認(rèn)為，由于在肺結(jié)核患者中進(jìn)行支氣管鏡檢查不是常規(guī)檢查，估計(jì)支氣管鏡檢查發(fā)現(xiàn)的TBTB患者僅占5.88%。TBTB多發(fā)于中青年女性，男女比例為l∶2～1∶3[2]。但是，我國(guó)尚缺乏TBTB流行病學(xué)調(diào)查資料。廣州市胸科醫(yī)院對(duì)5071例肺結(jié)核患者進(jìn)行了支氣管鏡檢查，確診為T(mén)BTB患者727例(14.3%)，其中30歲以下患者占40.2%，男性肺結(jié)核患者中10.7%并發(fā)TBTB，而女性肺結(jié)核患者中22.8%并發(fā)TBTB[3]。可見(jiàn)，大多數(shù)并發(fā)TBTB的患者均為我國(guó)勞動(dòng)大軍組成成員，如果不及時(shí)發(fā)現(xiàn)和治療，將是我國(guó)勞動(dòng)力市場(chǎng)的一個(gè)打擊。

肺結(jié)核診斷以細(xì)菌學(xué)診斷為金標(biāo)準(zhǔn)，胸部影像學(xué)是肺結(jié)核診斷的主要依據(jù)。而TBTB患者臨床表現(xiàn)往往缺乏特異性，影像學(xué)檢查具有一定局限性，僅按照臨床診斷是否需要而采用支氣管鏡檢查做出評(píng)估。TBTB的確診依賴(lài)于支氣管鏡檢查及細(xì)菌學(xué)或病理學(xué)證據(jù)，特別在TBTB的定性和分型診斷中，均需要依賴(lài)支氣管鏡檢查來(lái)確定。顧興等[4]對(duì)200例誤診的TBTB患者進(jìn)行分析，以誤診為肺癌及肺炎為主，分別占27.0%、22.5%。因此，筆者認(rèn)為，結(jié)核科醫(yī)生要提高對(duì)TBTB危害性的認(rèn)識(shí)，對(duì)疑似患者開(kāi)展支氣管結(jié)核篩查，減少誤診及漏診。

一、 TBTB傳染性較強(qiáng)

肺結(jié)核是由結(jié)核分枝桿菌引起的經(jīng)空氣傳播的呼吸道傳染性疾病。帶菌的空氣微粒是肺結(jié)核傳播的主要途徑。活動(dòng)性肺結(jié)核患者在咳嗽、大聲說(shuō)話(huà)、打噴嚏時(shí)，細(xì)菌會(huì)隨著飛沫排出，直接感染新宿主。一項(xiàng)Meta分析結(jié)果顯示，涂陽(yáng)及患者痰菌情況、患者病灶空洞、咳嗽癥狀與活動(dòng)性肺結(jié)核患者密切接觸者的發(fā)病有關(guān)。其中密切接觸者具有咳嗽癥狀與發(fā)病的相關(guān)性最強(qiáng)[5]。筆者曾對(duì)兒童結(jié)核病密切接觸者感染特點(diǎn)進(jìn)行過(guò)分析，發(fā)現(xiàn)兒童結(jié)核病密切接觸者結(jié)核感染率高達(dá)30.0%以上[6]，明顯高于2000年全國(guó)結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查<15歲兒童感染率(9.0%)。這提示肺結(jié)核患者對(duì)密切接觸者有較強(qiáng)傳染性?？人允欠谓Y(jié)核患者的常見(jiàn)癥狀，也是TBTB患者的常見(jiàn)癥狀。有報(bào)道TBTB患者呼吸道癥狀明顯，其中以咳嗽(97.8%)最為常見(jiàn)，其次為咯痰(87.8%)[7]；在TBTB患者中痰菌陽(yáng)性者占71.2%[8]。因此，對(duì)TBTB患者的診斷延誤，將可引起結(jié)核分枝桿菌在社會(huì)人群中廣泛傳播。

二、TBTB是耐多藥結(jié)核病產(chǎn)生的危險(xiǎn)因素

我國(guó)《氣管支氣管結(jié)核診斷和治療指南》明確指出：TBTB治療的主要目的是，治愈結(jié)核病患者、減少結(jié)核病傳播、防止耐藥性發(fā)生、預(yù)防結(jié)核病復(fù)發(fā)。初治患者抗結(jié)核化學(xué)治療總療程要求不少于12個(gè)月[2]。因此，TBTB早期診斷、早期治療及全程治療十分重要，是防止耐藥產(chǎn)生的關(guān)鍵。早期一項(xiàng)研究提示：初治肺結(jié)核并發(fā) TBTB 患者治療后的2個(gè)月末痰菌陰轉(zhuǎn)率僅為59.0%[9]。如若臨床上忽略并發(fā) TBTB的存在，其患者療程不足或病情反復(fù)，可導(dǎo)致產(chǎn)生耐藥結(jié)核病。

其次，TBTB的病理變化主要是氣道狹窄和堵塞，使氣道引流不通暢，造成結(jié)核病患者遷延不愈，成為慢性排菌患者。目前，盡管我們沒(méi)有一個(gè)很好的數(shù)據(jù)證明TBTB是造成耐藥結(jié)核病的誘因，但耐多藥肺結(jié)核患者多并發(fā)TBTB是事實(shí)。據(jù)鄺浩斌等[10]報(bào)道，在耐多藥肺結(jié)核患者中并發(fā)TBTB者占75.7%，TBTB可能是耐多藥結(jié)核病發(fā)生的危險(xiǎn)因素(OR=2.702，95%CI=1.329～5.491)。

三、繼發(fā)肺部感染

繼發(fā)肺部感染主要由病原體、宿主與環(huán)境等3個(gè)要素決定。一方面TBTB使氣道狹窄、扭曲變形，甚至閉鎖、氣道引流不暢，導(dǎo)致肺不張及阻塞性肺炎；另一方面TBTB患者常并存肺部空洞，以炎癥浸潤(rùn)型為主，空洞內(nèi)干酪壞死組織引流受阻，造成繼發(fā)肺部感染；第三，TBTB患者的肺組織結(jié)構(gòu)受損，氣道排痰自潔能力下降，易引起其他病原體或條件性致病原感染。

TBTB以氣管支氣管黏膜充血、水腫、糜爛、潰瘍、肉芽組織及纖維瘢痕組織增生為主，肉芽組織和瘢痕形成，造成氣管支氣管狹窄比例增大，段、葉肺組織甚至一側(cè)肺閉鎖或肺不張。因此，TBTB治療上除治愈患者之外，還要預(yù)防TBTB并發(fā)氣道狹窄、閉塞、軟化及其引起的肺不張等，糾正肺通氣功能不良[2]。肺不張可引起肺通氣/血流比下降，肺功能喪失，后期出現(xiàn)呼吸困難，甚至呼吸衰竭導(dǎo)致患者死亡。

筆者曾對(duì)330例TBTB患者進(jìn)行了影像學(xué)相關(guān)性分析，提示24.3% 的患者并發(fā)肺不張，以右上肺、右下肺及左上肺不張為主，分別占28.6%、15.6%及14.3%[11]。因此，在治療上除進(jìn)行全身抗結(jié)核藥物化學(xué)治療外，配合支氣管鏡下的氣道腔內(nèi)介入治療，可以提高對(duì)TBTB患者的療效，減少TBTB所致的各種并發(fā)癥和后遺癥，最大限度地保留患者的肺功能[2]。據(jù)田江華等[12]報(bào)道，對(duì)TBTB采用經(jīng)支氣管鏡局部灌注抗結(jié)核藥物聯(lián)合全身化療，治療2個(gè)月后，聯(lián)合治療組支氣管鏡下病變好轉(zhuǎn)總有效率(87.10%)高于單純化療組(45.16%)，臨床癥狀改善總有效率(87.10%)高于單純化療組(54.84%)，鏡下刷檢找抗酸桿菌陰轉(zhuǎn)率(87.10%)高于單純化療組(64.52%)，胸部CT檢查總有效率(82.14%)高于單純化療組(57.69%)。然而，對(duì)于氣管、主支氣管管腔狹窄面積較大，一般介入治療手段(球囊擴(kuò)張、冷凍等)療效難以維持或患者有明顯胸悶、活動(dòng)后氣促、遠(yuǎn)端反復(fù)感染時(shí)，支架置入是介入手段中最有效的方法之一。據(jù)周子青等[13]報(bào)道，采用硅酮支架治療TBTB，使患者平均第1秒用力呼氣容積(FEV1)從放置前的(1.63±0.47) L增加到放置后1周的(2.33±0.50) L，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=4.24，P<0.05)；改良版英國(guó)醫(yī)學(xué)研究會(huì)呼吸困難量表(mMRC)評(píng)分從置入前的2分降低至置入后的0分。

因此，對(duì)TBTB患者開(kāi)展氣道腔內(nèi)介入治療能夠有效引流肺部分泌物及干酪樣壞死組織，有利于減少繼發(fā)肺部感染及改善患者肺功能。

目前，我國(guó)結(jié)核病診斷主要在區(qū)(縣)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行，而在這些醫(yī)療機(jī)構(gòu)，特別是結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)，大多數(shù)沒(méi)有開(kāi)展支氣管鏡檢查；其次臨床醫(yī)生對(duì)TBTB的認(rèn)識(shí)不足，特別對(duì)TBTB的危害因素認(rèn)識(shí)不足，沒(méi)有對(duì)疑似患者開(kāi)展TBTB篩查，因此容易造成結(jié)核病在社區(qū)引起傳播和誘發(fā)耐藥結(jié)核病產(chǎn)生。因此，我們要充分認(rèn)識(shí)TBTB對(duì)社會(huì)和患者的危害性，對(duì)咳嗽、氣喘的結(jié)核病患者，經(jīng)有效抗結(jié)核藥物治療2周以上癥狀仍未有改善者，以及胸部X線(xiàn)檢查疑似局部肺葉或段含氣不全者，應(yīng)積極開(kāi)展TBTB篩查；做到早期發(fā)現(xiàn)患者、及時(shí)采取有效的治療手段，以減少耐多藥結(jié)核病的產(chǎn)生，控制結(jié)核病疫情。

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(本文編輯：薛愛(ài)華)

10.3969/j.issn.1000-6621.2017.03.002

廣州市科技計(jì)劃課題(155700012)；廣州市醫(yī)藥衛(wèi)生科技重大項(xiàng)目(20151A031002)

510095 廣州市胸科醫(yī)院結(jié)核內(nèi)科 呼吸疾病國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室

譚守勇，Email：tanshouyong@163.com

2017-01-22)