陳康

·學術探討·

陳良夫治療不寐思路探討及病案舉例

陳康

不寐；中醫(yī)治療；陳良夫

陳良夫，名士楷，字良夫，號靜庵，清末民初嘉善醫(yī)家，為筆者曾祖。其雖以擅長治療溫病、肝病而聞名，然對內(nèi)傷雜病亦有深入研究。

四世相傳[1]的醫(yī)學積累，使陳良夫先生具有博覽醫(yī)書，聆聽先賢教誨的條件，加之刻苦好學更令其具備了良好的理論基礎及臨床實踐能力。對于不寐的病機，陳良夫先生引《靈樞·邪客》所述：“衛(wèi)氣行陽則寤，行陰則寐，此其常也。失其常則不得靜而藏魂，目不得暝也”認為是由于衛(wèi)氣失常所致。對于“失常”的病因，先生贊同景岳所論，認為唯“邪正”二字，同時結(jié)合自身臨床體會，將“邪實”具體為寒熱驚痰瘀血之實，“正虛”具體為臟腑陰陽氣血精液之虛，以此為依據(jù)將不寐的治療原則總結(jié)為“補虛瀉實，平秘陰陽”。

1 實證不寐

1.1 濕阻中焦 浙江嘉善地處江南，氣候潮濕，當?shù)刂擞窒蔡鹗?，故因痰致病在不寐患者中具有很大比例。痰濕性陰，黏滯難除，易阻氣機，蒙蔽神竅。治療痰濕不寐，先生著眼脾胃。一、脾胃屬土，位居中央，為陰陽交合之樞機；二、痰濕為脾胃所生，斷源截流方為治本之道。具體治法先生以“和胃而通陰陽”為原則，主方選用《內(nèi)經(jīng)》之“半夏秫米湯”。方中半夏燥濕化痰、可降濁氣；秫米安神智，厚脾胃，可升清氣；兩藥合用；痰濕得除，脾胃得安，中焦氣機無阻，得以暢通，清升濁降，陰陽調(diào)和，精神得安。脾虛重者加用黃芪、黨參、白術等；濕重者加茯苓，痰重者加礞石；小便不利者加滑石、澤瀉等。

案例1 松甫兄（油車港），入夜少寐，或噯或矢，納食呆滯，脈緩滑，苔糙膩。濕熱內(nèi)滯，胃氣失于宣降，法宜清利陽明。細川斛、生米仁、廣郁金、辰滑石、炒枳殼、云茯神、半夏、炒橘白、福澤瀉、焦六曲、北秫米、佩蘭葉。

按：《黃帝內(nèi)經(jīng)》謂：“胃不和則臥不安”，濕熱濁邪，大都逗于陽明。此案痰濕逗留陽明，中焦氣機受阻，濕邪漸有化熱傷陰之象。祛濕當為要務，予半夏燥濕、茯苓滲濕、滑石利濕、佩蘭化濕全方位圍剿濕邪。同時予郁金、枳殼、橘白、神曲，務使熱清、氣散、食消，另濕無所依。在一派化濕藥中使用石斛是先生的經(jīng)驗性用藥方法。先生認為濕雖為陰邪，但聚而不化亦損人體津液，石斛養(yǎng)陰清熱，可補陰津；其補而不膩，故可扶正而不留邪；與化濕藥配伍也有防止化濕藥過于傷陰的作用。

1.2 熱擾心神 火為陽邪，其性上炎，擾動清陽，故而不寐。然火性急迫，易出現(xiàn)神昏、譫語之類急癥、重癥。首先，先生認為火分兩種，一為君火，一為相火。君火，以心煩、口舌生瘡為主要表現(xiàn)；相火，以易怒、口苦、目赤、脅滿為主要表現(xiàn)。治療之時當有所區(qū)分且考其輕重選擇用藥，如心火，其勢輕者，可予天王補心丹，勢重者可予朱砂安神丸。肝火，輕者可用桑葉、丹皮、山梔等輕清少陽，重者可仿瀉肝湯法予龍膽草清瀉肝火。其次先生認為兩火雖名君相實為母子，一臟發(fā)病，?；ハ嗖埃瑲庀嗲?，共助熱勢。故治療之時應在分清主次的基礎上兼顧用藥。最后對于肝火上炎擾動神明的情況，先生主張早期使用重鎮(zhèn)潛降類藥物加以預防，常用藥物有龍骨、石決明、珍珠母等。

案例2 王右（干窯），神志不時繚亂。寐少口干，視物如火，甚則膽怯，脈弦數(shù)，苔黃膩。證由心肝火亢，治以清熄。小川連、玄參心、生石決、連翹心、龍膽草、竹葉心、焦山梔、女貞子、廣郁金、黛蛤散、磁珠丸。

按：神識已有繚亂，火亢之勢可見一斑。先生重用石決明、磁珠丸潛鎮(zhèn)肝陽，連翹心、竹葉心、龍膽草、黃連釜底抽薪，直瀉君相之火。觀全方，雖藥性苦寒，但未用甘草、大棗之類予以佐使，為先生急治其標，直折火勢之舉。

1.3 痰熱互結(jié) 濕為陰邪，其性黏滯，易傷陽氣；熱為陽邪，最易耗傷陰津。痰熱為患，化濕可能助火，清熱則可能助濕，雖有分利濕熱之說，然治之甚難，先生宗仲景之說“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”。

案例3 蔡小姐，夜多寐少，已經(jīng)二月有余，神呆口干，苔灰黃，脈來細滑。證屬心肝陽亢，挾痰內(nèi)郁，靈機被其窒塞。經(jīng)云：心藏神，肝藏魂，治宜清熄化降，參舒郁之品。水炒川連、生石決、鮮菖蒲、青礞石、廣郁金、辰神、連翹心、焦山梔、黛蛤散、澤瀉、秫米、辰燈芯。復診：神思欠慧，耳鳴頭脹，自覺內(nèi)熱如焚，頻吐痰沫，苔灰黃，更衣不甚通利。心為火之主，肝為火之母，統(tǒng)由痰熱郁結(jié)，心肝之火內(nèi)燔，神魂失于鎮(zhèn)攝。宜清心熄肝，佐以化痰為治。犀角尖、小川連、生石決、廣郁金、黛蛤散、連翹心、鮮生地、辰茯神、焦山梔、辰燈芯、龍膽草、竹瀝。三診：神呆以減，頻吐薄痰，夜分亦能安寐，脈濡細滑，苔薄黃，痰火不凈，心神尚被蒸圍。心者，君主之官，神明出焉。當以清火滌痰，復其虛靈不昧之常。小川連、半夏、鮮菖蒲、辰神、廣郁金、連翹心、炒黃芩、黛蛤散、焦山梔、龍膽草、秫米、辰燈芯。

按：先生認為除了脾虛生痰外，邪熱燔熾亦可煉津液為痰。因此痰為火所生，故多與心、肝、胃之火互結(jié)，易挾火上炎，擾動清陽。治療此類痰火，先生除了常規(guī)清熱化痰外更注重顧護陰液，不僅慎用溫燥化痰之品，還多用石斛之類以滋補陰津。本案共有三診，初診斷為心肝陽亢，挾痰內(nèi)郁。予黃連、連翹等清心肝之火；礞石、菖蒲化黏濁之痰，務使痰熱得以分化；輔以石決明平潛肝陽。二診黏痰已有松解，頻頻而出，然觀其熱象似因病重藥輕，愈為猖狂，甚至有神思欠慧，內(nèi)陷心包之勢，對此變證，先生加用龍膽草直瀉肝火，并仿效犀角地黃湯加用犀牛角、生地黃清血分之熱，同時使用生地黃利用其滋而不膩的特點，有補津血、潤腸道的作用。三診在熱勢已緩，津液得復（神呆以減，頻吐薄痰）的情況下去地黃、犀角，加用半夏燥化痰濕，盡掃余邪，以收全功。

2 虛證不寐

2.1 氣陰兩虛 《靈樞·營衛(wèi)生會第十八》論老者不寐：“老者之氣血衰，其肌肉枯，氣道澀，五藏之氣相搏，其營氣衰少而衛(wèi)氣內(nèi)伐”。先生認為氣血衰非老者獨有，營衛(wèi)之氣生于脾胃，供養(yǎng)于心，心脾虛者氣血不足均可神明失養(yǎng)，寐不得眠。此類病患的治療以補益心脾氣血為主，歸脾湯為其基本方。先生使用該方有獨到之處：（1）擅用豬血、阿膠、人乳之品補益陰血，認為血肉有情之品滋補效果與無情草木相比不可同日而語，且血肉有情之品有引諸藥歸經(jīng)的作用。（2）掌握病變規(guī)律，如脾氣虛易生痰，陰血虛易內(nèi)熱，治療時隨證加用如半夏秫米湯、二陳湯以化痰濕，加用燈心草以清心火。（3）認為黃芪性上升，易擾清陽；木香溫燥以損營陰，故多棄之不用。

案例4 亥翁世叔，肢體疲軟，得食易脹，便溏不實，本屬衛(wèi)氣不振，惟夜分少寐，脈細滑，苔糙膩，心陰又乏，而陽不入陰。擬歸脾大意主之。潞黨參、炒當歸、新會皮、炒白術、酸棗仁、炙遠志、炙甘草、茯神（豬心血拌炒）、制丹參（豬心血拌炒）、北秫米、半夏、福澤瀉。

按：經(jīng)云：衛(wèi)氣行陽則寤行陰則寐。亥翁年老，氣血不足，神明失養(yǎng)故有不寐。歸脾湯補益氣血當為其主方。而脈滑，苔糙膩主有痰飲內(nèi)停，故予半夏秫米合二陳湯加澤瀉。此案值得注意的是先生對豬血的使用方法：使用豬血取心血用之，有以心補心之意；取入心經(jīng)的茯神及丹參和豬心血相拌，有引導諸藥入經(jīng)的作用，這是先生常用的豬心血配伍方法；《金匱要略》有言：“焦苦入心”，為求更好效果，先生將豬心血拌炒之后方才入藥。陳良夫先生用藥精細，從豬心血的使用上我們可見一斑。

2.2 陰虛火旺 心主一身之火，腎主一身之水，二臟互為對峙。若腎水不足不能下潛心陽，心火上亢，則神明受擾，寤多寐少，悸動不安，甚則驚惕。對于心腎不交者，先生以“養(yǎng)心腎之陰，及去靜中之動，則得之矣”為治本原則，重鎮(zhèn)亢陽為治標之法。常選用黃連阿膠湯為基本處方，在此方基礎上有所發(fā)揮：（1）認為心陰、肝血、腎水不足均屬陰虛范疇，其不足均可至虛火上炎，且三臟子母相連，多互有影響。故治療之時當有所兼顧。（2）陰虛不僅導致心火上炎，相火亦可妄動，當觀其脈證，隨火之歸屬輕重，辨證治之。（3）對于陰虛為主火旺不甚的患者，先生認為使用重鎮(zhèn)藥物可以治療其上亢之陽，應盡量避免過用清熱，損傷病家元氣。

案例5 陸左，悸動驚愣不寐，脈象細弱而數(shù)，舌本脫液。皆陰弱陽亢之徵，陰液極虧，則五志之火無制，而君火更亢，致有陽不入陰之侯。欲降其火，宜滋其水。真陰回復，水火庶得相濟。拙擬養(yǎng)心陰，滋腎水，合清降。望其心得下交，腎得上交，庶陰陽相應，而悸動驚惕，由漸而減。制首烏、阿膠珠、辰神、棗仁、遠志、生地、龍齒、丹參、靈磁石、牡蠣、辰燈芯。

按：此案雖有君火亢盛，然究其根本為陰液虧虛，虛陽上浮，本案處方為黃連阿膠湯合朱砂安神丸加減而成。先生用丹參、阿膠、地黃、何首烏滋腎陰補心血，以期陰血得復，陽光得制；用龍齒、靈磁石、牡蠣重鎮(zhèn)潛陽以制陽光，并予燈芯微清心火而不用連、芩苦寒瀉火，以免損傷元氣；另佐棗仁養(yǎng)血安神，與遠志配伍有交通心腎、滋補命門之功。此案選方用藥思路清晰，切中要害。

陳良夫先生對于不寐的治療特點：（1）治病求本，辨證分型基于虛實二字。（2）選方用藥基于經(jīng)方，多用《黃帝內(nèi)經(jīng)》、《傷寒雜病論》和《太平惠民和劑局方》之方。然臨陣用藥之時不拘泥原方，隨證變通。（3）重視陰液的保護，如用石斛護胃陰，不用柴胡劫肝陰。（4）擅用血肉有情之品如阿膠、豬心血、人乳養(yǎng)陰血。（5）防微杜漸，對于心肝火旺明顯，有上亢化風傾向者多用重鎮(zhèn)潛陽藥防其傳變。

［1］浙江省中醫(yī)研究所.陳良夫?qū)］嫞跰］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：2.

（收稿：2016-07-22 修回：2016-08-08）

浙江省嘉善縣中醫(yī)院中醫(yī)內(nèi)科（嘉善 314100）