張運(yùn)曾 金鋒 王成

?

·綜述·

電視輔助胸腔鏡手術(shù)在結(jié)核性膿胸治療中的應(yīng)用及進(jìn)展

張運(yùn)曾 金鋒 王成

外科治療是治愈結(jié)核性膿胸的重要手段。一般認(rèn)為纖維素期膿胸(Ⅱ期)是公認(rèn)的電視輔助胸腔鏡手術(shù)(video-assisted thoracoscopic surgery, VATS)治療的最佳適應(yīng)證；對(duì)于有明確纖維板形成的膿胸曾被認(rèn)為是胸腔鏡手術(shù)的禁忌，近年來(lái)隨著胸腔鏡技術(shù)的日益成熟，已經(jīng)有少量報(bào)道將胸腔鏡技術(shù)用于膿胸的纖維板剝脫術(shù),一些絕對(duì)的禁忌在逐漸被打破。與傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)相比較，其在手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛、引流管帶管時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥等方面有較大優(yōu)勢(shì)，尤其對(duì)老年患者和肺功能不佳者意義更大。胸腔鏡輔助小切口胸膜纖維板剝脫術(shù)可以優(yōu)化結(jié)核性膿胸患者的手術(shù)治療過(guò)程。胸腔鏡下胸膜剝脫手術(shù)操作難度較高，有潛在風(fēng)險(xiǎn)，需要術(shù)者有熟練的解剖知識(shí)和豐富的內(nèi)鏡操作經(jīng)驗(yàn),需要較長(zhǎng)的學(xué)習(xí)曲線和基于大量患者的反復(fù)練習(xí)摸索。我們必須嚴(yán)格地選擇合適的患者進(jìn)行VATS治療。

膿胸, 結(jié)核性； 胸腔鏡； 胸外科手術(shù), 電視輔助； 外科手術(shù), 微創(chuàng)性； 綜述

電視輔助胸腔鏡手術(shù) (video-assisted thoracoscopic surgery，VATS)目前已廣泛應(yīng)用于胸部疾病診斷及治療。該技術(shù)20世紀(jì)90年代開(kāi)始在世界范圍內(nèi)得到了飛速發(fā)展和普及，已由過(guò)去的診斷為主轉(zhuǎn)變?yōu)槟壳暗囊灾委煘橹鳎韧墨I(xiàn)報(bào)道對(duì)于VATS在結(jié)核性膿胸方面的應(yīng)用通常限于胸腔引流及早期結(jié)核性膿胸行胸腔廓清術(shù)，對(duì)于有明確纖維板形成的膿胸曾被認(rèn)為是VATS手術(shù)的禁忌[1-2]。近年來(lái)隨著VATS技術(shù)的日益成熟，已經(jīng)有少量報(bào)道將VATS技術(shù)用于膿胸的纖維板剝脫術(shù)。隨著VATS技術(shù)的應(yīng)用和普及，一些絕對(duì)的禁忌在逐漸被打破。筆者就VATS在結(jié)核性膿胸治療方面的研究進(jìn)展做一系統(tǒng)性文獻(xiàn)復(fù)習(xí)與闡述。

VATS在Ⅰ、Ⅱ期和Ⅲ期初期結(jié)核性膿胸治療中的應(yīng)用

結(jié)核性胸膜炎是胸腔積液最常見(jiàn)的病因。大多數(shù)結(jié)核性胸膜炎經(jīng)采取及時(shí)、合理的綜合治療，病情可很快得到控制，預(yù)后好。但是由于胸膜腔內(nèi)結(jié)核分枝桿菌感染未能及時(shí)治療，引流不徹底或治療不當(dāng)，導(dǎo)致結(jié)核分枝桿菌或干酪物質(zhì)進(jìn)入胸腔，引起胸膜腔特異性感染而積膿，形成結(jié)核性膿胸。1962年，美國(guó)胸科協(xié)會(huì)(ATS)頒布了膿胸的3期分期標(biāo)準(zhǔn)，即滲出期膿胸(Ⅰ期)，纖維素期膿胸(Ⅱ期)，機(jī)化期膿胸(Ⅲ期)[3]。其目的是為了根據(jù)膿胸的不同階段制定相應(yīng)的治療方案。VATS具有切口小、創(chuàng)傷輕、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，治療結(jié)核性膿胸安全、微創(chuàng)、有效，有明顯的臨床效果[4]。目前胸腔鏡下治療結(jié)核性膿胸主要包括2種主要手術(shù)方式，即完全性電視胸腔鏡手術(shù)(complete video-assisted thoracoscopic surgery，cVATS)和胸腔鏡輔助小切口(video-assisted mini-thoracotomy，VAMT)手術(shù)。目前結(jié)核性膿胸胸腔鏡手術(shù)適應(yīng)證尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[5]，一般認(rèn)為纖維素期膿胸(Ⅱ期)是公認(rèn)的VATS治療的最佳適應(yīng)證[2,6]。如病變?yōu)闈B出期或纖維素膿液形成期，鏡下表現(xiàn)為胸腔內(nèi)有較多纖維素樣粘連帶，胸膜輕度充血，肺組織柔軟，表面有膠凍樣膿苔，胸膜尚未形成纖維板,此時(shí)行VATS手術(shù)可祛除膿腔分隔,清除膿苔，并能徹底清除臟、壁層胸膜表面及葉間裂、肋膈角等處的膿液、纖維素等分泌物，避免纖維素機(jī)化形成增厚纖維板，促進(jìn)肺部盡早復(fù)張[7]。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為機(jī)化期初期也是VATS的適應(yīng)證之一[6,8]，機(jī)化期初期的膿胸患者，雖然纖維板已形成，束縛了肺的膨脹，但由于此時(shí)纖維板尚屬于水腫階段，纖維板較柔軟，胸廓塌陷不明顯，臟壁層纖維板與胸膜之間的疏松層易分離。葉敏華等[9]回顧分析2000—2010年間274例進(jìn)行胸腔鏡下纖維板剝脫術(shù)治療機(jī)化初期結(jié)核性膿胸的患者臨床資料，患者在電視胸腔鏡引導(dǎo)下清除纖維分隔、膿苔、壞死組織，用大量生理鹽水沖洗殘腔后膨肺；如肺表面有胸膜纖維板形成，肺不能復(fù)張，則進(jìn)行纖維板剝脫，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)胸，無(wú)手術(shù)死亡，無(wú)手術(shù)后出血，全部治愈或好轉(zhuǎn)出院。Chan等[10]于2007年報(bào)告，我國(guó)香港的2所教學(xué)醫(yī)院在5年內(nèi)給77例機(jī)化初期膿胸的患者施行胸膜纖維板剝脫術(shù)，其中一所醫(yī)院使用VATS技術(shù)治療41例患者，而另一所教學(xué)醫(yī)院使用常規(guī)開(kāi)胸技術(shù)治療36例患者。結(jié)果VATS組全部完成了胸膜纖維板剝脫，術(shù)后患者傷口疼痛明顯輕于常規(guī)開(kāi)胸組，術(shù)后4周胸部X線復(fù)查示兩組患者影像學(xué)所見(jiàn)相同。作者認(rèn)為對(duì)于剛剛進(jìn)入機(jī)化期的病例，此期纖維板雖已形成但仍處于水腫階段，纖維板柔軟，纖維板與臟、壁層胸膜之間的疏松層易分離。對(duì)于機(jī)化初期的結(jié)核性膿胸通過(guò)cVATS或者通過(guò)適當(dāng)延長(zhǎng)切口的VAMT也能剝離纖維板。廖勇等[2]對(duì)32例機(jī)化初期結(jié)核性膿胸患者，12例用cVATS完成，18例采取VAMT完成，2例轉(zhuǎn)為常規(guī)切口。作者認(rèn)為cVATS及 VAMT剝離纖維板的手術(shù)難度較單純的膿胸清理術(shù)已明顯加大，而手術(shù)治療膿胸的目的主要在于清除感染組織，消滅殘腔，促進(jìn)肺復(fù)張；如果剝離纖維板時(shí)肺臟破損較大，出血多，或操作不夠熟練，就應(yīng)該及時(shí)改為VAMT手術(shù)，甚至中轉(zhuǎn)為常規(guī)開(kāi)胸手術(shù)。對(duì)于胸廓明顯塌陷，纖維板有鈣化的患者，主張用常規(guī)切口進(jìn)行胸膜纖維板剝脫術(shù)。VAMT是VATS的必要補(bǔ)充，并不意味VATS的失敗?？傊?，以治愈患者為主要目的。

VATS在Ⅲ期結(jié)核性膿胸治療中的應(yīng)用

相對(duì)于其他類型的慢性膿胸，Ⅲ期(機(jī)化期)結(jié)核性膿胸患者一般狀況更差，往往容易形成胸廓塌陷，肋間隙狹窄、脊柱側(cè)彎等，術(shù)后支氣管胸膜瘺等并發(fā)癥發(fā)生率較高[11]。因此，VATS對(duì)慢性膿胸的應(yīng)用范圍有限，胸腔鏡下剝脫較厚的纖維板較為困難；另一方面，慢性膿胸由于胸膜腔閉鎖，膈肌與肺組織或胸膜緊密粘連，做胸腔鏡觀察孔探查時(shí)容易損傷肺組織、膈肌，甚至進(jìn)入腹腔損傷腹腔臟器[12]。隨著胸腔鏡手術(shù)技術(shù)日新月異的發(fā)展,其在慢性膿胸中的應(yīng)用范圍越來(lái)越廣，在手術(shù)方式的選擇上，選擇單純胸腔鏡或胸腔鏡輔助小切口進(jìn)行手術(shù)都是可行的。符詒慧和程宏寧[13]探討了胸腔鏡小切口胸膜纖維板剝脫術(shù)治療結(jié)核性膿胸的療效及對(duì)心肺功能的影響，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為接受開(kāi)放性纖維板剝脫術(shù)治療的對(duì)照組、接受胸腔鏡小切口胸膜纖維板剝脫術(shù)治療的觀察組；比較兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，以及纖維板剝脫及術(shù)后肺復(fù)張情況、術(shù)后心肺功能等。結(jié)果觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后拔管時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，纖維板完全剝脫率及術(shù)后患側(cè)肺復(fù)張良好率均明顯高于對(duì)照組。作者認(rèn)為，胸腔鏡小切口胸膜纖維板剝脫術(shù)可以優(yōu)化結(jié)核性膿胸患者的手術(shù)治療過(guò)程，增加治療成功率并保護(hù)患者的心肺功能。韋林等[14]對(duì)56例Ⅲ期結(jié)核性膿胸患者行胸腔鏡下胸膜剝脫術(shù)，該組患者纖維板明顯增厚，術(shù)前均有不同程度胸廓塌陷。對(duì)于鏡下分離困難的患者，于腋后線作副操作孔或延長(zhǎng)主操作孔切口6～10 cm。該組平均手術(shù)時(shí)間(131.0±22.8) min；術(shù)中平均出血(285.2±71.5) ml；術(shù)后平均(6.3±1.8) d拔管；平均(1 1.8±1.9) d出院。隨診1年，全組無(wú)復(fù)發(fā)患者，胸腔塌陷患者胸廓畸形均得到不同程度恢復(fù)。Hajjar 等[15]報(bào)道63例慢性結(jié)核性膿胸患者行VATS手術(shù)治療，其中Ⅱ期結(jié)核性膿胸26例，Ⅲ期結(jié)核性膿胸37例。研究發(fā)現(xiàn)，所有Ⅱ期患者均行VATS完成手術(shù)，Ⅲ期膿胸中有12例中轉(zhuǎn)開(kāi)胸。并比較VATS和開(kāi)胸手術(shù)的手術(shù)效果，結(jié)果顯示胸腔鏡組能夠減少患者術(shù)后并發(fā)癥、減少患者住院時(shí)間及胸管引流時(shí)間，是Ⅱ期患者的極好適應(yīng)證，對(duì)Ⅲ期膿胸患者也是可行的。王成等[16]報(bào)道選擇性地采用胸腔鏡輔助小切口胸膜剝脫術(shù)治療慢性結(jié)核性膿胸43例，效果滿意。手術(shù)成功的關(guān)鍵在于患者選擇、胸腔鏡觀察口的準(zhǔn)確定位及操作口的選擇。Chen等[17]報(bào)道274例慢性結(jié)核性膿胸患者行VATS手術(shù)治療，其中Ⅲ期結(jié)核性膿胸39例；研究發(fā)現(xiàn)，所有患者術(shù)中無(wú)需中轉(zhuǎn)開(kāi)胸，無(wú)手術(shù)死亡或術(shù)后出血，手術(shù)平均時(shí)間104.5 min；26例(9.9%)出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，其中肺復(fù)張不全(11例)和持續(xù)漏氣(6例)，3例(1.1%)患者術(shù)后早期復(fù)發(fā)，6例(2.3%)患者出現(xiàn)晚期復(fù)發(fā)。該研究表明，胸腔鏡是診斷和治療結(jié)核性膿胸的一種安全有效的方法，通過(guò)胸腔鏡下胸膜剝脫術(shù)可減少患者的術(shù)后并發(fā)癥；且該研究發(fā)現(xiàn)，VATS胸膜剝脫術(shù)有助于改善Ⅲ期膿胸患者的療效，這種微創(chuàng)方法應(yīng)作為治療結(jié)核性膿胸的首選方案。也有學(xué)者認(rèn)為，VATS胸膜剝脫術(shù)和開(kāi)胸手術(shù)相比， VATS 技術(shù)在肺功能保護(hù)、快速康復(fù)、減少疼痛等方面更具優(yōu)勢(shì)，但并未減少患者并發(fā)癥和死亡率[18]。

VATS 技術(shù)在老年結(jié)核性膿胸治療中的作用

由于老年患者自身免疫力差，肺功能減退，多并發(fā)糖尿病、心腦血管疾病等，常規(guī)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，難度高，很多都選擇保守治療，效果差。隨著醫(yī)學(xué)發(fā)展，胸腔鏡手術(shù)成為理想的選擇[19]。越來(lái)越多的報(bào)道表明，采用胸腔鏡手術(shù)治療老年Ⅱ期局限性膿胸患者的效果較好，正逐步取代常規(guī)開(kāi)胸術(shù)[20]。張耀晴等[21]報(bào)道78例老年Ⅱ期(纖維素期)局限性結(jié)核性膿胸患者的治療效果，按照手術(shù)方式分為兩組，每組各39例；觀察組行胸腔鏡手術(shù)，對(duì)照組行常規(guī)開(kāi)胸手術(shù)。結(jié)果顯示觀察組的術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、引流時(shí)間、引流量和住院時(shí)間均明顯少于對(duì)照組；觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于對(duì)照組；治療后1個(gè)月，觀察組肺功能恢復(fù)明顯優(yōu)于對(duì)照組。結(jié)果顯示，胸腔鏡手術(shù)治療Ⅱ期局限膿胸手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，并發(fā)癥少，優(yōu)于常規(guī)開(kāi)胸手術(shù)，值得推廣應(yīng)用。趙純[22]對(duì)32例老年慢性膿胸患者行手術(shù)治療，其中結(jié)核性膿胸9例。10例接受胸腔鏡下手術(shù)治療，22例接受開(kāi)胸手術(shù)治療。結(jié)果顯示兩組手術(shù)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；但是胸腔鏡手術(shù)組術(shù)中出血量、術(shù)后胸腔引流管留置時(shí)間、術(shù)后胸液總引流量、術(shù)后胸腔內(nèi)沖洗時(shí)間、術(shù)后應(yīng)用抗生素時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均明顯優(yōu)于常規(guī)開(kāi)胸手術(shù)組；說(shuō)明胸腔鏡下胸膜纖維板剝脫術(shù)治療老年慢性膿胸安全、有效。VATS 技術(shù)所致肺功能損傷小,術(shù)后呼吸功能恢復(fù)較好,對(duì)老年患者和肺功能不佳者意義更大。

VATS手術(shù)切口的選擇

胸腔鏡手術(shù)治療結(jié)核性膿胸中切口位置選擇十分重要，正確的切口是保障手術(shù)順利進(jìn)行的關(guān)鍵，否則會(huì)增大手術(shù)難度及增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，術(shù)前必須根據(jù)各項(xiàng)輔助檢查明確病變的部位而確定進(jìn)鏡及操作切口，便于手術(shù)操作。常規(guī)胸腔鏡手術(shù)多先在膿腔最低處開(kāi)探查孔，后在膿腔中點(diǎn)作操作孔。但肋膈角處臟壁層胸膜多增厚明顯，粘連較為嚴(yán)重，按常規(guī)方法先取探查孔，易損傷膈肌，且包裹腔內(nèi)積液、病灶及纖維素未吸出前也無(wú)法觀察包裹腔內(nèi)的情況。唐文等[20]根據(jù)胸部CT檢查明確包裹腔范圍，先選取包裹腔中點(diǎn)取單操作孔，多為腋中線第6或第7肋間切口，長(zhǎng)度3～6 cm，平均4.4 cm，切開(kāi)胸壁肌肉、肋間肌，達(dá)到壁層胸膜外，手指游離，打開(kāi)壁層胸膜與胸壁間隙，盡可能分離至包裹腔的邊緣，并可用手指從胸腔內(nèi)定位肋膈角最低點(diǎn),從此處切開(kāi)探查孔，多為腋中線偏后第8肋間。這樣探查孔可定位在胸腔內(nèi)最低處，且不易損傷膈肌，并有利于術(shù)中觀察及操作。全膿胸患者手術(shù)的第一切口為腋中線的第7或者8肋間。局限性膿胸患者的第一切口根據(jù)B超或CT檢查的結(jié)果來(lái)定位，一般選擇胸腔最低的位置置入胸腔鏡探查。手術(shù)前患者胸腔內(nèi)的膿液需要徹底清除，利于胸腔鏡探查是否為慢性纖維性膿胸，胸腔鏡探查后根據(jù)其引導(dǎo)確定第2、3切口的位置進(jìn)行手術(shù)治療。

如果術(shù)中遇到胸腔內(nèi)粘連嚴(yán)重，纖維板厚、硬，剝離時(shí)失血多，肺組織損傷嚴(yán)重等情況，應(yīng)及時(shí)放棄微創(chuàng)手術(shù)而轉(zhuǎn)為常規(guī)開(kāi)胸手術(shù)，以保證患者安全及減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

VATS治療結(jié)核性膿胸的禁忌證

1998年 Striffeler等[23]報(bào)道將VATS應(yīng)用于膿胸的治療，目前，采用VATS治療膿胸已逐漸被廣大胸外科醫(yī)師所接受。但是，并非所有結(jié)核性膿胸都適合VATS治療，即使VATS進(jìn)一步發(fā)展也是如此，不能為了微創(chuàng)而隨意擴(kuò)大手術(shù)指征。VATS治療雖然具有良好的效果，但研究顯示，慢性膿胸患者容易出現(xiàn)胸膜粘連等情況，慢性膿胸往往胸膜纖維板形成，縮小了胸腔空間，胸膜粘連較為嚴(yán)重，故導(dǎo)致實(shí)施VATS比較困難。有研究顯示，危險(xiǎn)性因素對(duì)VATS治療的影響主要包括胸膜粘連和手術(shù)者操作熟練程度等；其中胸膜粘連越緊密，胸腔鏡手術(shù)處理難度則會(huì)有所提升[24]。通常認(rèn)為VATS治療結(jié)核性膿胸的禁忌證為：患者身體狀況不能實(shí)施雙腔氣管插管麻醉；胸腔廣泛粘連、預(yù)計(jì)暴露術(shù)野困難者；肺內(nèi)存在廣泛破壞性病變不適合胸膜纖維板剝脫；胸部CT顯示胸膜纖維板已經(jīng)侵入肺實(shí)質(zhì)，胸膜纖維板無(wú)法剝脫，手術(shù)后肺不能完全膨脹[25]。對(duì)于某些結(jié)核性膿胸膿腔大、胸膜腔嚴(yán)重粘連、胸廓變形嚴(yán)重、肺內(nèi)有活動(dòng)性結(jié)核病灶或廣泛病變、肺纖維化，并且伴空洞及支氣管擴(kuò)張、狹窄或支氣管胸膜瘺、膿胸外穿胸壁等患者，仍需行開(kāi)胸手術(shù)或胸廓成形術(shù)[26]。但VATS手術(shù)在結(jié)核性膿胸治療中的適用范圍不斷擴(kuò)大，即便因病變復(fù)雜無(wú)法進(jìn)行全胸腔鏡手術(shù)時(shí)，也可選擇VATS輔助小切口，可以最大限度地減輕創(chuàng)傷，獲得更佳的療效。

總 結(jié)

綜上所述，胸腔鏡治療結(jié)核性膿胸安全、可行，尤其對(duì)于Ⅰ、Ⅱ期及Ⅲ期初期膿胸患者，隨著胸腔鏡手術(shù)技術(shù)日新月異的發(fā)展,其在胸部疾病診斷和治療領(lǐng)域中的應(yīng)用范圍越來(lái)越廣。由于其可以降低術(shù)后急性疼痛,對(duì)肺功能影響小,術(shù)后并發(fā)癥減少,術(shù)后住院時(shí)間相應(yīng)縮短等。因此，能讓更多結(jié)核性膿胸患者接受外科治療,讓不能耐受開(kāi)胸手術(shù)的高齡患者重新獲得手術(shù)機(jī)會(huì)。但是，胸腔鏡下胸膜剝脫手術(shù)操作難度較高,有潛在風(fēng)險(xiǎn),需要術(shù)者有熟練的解剖知識(shí)和豐富的內(nèi)鏡操作經(jīng)驗(yàn),需要較長(zhǎng)的學(xué)習(xí)曲線和基于大量患者的反復(fù)練習(xí)摸索。我們必須嚴(yán)格地選擇合適的患者進(jìn)行VATS治療。隨著技術(shù)和器械的不斷成熟,它將應(yīng)用于更多胸部疾病的治療中。

[1] 劉菁，張曉倫，包楠，等．胸腔鏡在小兒膿胸治療中的應(yīng)用．中華小兒外科雜志，2012，33(1)：65-66.

[2] 廖勇，韋鳴，許建榮，等.電視胸腔鏡治療胸部結(jié)核病變的臨床分析.廣西醫(yī)藥，2012,34(5)：572-574.

[3] Lee SF，Lawrence D，Booth H,et al.Thoracic empyema：current opinions in medical and surgical management.Curr Opin Pulm Med，2010,16(3)：194-200.

[4] Lardinois D，Gock M，Pezzetta E，et al．Delayed referral and gram-negative organisms increase the conversion thorecotomy rate in patients undergoing video-assisted thoracoscopic surgery for empyema．Ann Thorac Surg，2005，79(6)：1851-1856．

[5] Barbetakis N,Paliouras D,Asteriou C,et al．Comment: the role of video-assisted tharacoscopic surgery in the management of tuberculous empyemas．Interact Cardiovasc Thorac Surg,2009，8(3)：337-338.

[6] Wuring PN，Wittmer V，Pridum NS，et al.Video-assisted thoracic surgery for pleural empyema.Ann Thorac Surg，2006,81(1)：309-313.

[7] Wozniak CJ, Paull DE, Moezzi JE, et al. Choice of first intervention is related to outcomes in the management of empyema.Ann Thorac Surg, 2009, 87(5): 1525-1531.

[8] 金明華,王偉,王傳慶,等，電視胸腔鏡膿胸廓清術(shù)治療結(jié)核性膿胸.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2012，12(6)；524-526.

[9] 葉敏華，張健，朱成楚，等.電視胸腔鏡下胸膜纖維板剝脫治療包裹性結(jié)核性胸腔積液274例.中華全科醫(yī)學(xué)，2015,13(4)：592-593,615.

[10] Chan DT，Sihoe AD，Chan S，et al.Surgical treatment for empyema thoracis：is video-assisted thoracic surgery “better”than thoracotomy？Ann Thorac Surg，2007，84(1): 225-231.

[11] Kundu S, Mitra S, Mukherjee S, et al. Adult thoracic empyema: A comparative analysis of tuberculous and nontuberculous etiology in 75 patients. Lung India, 2010, 27(4): 196-201.

[12] 鄧勇軍，劉煥鵬，喻應(yīng)洪，等. 改良胸腔鏡下胸膜纖維板剝脫術(shù)治療慢性膿胸31例. 中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2016,16(11)：1009-1012.

[13] 符詒慧，程宏寧.胸腔鏡小切口胸膜纖維板剝脫術(shù)治療結(jié)核性膿胸的療效及對(duì)心肺功能的影響.中國(guó)老年醫(yī)學(xué)雜志，2015,35(18)：5210-5211.

[14] 韋林，米昌生，吳莉.胸腔鏡在結(jié)核性膿胸纖維板剝脫術(shù)中的應(yīng)用.中華胸心血管外科雜志,2014，30(11)：678.

[15] Hajjar WM, Ahmed I, Al-Nassar SA,et al.Video-assisted thoracoscopic decortication for the management of late stage pleural empyema, is it feasible? Ann Thorac Med,2016,11(1):71-78.

[16] 王成，金鋒，張運(yùn)曾.慢性結(jié)核性膿胸461例外科治療回顧性分析.中華外科雜志，2015,53(8)：608-611.

[17] Chen B, Zhang J, Ye Z,et al.Outcomes of video-assisted thoracic surgical decortication in 274 patients with tuberculous empyema. Ann Thorac Cardiovasc Surg,2015,21(3): 223-228.

[18] Marks DJ, Fisk MD，Koo CY，et al. Thoracic empyema: a 12-year study from a UK tertiary cardiothoracic referral centre. PLoS One,2012，7(1): e30074.

[19] 劉瑋，韋鳴，廖勇，等．胸腔鏡與常規(guī)開(kāi)胸手術(shù)治療早期老年膿胸的效果觀察．中華生物醫(yī)學(xué)工程雜志，2015，21(2)：170-173.

[20] 唐文，王盛，陳存存，等.單操作孔胸腔鏡胸膜纖維板剝脫術(shù)治療結(jié)核性包裹性膿胸21例．中華胸心血管外科雜志，2015，31(7)：425,430．

[21] 張耀晴，胡金華，艾瑞華，等. 胸腔鏡手術(shù)與常規(guī)開(kāi)胸手術(shù)治療Ⅱ期局限膿胸效果比較.現(xiàn)代醫(yī)院，2016，16(6)：829-831.

[22] 趙純.老年慢性膿胸行胸膜纖維板剝脫術(shù)治療方式的臨床研究.中國(guó)醫(yī)師進(jìn)修雜志，2014，37(23)：12-14.

[23] Striffeler H, Gugger M, Im Hof V, et al. Video-assisted thoracoscopic surgery for fibrinopurulent pleural empyema in 67 patients. Ann Thorac Surg, 1998, 65 (2): 319-323.

[24] 王盛，唐文，周旭東，等. 電視胸腔鏡手術(shù)治療慢性膿胸的療效及相關(guān)影響因素分析. 醫(yī)藥前沿，2015,5(1)：15-16.

[25] Tong BC, Hanna J, Toloza EM, et al. Outcomes of video-assisted thoracoscopic decortication. Ann Thorac Surg, 2010, 89(1): 220-225.

[26] 王鈞，吳萬(wàn)鵬，孫順興，等. 電視胸腔鏡在結(jié)核性膿胸治療中的應(yīng)用. 天津醫(yī)藥，2010，38(12)：1097-1099.

(本文編輯：薛愛(ài)華)

Application and progress of video-assisted thoracoscopic surgery in the treatment of tuberculous empyema

ZHANGYun-zeng，JINFeng，WANGCheng.

DepartmentofThoracicSurgery,ShandongProvinceChestHospital，Jinan250013，China

JINFeng，Email：2547875348@qq.com

Surgical treatment is an important means to cure tuberculous empyema. It is generally accepted that the cellulose stage of empyema (phase Ⅱ) is the best indication for the treatment of video-assisted thoracoscopic surgery (VATS). It is contraindication for the treatment of VATS in tuberculous empyema with fibreboard formed. With the mature of VATS technique in recent years, some contraindications have been changed because a few literatures reported that stripping has been used for fibreboard. Compared with traditional routine thoracotomy, VATS has a lots of advantages including surgical trauma, intraoperative bleeding, postoperative pain, extubation time, hospitalization time and postoperative complications, especially in the elderly and patients with poor pulmonary function. Thoracoscopy assisted fibreboard stripping with small incision surgery for the treatment of patients with tuberculous empyema may be optimized. It is very difficult and has potential risk to conduct pleural stripping with VATS. Operator need to know professionally anatomical knowledge and rich experiences to perform in endoscopic operation, and also need long-term learning experience and a large number of patients with repeated practice. We should select appropriate patients to conduct operation with VATS.

Empyema, tuberculous； Thoracoscopes； Thoracic surgery, video-assisted； Surgical procedures, minimally invasive； Review

10.3969/j.issn.1000-6621.2017.05.021

山東省醫(yī)藥衛(wèi)生科技發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目(2015WS0206)

250013 濟(jì)南，山東省胸科醫(yī)院胸外科

金鋒，Email：2547875348@qq.com

2017-03-28)