周密 楊智峰 許俊 黃朝林 倪正義

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電視輔助胸腔鏡手術(shù)治療局限性結(jié)核性膿胸31例

周密 楊智峰 許俊 黃朝林 倪正義

目的 探討電視輔助胸腔鏡手術(shù)(video-assisted thoracoscopic surgery，VATS)治療局限性結(jié)核性膿胸的可行性。方法 收集2013年1月至2016年12月在武漢市醫(yī)療救治中心行VATS的31例局限性結(jié)核性膿胸患者，對(duì)本組患者行局限性結(jié)核性膿胸清除及纖維板剝離術(shù)的臨床資料進(jìn)行分析，對(duì)臨床療效進(jìn)行評(píng)價(jià)。結(jié)果 31例患者VATS均順利完成，手術(shù)持續(xù)時(shí)間(2.5±1.1) h，術(shù)中出血量(275±97) ml，術(shù)后10～12 d出院。術(shù)后第1、3、6個(gè)月CT掃描復(fù)查，顯示殘腔逐漸消失，肺膨脹良好。隨訪至2017年4月(最短4個(gè)月，最長(zhǎng)3年)均無(wú)結(jié)核感染播散及復(fù)發(fā)。結(jié)論 VATS治療局限性結(jié)核性膿胸療效較好，安全可靠。

膿胸, 結(jié)核性； 胸腔鏡； 胸外科手術(shù), 電視輔助； 回顧性研究

結(jié)核性膿胸是心胸外科較為常見的疾病。其病程較長(zhǎng)，若臨床治療不及時(shí)或者不規(guī)范，容易形成包裹性膿腔，對(duì)患者的肺功能和呼吸運(yùn)動(dòng)造成嚴(yán)重的影響。外科手術(shù)是治療結(jié)核性膿胸最有效的方法。其中，電視輔助胸腔鏡手術(shù)(video-assisted thoracoscopic surgery，VATS)是治療結(jié)核性膿胸一種理想的手術(shù)方式。筆者對(duì)2013年1 月至2016年12月在武漢市醫(yī)療救治中心胸外科住院的31例局限性膿胸患者采用VATS行局限性膿胸清除術(shù)，以探討該方法的治療效果。

臨床資料

1.一般資料：選取2013年1月至2016年12月在武漢市醫(yī)療救治中心胸外科住院的31例局限性膿胸患者，男18例，女13例，年齡16～36歲，中位年齡24.6歲；膿腫位于左側(cè)胸腔者20例，位于右側(cè)胸腔者11例；單發(fā)膿腫28例，多發(fā)膿腫(位于同側(cè)胸腔)3例?；颊咝g(shù)前均行抗結(jié)核藥物治療[3H-R-Z-E/6H-R(H：異煙肼；R：利福平；Z：吡嗪酰胺；E：乙胺丁醇)]，治療時(shí)間最短1個(gè)月，最長(zhǎng)12個(gè)月；膿腫大小直徑2.0～7.0 cm；伴肺結(jié)核10例，29例術(shù)前有胸痛或胸部不適癥狀；所有患者術(shù)前均無(wú)發(fā)熱等結(jié)核中毒癥狀；28例曾行胸腔穿刺，診斷為結(jié)核性膿胸，但因治療效果不佳轉(zhuǎn)入外科。

2.病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：病史1～12 個(gè)月，術(shù)前診斷為結(jié)核性膿胸，經(jīng)抗結(jié)核藥物治療 1個(gè)月以上；術(shù)前B超檢查顯示胸腔內(nèi)包裹性積液，胸部CT掃描進(jìn)一步明確了膿腫大小及位置。術(shù)前常規(guī)纖維支氣管鏡檢查支氣管管腔無(wú)異常。術(shù)前心、肺、肝、腎等重要臟器檢查顯示患者能進(jìn)行全麻手術(shù)，血液檢查無(wú)全麻手術(shù)禁忌證。

3.手術(shù)方法：(1)定位：術(shù)前常規(guī)行B超或CT掃描，了解病變部位，確定切口范圍。(2)切口選擇：29例患者膿腫位于側(cè)后胸壁，采用腋前線第4或第5肋間做切口；2例患者膿腫位于前側(cè)胸壁，采用腋中線第5或第6肋間做切口。切口長(zhǎng)度4～6 cm，不用撐開器；31例均采用單孔操作。(3)雙腔氣管插管。健側(cè)臥位，取30°折刀位。在無(wú)病變部位進(jìn)入胸腔，松解粘連，逐漸游離至膿腫下方，充分暴露顯示膿腫，在肺表面放置1塊碘伏紗布，防止污染，切開膿腫，迅速吸凈膿液，清除膿腔內(nèi)壞死物，切除膿胸臟層及壁層纖維板；如壁層纖維板與胸壁界限不清，不必完全清除。清除干酪壞死物后，注意肋間有無(wú)竇道，如有竇道要一并清除。術(shù)畢充分止血，采用稀釋碘伏及生理鹽水沖洗胸腔，修補(bǔ)肺創(chuàng)面，發(fā)現(xiàn)肺部破潰病灶時(shí)可行楔形切除。鼓肺證實(shí)肺復(fù)張良好后，放置胸管關(guān)胸。術(shù)后常規(guī)進(jìn)行病理檢查、膿液涂片鏡檢、結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)，以及普通細(xì)菌培養(yǎng)。(4)手術(shù)后常規(guī)進(jìn)行抗感染藥物、抗結(jié)核藥物(3HRZE/6HR)及對(duì)癥支持治療，5～7 d后行胸部X線攝影復(fù)查顯示肺復(fù)張，引流量<50 ml/d，拔管。術(shù)后繼續(xù)抗結(jié)核藥物治療6～9個(gè)月。

結(jié) 果

31例患者胸腔鏡下行局限性膿胸清除纖維板剝離術(shù)均順利完成。術(shù)中復(fù)張性肺水腫2例，經(jīng)術(shù)中處理好轉(zhuǎn)；無(wú)胸膜反應(yīng)、皮下氣腫、感染、出血等并發(fā)癥發(fā)生。手術(shù)時(shí)間1.5～4.5 h，平均(2.5±1.1) h，術(shù)中出血量(275±97) ml。鏡下見胸腔內(nèi)均有不同程度的粘連，以大片幕狀粘連為主，胸膜纖維板形成，最厚者約0.5 cm，可見臟、壁層胸膜表面有許多壞死組織及肉芽組織形成；膿腔內(nèi)膿液為主23例，干酪樣物為主8例，臟層胸膜表面纖維素將肺組織包裹。術(shù)中出血量≤300 ml者29例，出血量≤600 ml者2例，均為肋間動(dòng)脈出血，經(jīng)電凝止血好轉(zhuǎn)。術(shù)中3例同時(shí)行肺楔形切除，術(shù)后無(wú)支氣管-胸膜漏等并發(fā)癥出現(xiàn)。術(shù)中無(wú)特殊麻醉并發(fā)癥，術(shù)后10～12 d出院。術(shù)后膿液涂片鏡檢結(jié)核分枝桿菌均為陰性，結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)及普通細(xì)菌培養(yǎng)均為陰性，組織病理檢查均證實(shí)為結(jié)核。31例患者術(shù)后第1、3、6個(gè)月分別進(jìn)行CT掃描復(fù)查，顯示殘腔逐漸消失，肺膨脹良好；隨訪至2017年4月(最短4個(gè)月，最長(zhǎng)3年)均無(wú)結(jié)核播散及復(fù)發(fā)。

討 論

胸膜腔因結(jié)核分枝桿菌感染而積膿形成結(jié)核性膿胸，其感染多來(lái)源于肺內(nèi)結(jié)核病灶[1]。結(jié)核性膿胸早期為漿液性滲出，經(jīng)過(guò)較長(zhǎng)時(shí)間逐漸變?yōu)榫窒扌浴阅撔鼗蛉撔亍Ｒ坏┬纬陕阅撔?，單純采用抗結(jié)核藥物治療難以治愈，往往需要手術(shù)治療。傳統(tǒng)治療包裹性胸膜炎或膿胸需要開胸行胸膜剝脫術(shù)。這種手術(shù)雖然可以達(dá)到徹底切除病變組織和促進(jìn)肺不張的目的[2-3]，但是切口大、創(chuàng)傷大、出血多、花費(fèi)多，一般患者不愿意接受。近年來(lái)，以VATS技術(shù)為代表的胸部微創(chuàng)手術(shù)逐漸被廣大胸外科醫(yī)師所接受，利用VATS治療膿胸也取得了良好的效果[4-5]，但關(guān)于結(jié)核性膿胸的VATS治療國(guó)內(nèi)尚無(wú)太多經(jīng)驗(yàn)。國(guó)外學(xué)者分別報(bào)道了應(yīng)用VATS治療結(jié)核病及結(jié)核性膿胸的案例，包括結(jié)核性膿胸的清理、引流及胸膜剝脫術(shù)，均取得良好療效[6-8]。

研究顯示，機(jī)化初期的膿胸患者，雖然纖維板已形成，束縛了肺的膨脹，但由于此時(shí)纖維板尚屬于水腫階段，纖維板較柔軟，胸廓塌陷不明顯，臟壁層纖維板與胸膜之間的疏松層易分離[9-11]。筆者采用VATS治療包裹性膿胸，從正常的間隙進(jìn)入胸腔，利用肺組織與膿胸的間隙游離肺組織，充分暴露膿腫，再切除膿腔壁及膿腔內(nèi)壞死物及膿液，達(dá)到完全清除病灶的目的。此種手術(shù)方式具有不切肋骨、創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，手術(shù)的關(guān)鍵在于是否能夠完全游離肺組織與膿腫。筆者術(shù)中體會(huì)膿胸病史在3個(gè)月以內(nèi)者，胸膜腔閉鎖，局限性胸膜增厚形成包裹性膿胸，剝離容易；膿胸病史3～6個(gè)月者，胸膜部分增厚在0.5～0.8 cm，分離尚容易，肺無(wú)漏氣，膨脹良好，出血少；膿胸病史>9個(gè)月以上者胸膜增厚達(dá)1.0 cm以上，粘連、鈣化嚴(yán)重，分離時(shí)新生血管出血較多，常因分離粘連致肺破裂。當(dāng)然，有些患者并不能完全以時(shí)間確定粘連程度及手術(shù)分離的難易，關(guān)鍵還是看膿胸范圍的大小和胸膜增厚的程度。一旦術(shù)中發(fā)現(xiàn)粘連嚴(yán)重、纖維板難以剝離或肺臟破損、出血明顯而影響術(shù)野、肺復(fù)張困難等情況，則需要附加小切口。通過(guò)輔助小切口雙視下使用熟悉的胸外科器械進(jìn)行纖維板剝離，彌補(bǔ)單純胸腔鏡治療的不足，從而可在較小損傷情況下達(dá)到傳統(tǒng)開胸手術(shù)同等質(zhì)量。所以，輔助小切口也是胸腔鏡手術(shù)的必要補(bǔ)充。筆者建議病史時(shí)間超過(guò)1年，膿腫最大直徑超過(guò)10 cm，以及胸膜增厚超過(guò)0.5 cm 的患者在選擇此種手術(shù)方式時(shí)最好做好開胸準(zhǔn)備。

總之，VATS治療局限性膿胸具有不切肋骨、創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。其治療局限性膿胸療效確切，可以作為局限性膿胸的首選手術(shù)方式；但正規(guī)的抗結(jié)核藥物治療及適當(dāng)?shù)氖中g(shù)時(shí)機(jī)選擇是治療成功的關(guān)鍵。

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(本文編輯：李敬文)

Video-assisted thoracoscopic surgery in 31 cases with localized tuberculous empyema

ZHOUMi,YANGZhi-feng,XUJun,HUANGChao-lin,NIZheng-yi.

DepartmentofThoracicSurgery,WuhanMedicalTreatmentCenter,Wuhan430023,China

s:HUANGChao-lin,Email: 88071718@qq.com;NIZheng-yi,Email:nizhengyini@163.com

Objective To explore the feasibility of video-assisted thoracoscopic surgery (VATS) for treatment of localized tuberculous empyema. Methods Clinical data of 31 patients with localized tuberculous empyema, who were treated with debridement and stripping of fibrous plate from Wuhan Medical Treatment Center between January 2013 and December 2016 were analyzed, in order to evaluate the effect of VATS. Results The VATS in 31 cases were all successfully performed. The operation time was (2.5±1.1) hours, the intra-operative bleeding volume was (275±97) ml, and patients discharged 10-12 days postoperative. Results of CT 1st, 3th, and 6th months after operation showed that the residual cavity disappeared gradually, and the lung expanded well. Until April 2017 (the range of follow up was from 4 months to 3 years), no tuberculosis dissemination and recurrence were found. Conclusion VATS is effective in treatment of localized tuberculous empyema, it is also safe and reliable.

Empyema, tuberculous; Thoracoscopes; Thoracic surgery, video-assisted; Retrospective studies

10.3969/j.issn.1000-6621.2017.05.007

430000 武漢市醫(yī)療救治中心胸外科

黃朝林，Email：88071718@qq.com；倪正義，Email：nizhengyini@163.com

2017-03-15)