凌 琳葉 平胡藍(lán)雅文

·名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)·

葉平中醫(yī)七聯(lián)療法改善盆腔炎性疾病后遺癥經(jīng)驗(yàn)

凌 琳1葉 平2胡藍(lán)雅文2

盆腔炎性疾病后遺癥；寒濕凝滯；中醫(yī)七聯(lián)療法；葉平

葉平為浙江省中青年臨床名中醫(yī)，擅長(zhǎng)以辨體、辨病、辨證模式診治婦科各類疾病，尤其在治療寒濕凝滯型盆腔炎性疾病后遺癥方面有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。葉老師不僅重視中藥湯劑內(nèi)調(diào)改善患者體質(zhì)，亦結(jié)合多種中醫(yī)外治法，對(duì)盆腔炎性疾病后遺癥的患者進(jìn)行中醫(yī)七聯(lián)治療，具體如下。

1 中藥湯劑內(nèi)服

葉老師在“治未病”理論指導(dǎo)下對(duì)患者進(jìn)行中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)[1]，進(jìn)行干預(yù)，內(nèi)容涵蓋飲食、起居、運(yùn)動(dòng)、情志等方面。臨證用藥：陽(yáng)虛質(zhì)治以腎氣丸，陰虛質(zhì)治以左歸丸，氣郁質(zhì)治以逍遙丸，氣虛質(zhì)治以補(bǔ)中益氣丸，瘀血質(zhì)治以桃紅四物湯，痰濕質(zhì)治以蒼附導(dǎo)痰丸，濕熱質(zhì)治以四妙散，特稟質(zhì)治以玉屏風(fēng)散。同時(shí)在不同月經(jīng)時(shí)期做相應(yīng)調(diào)整，經(jīng)前期加鹽杜仲、仙靈脾等溫補(bǔ)腎陽(yáng)，經(jīng)間期加橘絡(luò)、桔梗等暢達(dá)胞絡(luò)，經(jīng)后期加制黃精等滋陰養(yǎng)血。通過(guò)中藥調(diào)養(yǎng)以改善患者體質(zhì)，增強(qiáng)患者抵御外邪之正氣，有利于盆腔環(huán)境的恢復(fù)。

2 紅外線治療

患者取仰臥位，暴露下腹部皮膚，紅外線治療儀照射，距離皮膚 25～30cm，1次20～30min，1天1次。紅外線治療儀產(chǎn)生的熱能可以促進(jìn)盆腔血液循環(huán)，增強(qiáng)新陳代謝，提高組織再生能力，達(dá)到消炎、止痛的效果，有利于炎癥吸收和消退[2]。

3 中藥熱奄包外敷

盆腔是女性內(nèi)生殖器及其周圍的結(jié)締組織，女性盆腔的范圍包括子宮、輸卵管、卵巢、盆腔腹膜和子宮周圍的結(jié)締組織。葉老師以少腹逐瘀湯為主方（藥物組成：小茴香6g，干姜12g，延胡索15g，牡桂6g，炒赤芍 12g，蒲黃 15g，五靈脂 10g，沒(méi)藥 6g，川芎9g，當(dāng)歸12g）制成中藥熱奄包，將藥包加熱后，在患者的下腹部進(jìn)行外敷，1次20～30min，1天1次。少腹逐瘀湯首見(jiàn)于《醫(yī)林改錯(cuò)》，有止痛、活血、祛瘀、溫經(jīng)的功效。方中炒赤芍、川芎、當(dāng)歸、延胡索、蒲黃、五靈脂、沒(méi)藥活血祛瘀止痛，小茴香、牡桂、干姜溫通下氣，全方共奏活血祛瘀、溫經(jīng)止痛之功效。采用局部外敷療法，可使藥物直接作用于病變部位，通過(guò)皮膚直接滲透和吸收，改善盆腔血液循環(huán)，促進(jìn)組織修復(fù)，抑制結(jié)締組織的增生，加強(qiáng)炎性產(chǎn)物的吸收[3]。

4 離子導(dǎo)入

運(yùn)用電腦中頻經(jīng)絡(luò)治療儀進(jìn)行藥物導(dǎo)入。將藥墊浸泡于蒸煮過(guò)熱奄包的水中約15min，藥墊負(fù)極放置腰骶命門穴、腎俞穴，正極放于腹部子宮穴。頻率根據(jù)患者體質(zhì)的差異而定，1天1次，1次20min。離子導(dǎo)入療法原理是使藥物有效成分經(jīng)由皮膚吸收滲透，直接作用于下腹部炎性病灶。由于皮膚天然保護(hù)層的存在，導(dǎo)致有效到達(dá)病位的藥物劑量比較有限，而離子導(dǎo)入法利用正負(fù)電極在人體外形成一個(gè)直流電場(chǎng)，在直流電場(chǎng)中加入帶陰陽(yáng)離子的藥物。利用電學(xué)上“同性相斥，異性相吸”的原理，使藥物中的陽(yáng)離子從陽(yáng)極、陰離子從陰極導(dǎo)入體內(nèi)，達(dá)到治療疾病的目的[4]。

5 電子灸法

運(yùn)用電子灸治療儀治療，接通電源后，將兩電極片放置灸頭固定于穴位上，通常取穴：子宮、中級(jí)，保證電極片與皮膚接觸良好，1次20min，溫度50～60℃，1天1次。電子灸的溫?zé)嶙饔贸四茉鰪?qiáng)局部血液循環(huán)、加快盆腔新陳代謝、促進(jìn)炎癥產(chǎn)物的吸收外，還能提高中藥中有效成分吸收的速度，同時(shí)克服了艾灸可能造成燙傷的缺點(diǎn)[5]。中級(jí)位于前正中線上，臍下4寸，為任脈穴位，有調(diào)節(jié)氣血作用；子宮為經(jīng)外奇穴，主治盆腔炎、痛經(jīng)、不孕癥等。同時(shí)，兩穴位均位于盆腔所在位置的體表面。腧穴是疾病的反應(yīng)點(diǎn)，腧穴與經(jīng)絡(luò)、臟腑、氣血的關(guān)系非常密切，經(jīng)穴又分別歸屬于各條經(jīng)絡(luò)，而經(jīng)絡(luò)又隸屬于一定的臟腑[6]，故運(yùn)用特定腧穴進(jìn)行電子灸法，以達(dá)到疏通經(jīng)脈、調(diào)理氣血的目的。

6 中藥足浴

葉老師通過(guò)辨證論治結(jié)合中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)系統(tǒng)，為患者制定不同的中藥足浴方案。氣虛體質(zhì)者，選用益氣保元足浴方（藥物組成：黨參、炙黃芪、炙甘草、升麻、白術(shù)等）；陽(yáng)虛體質(zhì)者，選用溫煦毓麟足浴方（藥物組成：吳茱萸、黨參、當(dāng)歸、桂枝、丹皮、補(bǔ)骨脂、川芎、麥冬等）；陰虛體質(zhì)者，選用養(yǎng)精種玉足浴方（藥物組成：知母、黃柏、熟地、山藥、澤瀉、茯苓等）；氣郁體質(zhì)者，選用逍遙疏肝足浴方（藥物組成：陳皮、柴胡、枳殼、制香附、川芎等）；血瘀體質(zhì)者，選用祛瘀生新足浴方（藥物組成：小茴香、干姜、延胡索、沒(méi)藥、炒五靈脂、當(dāng)歸、蒲黃等）；痰濕體質(zhì)者，選用啟宮足浴方（藥物組成：半夏、生白術(shù)、茯苓、橘紅、神曲、艾葉等）。每晚睡前進(jìn)行足浴治療，水溫39～40℃，1次20～30min。經(jīng)絡(luò)與臟腑的關(guān)系密切，有運(yùn)行氣血、溝通內(nèi)外、抵抗病邪的作用。足三陰經(jīng)和足三陽(yáng)經(jīng)分布循行至足部[6]。所以，通過(guò)中藥足浴外治法，可達(dá)到溫通經(jīng)脈、調(diào)理臟腑、提高患者體質(zhì)的作用，有利于盆腔炎性疾病后遺癥的恢復(fù)。

7 保留灌腸

臨睡前，囑患者排空二便，取俯臥位，自擬方（藥物組成：忍冬藤、川楝子、乳香、紅藤、生山楂、虎杖根、威靈仙、皂角刺、丹參等）濃煎灌腸液1劑（約100 mL），溫度約39℃，倒入灌腸器，用石蠟油潤(rùn)滑肛門口，插入肛門約10～15cm，控制灌入速度，持續(xù)約30min。灌腸結(jié)束后取平臥位，臀部墊高10cm，1天1次，藥物至少保留約2h，以保留整晚為最佳。女性內(nèi)生殖器位于直腸的前方，靜脈叢之間相互吻合，中藥有效成分可進(jìn)入直腸的靜脈叢，提高了盆腔血液中藥物的相對(duì)濃度，達(dá)到溫經(jīng)散寒、活血祛瘀的目的。同時(shí)，盆腔溫度升高，溫?zé)岽碳ご龠M(jìn)盆腔局部血液的循環(huán)，改善局部血液的微循環(huán)，亦達(dá)到促進(jìn)炎癥吸收的目的[7]。

8 病案探析

虞某，女，29歲，已婚未育，2015年8月11日初診?；颊咭蛭幢茉?年未孕于2014年12月在外院行“腹腔鏡下雙側(cè)輸卵管系膜囊腫摘除+子宮肌瘤剔除+內(nèi)異病灶電凝+美蘭通液+腸粘連分離+單發(fā)子宮內(nèi)膜息肉電切+內(nèi)膜活檢術(shù)”，術(shù)后診斷“1.右側(cè)慢性輸卵管炎；2.盆腔子宮內(nèi)膜異位癥1期（腹膜型）；3.子宮肌瘤術(shù)后；4.腸粘連術(shù)后；5.子宮內(nèi)膜息肉”。患者于2015年9月因“宮腹腔鏡術(shù)后8月余”擬“盆腔炎性疾病后遺癥”于我科改善盆腔環(huán)境助孕住院治療。入院后完善系列檢查，示：婦科感染類未見(jiàn)異常，自身抗體檢查（抗心磷脂抗體、抗子宮內(nèi)膜抗體、抗卵巢抗體、抗精子抗體等）均為陰性，胰島素釋放試驗(yàn)（OGTT）、凝血類、甲狀腺功能等結(jié)果均未見(jiàn)明顯異常。婦科檢查：外陰（-），陰道暢，宮頸中糜，集中于上唇，后穹隆未及結(jié)節(jié)，子宮后位，活動(dòng)度差，壓痛（+），雙附件壓痛（+）?；橛罚阂鸦?，0-0-0-0。中醫(yī)四診：時(shí)有腰酸，經(jīng)前加重，經(jīng)期腹痛加重，遇熱則減，經(jīng)期延長(zhǎng)，色黯，帶下不多，偶有下腹冷痛，無(wú)性交痛。面色白，舌黯，苔白，脈沉遲。診斷：經(jīng)行腹痛，證屬寒濕凝滯。中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)為氣虛體質(zhì)，以補(bǔ)中益氣、溫腎助陽(yáng)為主，活血祛瘀為輔。擬方：炙黃芪20g，白術(shù) 12g，黨參 15g，山藥 20g，柴胡 6g，陳皮 9g，桑葚子15g，女貞子、覆盆子、枸杞子各12g，菟絲子、狗脊各 15g，石斛 9g，當(dāng)歸 12g，白芍、皂角刺各 15g，制香附 10g，黃柏、知母各 12g，7劑，煎服，1天 2次，服用至排卵。同時(shí)，每日予紅外線、中藥熱奄包外敷、離子導(dǎo)入、電子灸法、中藥足浴、保留灌腸進(jìn)行治療。因患者有生育要求，故監(jiān)測(cè)至見(jiàn)優(yōu)勢(shì)卵泡后出院同房。出院后患者繼續(xù)于門診中醫(yī)口服調(diào)理體質(zhì)?；颊弋?dāng)月未孕，但患者經(jīng)盆腔治療后，月經(jīng)如期而至，色稍暗紅，腰酸及經(jīng)期腹痛較前緩解。第二個(gè)月再行改善盆腔環(huán)境助孕治療，成功受孕，繼續(xù)行保胎治療，直至孕3月，于2016年8月1日順產(chǎn)一女，重5斤2兩，母女均體健。

按：患者癥瘕刀圭后，正氣未恢復(fù)，胞門未閉合，寒濕等邪氣乘虛侵犯胞宮，并與沖任氣血相互搏結(jié)，蘊(yùn)積胞宮之中，該病病位在下焦胞宮，屬寒濕凝滯型；同時(shí)，患者病程遷延日久，正氣虛弱，陽(yáng)氣不振，實(shí)則本虛標(biāo)實(shí)，故口服中藥治以補(bǔ)中益氣、溫腎助陽(yáng)，輔以活血祛瘀。在調(diào)理體質(zhì)，扶助正氣的基礎(chǔ)上，配合紅外線治療、中藥熱奄包、離子導(dǎo)入進(jìn)行局部小腹的熱敷，達(dá)到溫經(jīng)散寒、促進(jìn)炎性因子吸收的目的；中藥足浴溫通經(jīng)絡(luò)，促進(jìn)血液循環(huán)；保留灌腸是臨床常用的中醫(yī)外治法，根據(jù)盆腔特殊解剖位置，使藥物直接浸潤(rùn)、滲透到子宮周圍組織，促進(jìn)炎癥的吸收?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中記載有藥樊、漬浴等外治方法?！督饏T要略·婦人雜病脈證并治》有外洗陰戶、陰中納藥和肛門倒入等不同的外治法治療婦科病癥的記述。所謂“有其內(nèi)必形于其外，治其外必調(diào)其內(nèi)”。數(shù)證并治，胎孕乃成。

盆腔炎性疾?。╬elvic inflammation disease，PID）是指女性上生殖道的一組感染性疾病，主要可表現(xiàn)為子宮內(nèi)膜炎癥、輸卵管炎癥、卵巢囊腫、盆腔腹膜炎[8]。若早期盆腔炎性疾病沒(méi)有得到及時(shí)診斷及對(duì)癥治療，或者患者自身體質(zhì)較差，病程遷延日久，可能會(huì)進(jìn)展成盆腔炎性疾病后遺癥[9]。盆腔炎性疾病后遺癥可能導(dǎo)致不孕、慢性盆腔痛、宮外孕、盆腔炎性疾病的反復(fù)發(fā)作等[8]，在生殖及生活方面對(duì)女性產(chǎn)生重要的影響。西醫(yī)對(duì)于盆腔炎性疾病反復(fù)發(fā)作者，主要采用廣譜抗生素治療，也可根據(jù)情況進(jìn)行手術(shù)治療。然而長(zhǎng)期使用抗生素不僅藥物吸收性差，而且容易產(chǎn)生耐藥菌，增加二重感染的風(fēng)險(xiǎn)[3]。而手術(shù)治療畢竟是一個(gè)有創(chuàng)傷性的治療方法，術(shù)后亦不能完全保證疾病不再?gòu)?fù)發(fā)，若術(shù)后處理不當(dāng)亦可能加重盆腔炎性疾病后遺癥。

盆腔炎性疾病后遺癥根據(jù)其癥狀表現(xiàn)，可歸屬于中醫(yī)“婦人腹痛”、“腰痛”、“帶下病”、“癥瘕”、“不孕”等病證范疇。該病病機(jī)是“正氣未復(fù)，余邪未盡，風(fēng)寒濕熱和蟲毒外邪乘虛侵犯人體，致使氣機(jī)不暢，瘀血阻滯，蘊(yùn)結(jié)于胞宮及胞脈，反復(fù)感邪，耗傷人體正氣，疾病纏綿難愈”[10]。常見(jiàn)病因?yàn)椤皾駸嵊俳Y(jié)、氣滯血瘀、寒濕凝滯、氣虛血瘀和腎虛血瘀”。治法以活血化瘀為主，并且注重內(nèi)外合治，顧護(hù)正氣，調(diào)和身心，避免復(fù)感外邪。盆腔炎性疾病后遺癥經(jīng)積極有效治療后，可好轉(zhuǎn)或痊愈。

綜上，中醫(yī)內(nèi)治外治聯(lián)合治療盆腔炎性疾病后遺癥改善盆腔環(huán)境療效確切，不僅改善盆腔環(huán)境，提高患者的生活質(zhì)量，亦起到助孕效果。

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1浙江中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院（杭州 310053）；2浙江省立同德醫(yī)院生殖免疫科（杭州 310012）

葉平，Tel：0571-89975946；E-mail：954534936@qq.com

（收稿：2017-02-08 修回：2017-04-20）