陳曦 ，曾亞軍 ，李玲玲 ，段行武 ，周琳 ，張潤田

（1.北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院東區(qū)，北京101100；2.北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院，北京100700）

中醫(yī)皮膚科是一門新興的學科，有關皮膚科疾病的記載，在中醫(yī)古籍中大多歸于外科或內科雜病中。而銀屑病作為皮膚科臨床最為常見的疾病之一，人們對它的認識也經(jīng)歷了一個從無到有、從模糊到詳實的過程，是隨著中醫(yī)學理論體系的發(fā)展逐步深化的。筆者查閱了大量古籍并總結當代著名皮膚科醫(yī)家臨床經(jīng)驗，現(xiàn)將銀屑病中醫(yī)辨證認識的發(fā)展演變總結如下。

1 古代文獻對銀屑病的認識

古代醫(yī)籍中，關于“銀屑病”一名并無明確記載，根據(jù)其臨床癥狀的描述，筆者大致可以判斷書中所載“干癬”、“風癬”、“蛇虱”、“白殼瘡”、“銀錢瘋”、“松皮癬”等病名屬于此病。

1.1 先秦至隋唐時期 先秦至隋唐，是中醫(yī)學理論體系奠基的時期?！饵S帝內經(jīng)》為中醫(yī)學建立了較為系統(tǒng)的理論基礎，其“六淫致病”學說的提出，對這一時期皮膚疾病病因分析具有指導意義；而仲景《傷寒論》中以“六經(jīng)辨證”為主的辨證論治思想體系的建立，對此期皮膚病的治療具有重要的指導意義。但不可否認的是，《傷寒》所述詳于寒而略于溫，這也影響到這一時期醫(yī)家對皮膚科疾病的病因病機闡釋。

最早關于“銀屑病”的記載可見于隋代巢元方所著《諸病源候論》一書，銀屑病尚未與其他“癬病”鑒別開來，書中所述“干癬者，但有框郭，皮枯索癢，搔之白屑起”與銀屑病的臨床表現(xiàn)十分類似。而關于“干癬”的病因分析，書中所述乃是“風濕邪氣，客于腠理，復值寒濕與氣血相搏所生”。其后，唐代王懷隱所著《太平圣惠方》與宋代趙佶敕所著《圣濟總錄》也沿用了《病源》中所載?？梢姡敃r人們對銀屑病發(fā)病的認識還局限于“六淫”中“風”、“寒”、“濕”邪合而為病，且對病因的分析更傾向于“寒”而為病，這與當時中醫(yī)理論發(fā)展的時代特點是一致的，故醫(yī)家治療是常選取偏于溫燥的藥物，如《圣濟總錄》中所載以“三神丸治一切癬疾”正體現(xiàn)了這一點。

1.2 金元時期 金元時期，是中醫(yī)學理論快速發(fā)展的時期。由于戰(zhàn)事頻繁、少數(shù)民族大舉入主中原建立政權，民族融合帶來生活及飲食習慣的改變，以及當時濫用溫燥香補之風，使得仲景的“六經(jīng)辨證”體系在臨床應用過程中漸顯不足。金元四大家的出現(xiàn)，和他們所主張觀點的提出，正順應了這一歷史潮流。

金元四大家之首的劉完素提出“六氣皆從火化”，使“火熱論”為主的病因觀成為當時的主流，治療上善用辛涼解表、苦寒清熱之法，更創(chuàng)立了通圣散等名方。朱丹溪作為“河間學派”的再傳弟子，提出“陽常有余,陰常不足”的觀點，強調“熱有余則傷陰”的病機轉化和“益陰瀉火”的治療方法，是對劉完素學術觀點的繼承和發(fā)揚。在其所著《丹溪心法》中，即有其運用祛風清熱燥濕之法，以防風通圣散化裁治療癬病的記載。這正反映了在當時的社會條件下，隨著中醫(yī)理論的發(fā)展，醫(yī)家們對銀屑病病因病機認識的進一步深化，進而推動了中醫(yī)皮科的進步。

1.3 明清時期 明清時期，是中醫(yī)學理論體系發(fā)展日臻完善的階段。這與“溫病學派”的興起和“溫病理論”的發(fā)展成熟不無關系。明初醫(yī)家明確提出寒溫分開診療的觀點，及至清代，葉天士、吳鞠通等溫病學家創(chuàng)立了以衛(wèi)氣營血、三焦為核心的辨證理論和方法，使得溫病學在理法方藥上形成了完整的理論體系。在這一歷史背景的影響下，中醫(yī)外科的發(fā)展進入黃金時期，外科專著大量涌現(xiàn)，名家輩出，外科三大流派也逐步形成，多種皮膚科疾病逐漸為醫(yī)家所識。

明代儒醫(yī)李梴在《醫(yī)學入門》中首度提出癬病的發(fā)生，是由于患者素有“血分熱燥”的內在病因，以至“風毒”之邪容易入侵“客于皮膚”，內外相合而致病的特點。清代祁坤《外科大成》中提出“白疕”一名，首次將銀屑病作為一種皮膚疾患與其他“癬病”分開論述。

外科三大流派中的“正宗派”創(chuàng)始者陳實功所著《外科正宗》，以“列證最詳，論治最精”為后世所稱道。書中雖未就銀屑病單獨列篇，但在其《頑癬第七十六篇》中有“風癬如云朵，皮膚嬌嫩，抓之則起白屑”的記載，其表現(xiàn)與斑塊狀銀屑病十分類似，而關于各種癬疾病因病機的論述，陳氏提出“總皆血燥風毒客于脾、肺二經(jīng)”，這一說法進一步強化了癬病內外合邪致病的觀點，同時指出疾病的發(fā)生常累及脾、肺。

其后明清醫(yī)籍中，對于本病的記載還可見“蛇虱”、“白殼瘡”、“銀錢瘋”、“松皮癬”等名，其具體癥狀的描述均符合銀屑病的皮損特點。雖病名各有不同，但關于本病病因病機的分析，諸位醫(yī)家依然秉持著：內外因相互結合導致銀屑病發(fā)生的觀點，內因主要責之患者血分病變，外因則與自然界寒、濕、燥、毒等邪氣相關。

2 當代醫(yī)家對銀屑病的認識

當代著名醫(yī)家不斷努力，總結前人經(jīng)驗并進行了大量臨床實踐，對銀屑病的病因病機有了系統(tǒng)的認識，而這一認識的形成也經(jīng)歷了簡約、豐富、化繁為簡規(guī)范化研究3個階段[1]。

2.1 簡約分型階段 在皮膚科剛剛作為一門獨立學科發(fā)展的起始階段，以趙炳南為代表的老一代皮科醫(yī)家，在繼承中醫(yī)古籍的同時，根據(jù)自身的臨床經(jīng)驗對銀屑病的辨證進行了簡單的歸納。雖然各位醫(yī)家學術淵源有所不同，但都肯定了血熱證、血燥證在銀屑病辨證中的重要地位，這一階段可以稱為銀屑病辨證分型的奠基階段，為銀屑病的辨證分型的深化研究奠定了良好的基礎。

趙炳南指出，血熱是促使銀屑病的發(fā)生的主要內在因素，兼之外受風邪或夾燥熱之邪，內外合邪客于肌膚而為病[2]。熱壅血絡則發(fā)紅斑，風熱燥盛肌膚失養(yǎng)，則搔起白屑。若風邪燥熱之邪久羈，陰血內耗，奪津灼液則血枯燥而難榮于外。因此，根據(jù)上述病理特點，趙老將本病分為血熱和血燥兩種類型，也可以說是互為因果和互相關聯(lián)的兩個階段。朱仁康亦認為血熱是銀屑病發(fā)生的主因，患者由于平素血熱，外受風邪，而致血熱生風，風盛則燥，風燥日久，傷陰傷血，而致陰虛血燥，臨床辨治亦當從血熱、血燥兩型入手[3]。除上述2型，朱老還提出風濕、熱毒2型的辯證，前者多屬關節(jié)型銀屑病，后者見于西醫(yī)膿皰型銀屑病。金起鳳[4]對銀屑病的辨證在血熱的基礎上強調“毒”邪致病的重要性，指出患者發(fā)病為內蘊熱毒，或又感受風濕之邪，兩邪相激，化火入營，致血熱毒盛，壅搏肌膚而發(fā)病。

2.2 分型豐富階段 隨著中醫(yī)皮膚科的發(fā)展，醫(yī)家臨床經(jīng)驗的豐富，早期確立的以血熱、血燥兩大基本證型辨治銀屑病，已無法全面涵蓋臨床銀屑病的證型分布。故銀屑病辨證分型的研究進入了不斷豐富其內涵的階段，但據(jù)查閱資料顯示，臨床中所占比例最高的仍屬血熱型。同時，諸醫(yī)家都認識到血瘀型與血燥型一樣，同為本病的重要證型之一，其分布比例基本相當。除上述主要3型外，醫(yī)家們對銀屑病的辨證方法也產(chǎn)生了一些新認識，如強調“毒”在本病發(fā)生、發(fā)展過程中的重要地位；或從六淫辨證角度探討風、濕、火邪在誘發(fā)疾病中的重要作用；或從臟腑辨證的角度探討疾病對肝、脾、腎三臟的影響；或從經(jīng)絡辨證的角度探討沖任不調對疾病發(fā)生的影響。且醫(yī)家們指出這些致病因素往往不是單一作用，很可能同時出現(xiàn)，形成兼夾證型。

2.2.1 血瘀型的地位提升 禤國維教授在治療銀屑病的臨證過程中特別強調血瘀病機貫穿銀屑病發(fā)展的不同階段[5]。疾病進行期，患者內有血燥化生熱毒，迫血妄行溢于脈外而成瘀。疾病靜止期，患者病情遷延不愈，毒邪積聚皮膚腠理，以致營衛(wèi)失和，氣血凝滯，經(jīng)絡阻塞，毒邪積久難化。疾病消退期，患者皮損處炎癥后期色素沉著，亦屬氣滯血瘀的表現(xiàn)。秦萬章教授也強調瘀血一證在銀屑病中的重要性，并指出應用活血化瘀法治療銀屑病，要體現(xiàn)“同病異治”和“祛邪兼顧扶正”的思想，根據(jù)患者的病情將益氣活血、溫陽活血、養(yǎng)陰活血等法兼顧運用[6]。馬紹堯教授則指出銀屑病因熱毒侵犯機體引起血熱妄行，流溢皮膚則有紅斑片片，抓之出血，如“疕”之所刺，病久則必瘀，而鱗屑層層疊起，不斷脫落，主要由血瘀熱毒所致[7]。

2.2.2 毒邪致病理論得到重視 劉復興指出銀屑病的發(fā)生外因可推風熱毒邪內侵，為病之標；內因可責之素體血熱蘊毒，屬病之本也[8]。血虛、血瘀、風燥、濕熱，是上述二因所致病機的不同階段，病變過程中可以并見或相互轉化。孫修合等[9]認為銀屑病是血熱毒盛，患者或為稟賦不耐外感邪毒，或為素體血熱內傷化毒，血熱毒邪搏結于皮膚肌腠之間，日久則瘀毒入絡。鐘以澤強調雖臨床上一般將銀屑病分為血熱型、濕熱型、血虛風燥型3種常見類型，但由于本病多發(fā)于青壯年陽剛之軀，患者素體陽熱偏盛，外受風溫或秋冬燥邪侵襲，內外之邪相搏，必然化熱生毒[10]。

2.2.3 六淫辨證辨治銀屑病 “六淫”在銀屑病辨證分型中往往以兼夾證的形式出現(xiàn)，臨床上以風、火、燥、濕四邪最為常見，常與諸醫(yī)家秉持“血分”為病相伴而生，可見一邪為病，或多邪并病。這也與古籍中所記載的“內外合邪為病”理論一致。

風為百病之長，王玉璽教授認為，風邪為銀屑病發(fā)生的關鍵因素，且常夾寒、濕、熱、燥等邪為病，故在臨床辨證過程中，王氏常用疏風清熱、疏風解毒、疏風散寒、疏風燥濕、疏風潤燥、疏風活血、疏風化痰等法，單法應用，或諸法合用[11]。馬紹堯教授則在辨證治療兒童銀屑病的過程中，提出兒童銀屑病初發(fā)者，辨證當從風邪入手，這是與小兒“臟腑嬌嫩”、“形氣未充”的體質特點密切相關[12]。臟腑嬌嫩，則肺氣未沖，衛(wèi)外不固，風邪易襲，且風邪善夾寒、熱為病，故認為銀屑病初發(fā)，辨證宜分風寒、風熱。

除風邪外，燥邪致病往往表現(xiàn)為疾病多發(fā)于秋季，關節(jié)型銀屑病則由濕邪兼夾他邪而生，銀屑病皮損與濕疹合并發(fā)生時常以濕熱辨證，而紅皮病型銀屑病常常屬氣血兩燔之證。上述情況均屬六淫辨證在不同類型銀屑病辨證過程中的具體體現(xiàn)，對指導臨床用藥具有十分重要的意義。

2.2.4 臟腑辨證辨治銀屑病 皮膚病的發(fā)生乃“有諸內者，必形于諸外”的具體表現(xiàn)，銀屑病雖然皮疹外發(fā)為紅斑、鱗屑等，但內里與臟腑功能失調密切相關。李受甫等[13]根據(jù)銀屑病不同階段的發(fā)病規(guī)律、皮疹特點，以臟腑辨證為綱，將銀屑病分屬五臟進行辨證論治。青少年疾病初發(fā)多屬肺經(jīng)風熱，青壯年疾病迅速發(fā)展多屬心經(jīng)血熱，中年以上皮疹多見發(fā)間、四末多屬脾胃濕熱，中年婦女皮疹色黯日久干燥多屬肝血虛，還有部分患者疾病頑固、皮疹暗紫、屑如蠣殼屬腎經(jīng)瘀熱。張寶信等[14]則提出在五臟之中，尤其與肺臟的關聯(lián)最為緊密，當肺臟功能失調，宣發(fā)肅降功能失司，營衛(wèi)失調，易感外邪，氣血運行不暢，則內生痰濕瘀血，郁聚于皮膚肌腠，以致銀屑病的發(fā)生或病情加重。

2.2.5 經(jīng)絡辨治銀屑病 從經(jīng)絡辨治銀屑病，在臨床上主要歸結為沖、任二經(jīng)功能失調。二者功能與女子經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)等現(xiàn)象的形成密切相關[15]。任、沖二經(jīng)調達，則女子生理機能正常，任、沖二脈不調，則易引發(fā)諸多疾病。喻文球總結，沖任不調型的銀屑病的發(fā)生，往往與女子經(jīng)期、妊娠有關，疾病一般多在經(jīng)期、妊娠、產(chǎn)前發(fā)生或加重，少數(shù)則在經(jīng)后、產(chǎn)后發(fā)病，患者整體呈一派肝腎陰血不足之象[16]。對于本型，馮憲章對疾病發(fā)生階段特點與喻氏所持觀點一致，但他同時指出，大多數(shù)患者可存在妊娠時皮損減輕或消退，分娩后復發(fā)或加重的現(xiàn)象，少數(shù)患者與之相反，且患者皮損復發(fā)加重時，常伴有行經(jīng)腹痛，或乳房脹痛，同時亦有肝腎陰血不足之象[17]。

2.3 規(guī)范化研究階段 經(jīng)歷了銀屑病多種辨證方法和多種辨證分型大量涌現(xiàn)的階段，醫(yī)家漸漸對這種狀況進行了反思。前期的銀屑病辨證雖方法眾多，但缺乏明確的主次分別，雖證型多樣，但缺乏清晰的辨證思路，對初涉中醫(yī)皮科者造成較大的困擾。中醫(yī)辨證，證乃處方用藥之依據(jù)，故經(jīng)過系統(tǒng)的證候規(guī)范研究，制定具有廣泛適用性的辨證標準，對醫(yī)、教、研各項工作都大有裨益。隨著循證醫(yī)學的和中醫(yī)證候信息學研究方法的不斷發(fā)展，有關銀屑病的證候規(guī)范化研究逐步在全國各個地區(qū)展開。

2.3.1 北京地區(qū) 在北京地區(qū)，王莒生等[1]系統(tǒng)整理文獻，總結了“20世紀北京中醫(yī)名家銀屑病辨證思路演變”，后在其牽頭下，聯(lián)合北京地區(qū)多家醫(yī)療機構對于銀屑病證候規(guī)范化的研究漸漸展開。從包括中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院[18]、北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院[19]、首都醫(yī)科大學北京中醫(yī)醫(yī)院[20]在內的多家單位，收集自2006～2008年就診的尋常型銀屑病患者總計2 651例，對其中醫(yī)證候分布和演變規(guī)律進行了系統(tǒng)的分析?？偨Y出本病的主要證型為血熱證、血燥證、血瘀證，其中血熱證最為常見，血熱證對應銀屑病的進行期，本期病癥或可直接進入消退期，或轉為靜止期，而此時疾病常表現(xiàn)為血熱證轉化為血瘀證或血燥證[22]。

2.3.2 廣東地區(qū) 在廣東地區(qū)，由廣州中醫(yī)藥大學牽頭進行了深入和系統(tǒng)的尋常型銀屑病中醫(yī)證候研究。謝秀麗[21]從文獻研究、專家調查、臨床研究多角度出發(fā)，檢索1971～2011年公開發(fā)表的相關文獻，通過統(tǒng)計證候分布發(fā)現(xiàn)，出現(xiàn)頻率排前3位的分別是風熱證、血瘀證和血燥證，采用德爾菲法進行全國范圍內的專家問卷調查，建立銀屑病最常見的3種中醫(yī)證型的證候診斷模型，再進行臨床診斷性試驗研究和前瞻性流行病學調查驗證該模型的可靠性、準確性和臨床適用性。

2.3.3 其他 此外，班秀芬[22]采用回顧性研究的方法，收集有關銀屑病證型論述文章725篇，運用頻數(shù)、頻繁集等統(tǒng)計學方法進行數(shù)據(jù)挖掘，發(fā)現(xiàn)本病進行期主要證型，出現(xiàn)頻數(shù)由高到低依次為血熱型、風熱型、風寒型，穩(wěn)定期為血瘀型、血虛型；消退期為血燥型、血虛型。李雋等[23]分析了華中地區(qū)2009～2010年區(qū)銀屑病中醫(yī)證候分布情況，發(fā)現(xiàn)在銀屑病的14種中醫(yī)證型中，血瘀證、血燥證、血熱證、血熱血瘀證、血熱血燥證、血瘀血燥證6種主要證型，在全部統(tǒng)病例中比例高達91%，這也從統(tǒng)計學角度說明“血分”辨證是銀屑病中醫(yī)辨證的主要線索。玉男等[24]對東北地區(qū)銀屑病中醫(yī)證候分布進行了研究，發(fā)現(xiàn)當?shù)劂y屑病的中醫(yī)證候中，血熱證最常見，占總體32.2%，其次是血燥證、血熱血瘀證和血瘀證。侯紹偉等[25]利用聚類分析研究天津地區(qū)銀屑病中醫(yī)證候分布，將本病證候初步歸納為7個：血熱風燥證、陽虛證、血瘀肌膚證、血虛風燥正、肝腎陰虛證、濕熱毒蘊證、熱毒傷營證。

在總結既往銀屑病的診療指南和專家共識，嚴格篩選高水平的中醫(yī)治療銀屑病文獻，以及進行全國范圍的專家論證的基礎上，中華中醫(yī)藥學會皮膚科分會在2013年出臺了《尋常型銀屑?。ò庄H）中醫(yī)藥循證臨床實踐指南》[26]。其中推薦了臨床有效且安全、可行的銀屑病中醫(yī)藥辨證分型標準，并指出尋常型銀屑病的辨證論治規(guī)律是“辨血為主，從血論治”，血熱證、血燥證和血瘀證是本病的基本證型，在此基礎上還可運用六淫辨證或臟腑辨證以辨別兼夾證，如辨為夾熱毒、夾濕熱、夾風寒、夾風熱等，或辨為兼肝郁、兼肝火旺盛、兼脾虛等。該指南的出臺為中醫(yī)藥辨證診療銀屑病提供了有力的循證依據(jù)，體現(xiàn)著銀屑病的中醫(yī)辨證認識達到一個新的水平。

3 小結

在古代社會，醫(yī)家對銀屑病的認識經(jīng)歷了從無到有的過程，逐步確立了內有血熱血燥兼感外邪的內外合邪基本辨證治療思路。而近代社會，社會生產(chǎn)極大地發(fā)展，科學技術不斷的進步，銀屑病的中醫(yī)辨證認識的發(fā)展演變經(jīng)歷了：初步分型的簡約階段，百家爭鳴的豐富認識階段，以及化繁為簡的規(guī)范化研究階段，最終形成了以“辨血為主，從血論治”為基本出發(fā)點的中醫(yī)辨證思路，確立了血熱證、血燥證、血瘀證3個基本證型，這不但有助于銀屑病中醫(yī)辨證診療整體水平的提高，更為中醫(yī)證型的客觀化研究奠定了堅實基礎。

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