孫玉杰 丁健 張賢軍 王乃東 張勇

顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄部位對(duì)支架成形術(shù)安全性影響研究

孫玉杰 丁健 張賢軍 王乃東 張勇

目的探討顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄部位對(duì)支架成形術(shù)安全性的影響。方法共73例癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄患者，根據(jù)顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄部位分為頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段組（18例）、大腦中動(dòng)脈M1段組（11例）、椎動(dòng)脈顱內(nèi)段組（27例）和基底動(dòng)脈組（17例），均行顱內(nèi)動(dòng)脈支架成形術(shù)，記錄顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄改善情況，腦血管并發(fā)癥（包括穿支事件、動(dòng)脈夾層、支架內(nèi)血栓形成、支架遠(yuǎn)端動(dòng)脈栓塞和腦組織過度灌注等）和神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥（包括短暫性腦缺血發(fā)作、缺血性卒中和顱內(nèi)出血），術(shù)后30 d采用改良Rankin量表（mRS）評(píng)價(jià)臨床預(yù)后。結(jié)果73例患者共植入支架73個(gè)，包括Apollo球囊擴(kuò)張式支架35例和Wingspan自膨式支架38例，其中，頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段組應(yīng)用Apollo支架10例（10/18），Wingspan支架8例（8/18）；大腦中動(dòng)脈M1段組應(yīng)用Apollo支架5例（5/11），Wingspan支架6例（6/11）；椎動(dòng)脈顱內(nèi)段組應(yīng)用Apollo支架16例（59.26%，16/27），Wingspan支架11例（40.74%，11/27）；基底動(dòng)脈組應(yīng)用Apollo支架4例（4/17），Wingspan支架13例（13/17），4組患者術(shù)中應(yīng)用支架類型差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.422，P=0.201）。治療后頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段組［（10.94±1.99）%對(duì)（90.89±7.71）%；t=69.545，P=0.000］、大腦中動(dòng)脈M1段組［（10.37±2.14）%對(duì)（87.64±9.46）%；t=26.000，P=0.000］、椎動(dòng)脈顱內(nèi)段組［（11.02±1.99）%對(duì)（89.11±7.97）%；t=50.726，P=0.000］和基底動(dòng)脈組［（10.99±3.39）%對(duì)（91.35±5.62）%；t=69.545，P=0.000］血管狹窄率均較治療前改善。73例患者中11例（15.07%）發(fā)生腦血管并發(fā)癥，分別為穿支事件4例、動(dòng)脈夾層4例、支架內(nèi)血栓形成1例、支架遠(yuǎn)端動(dòng)脈栓塞2例，其中，頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段組3例（3/18），為動(dòng)脈夾層2例、支架遠(yuǎn)端動(dòng)脈栓塞1例，基底動(dòng)脈組8例（8/17），為穿支事件4例、動(dòng)脈夾層2例、支架內(nèi)血栓形成1例、支架遠(yuǎn)端動(dòng)脈栓塞1例，而大腦中動(dòng)脈M1段組和椎動(dòng)脈顱內(nèi)段組無一例發(fā)生腦血管并發(fā)癥，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（H=63.134，P=0.000）；6例（8.22%）發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，包括短暫性腦缺血發(fā)作4例、缺血性卒中2例，其中，頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段組1例（1/18），為缺血性卒中，基底動(dòng)脈組5例（5/17），包括短暫性腦缺血發(fā)作4例、缺血性卒中1例，而大腦中動(dòng)脈M1段組和椎動(dòng)脈顱內(nèi)段組無一例發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，組間差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（H=65.698，P=0.003）。術(shù)后30 d頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段組有1例、基底動(dòng)脈組有1例mRS評(píng)分1分，預(yù)后良好率為97.26%（71/73）。結(jié)論顱內(nèi)動(dòng)脈支架成形術(shù)圍手術(shù)期腦血管和神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)與支架植入部位密切相關(guān)，且總體預(yù)后良好。

顱內(nèi)動(dòng)脈硬化； 血管成形術(shù)； 支架； 手術(shù)后并發(fā)癥； 血管造影術(shù)，數(shù)字減影

顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄（ICAS）是缺血性卒中的重要原因［1-2］。亞洲腦卒中患者顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄比例高達(dá)30%～50%［3］。經(jīng)藥物治療后，癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄患者的腦卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)仍較高［4］。隨著血管內(nèi)治療技術(shù)的發(fā)展，支架成形術(shù)可以降低顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄率并減少腦卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)［5］。然而，2011年發(fā)表的支架成形術(shù)和強(qiáng)化藥物治療預(yù)防顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者腦卒中復(fù)發(fā)研究（SAMMPRIS）并未顯示出支架成形術(shù)治療顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄的優(yōu)勢(shì)，結(jié)果顯示，支架成形術(shù)組患者30天內(nèi)腦卒中發(fā)病率和病死率高于單純強(qiáng)化藥物治療組［6］，究其原因，主要與支架成形術(shù)圍手術(shù)期腦卒中發(fā)病率和病死率密切相關(guān)。支架成形術(shù)圍手術(shù)期常見腦血管事件包括穿支事件、動(dòng)脈夾層、支架內(nèi)血栓形成、支架遠(yuǎn)端動(dòng)脈栓塞和腦組織過度灌注等，其所引起的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥包括短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）、缺血性卒中和顱內(nèi)出血等，嚴(yán)重者可以導(dǎo)致殘疾甚至死亡。影響支架成形術(shù)安全性的因素眾多，如缺血性卒中發(fā)病時(shí)間、梗死灶體積、責(zé)任血管部位、對(duì)抗血小板藥的反應(yīng)及粥樣硬化斑塊性質(zhì)和長(zhǎng)度等。如果能夠預(yù)測(cè)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、減少手術(shù)并發(fā)癥，則可能使支架成形術(shù)的獲益得以展現(xiàn)。本研究回顧分析采用顱內(nèi)動(dòng)脈支架成形術(shù)的癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄患者的臨床資料，探討顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄部位對(duì)支架成形術(shù)安全性的影響，以為臨床應(yīng)用顱內(nèi)動(dòng)脈支架成形術(shù)提供依據(jù)。

資料與方法

一、臨床資料

1.納入標(biāo)準(zhǔn) （1）參照華法林-阿司匹林治療癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄研究（WASID）標(biāo)準(zhǔn)［7-8］，癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄程度為70%～99%。（2）經(jīng)數(shù)字減影血管造影術(shù)（DSA）證實(shí)責(zé)任血管為頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段（IICA）、大腦中動(dòng)脈M1段（MCA-M1）、椎動(dòng)脈顱內(nèi)段（IVA）和基底動(dòng)脈（BA），且病變長(zhǎng)度≤10 mm。（3）發(fā)病前至少服用一種抗血小板藥并控制危險(xiǎn)因素。（4）本研究經(jīng)青島大學(xué)附屬醫(yī)院道德倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有患者或其家屬均知情同意并簽署知情同意書。

2.排除標(biāo)準(zhǔn) （1）非顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄，如心源性栓塞（CE）、煙霧病（MMD）、動(dòng)脈夾層、中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎、顱內(nèi)動(dòng)-靜脈畸形（AVM）等。（2）存在≥2個(gè)重度狹窄或合并顱外動(dòng)脈病變，或同一病變血管重度狹窄合并動(dòng)脈瘤。（3）既往有顱內(nèi)出血病史。（4）不能耐受肝素和阿司匹林等抗凝藥和抗血小板藥。（5）存在嚴(yán)重心、肺、肝、腎等功能障礙。（6）臨床病史和影像學(xué)資料不完整。

3.一般資料 根據(jù)上述納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，選擇2014年1月-2016年10月在青島大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)介入科行顱內(nèi)動(dòng)脈支架成形術(shù)的73例癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄患者，男性51例，女性22例；年齡46～80歲，平均（63.16±9.39）歲。DSA顯示責(zé)任血管為頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段18例（24.66%）、大腦中動(dòng)脈M1段11例（15.07%）、椎動(dòng)脈顱內(nèi)段27例（36.99%）、基底動(dòng)脈17例（23.29%）；狹窄病變長(zhǎng)度4.28～22.15 mm、平均（10.99±3.85）mm。發(fā)病前改良Rankin量表（mRS）評(píng)分均為0分。

二、研究方法

1.顱內(nèi)動(dòng)脈支架成形術(shù) 術(shù)前予雙聯(lián)抗血小板藥（阿司匹林100 mg/d和氯吡格雷75 mg/d）、他汀類調(diào)脂藥（阿托伐他汀20 mg/d或瑞舒伐他汀10 mg/d）口服，連續(xù)治療≥3 d?；颊哐雠P位，以腹股溝皮膚皺褶下1 cm股動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)為穿刺點(diǎn)，利多卡因（0.40 g/20 ml×2 ml）局部麻醉穿刺血管周圍；以穿刺點(diǎn)做一平行皮膚皺褶的手術(shù)切口約0.50 cm，血管鉗充分分離皮下組織；采用Seldinger技術(shù)，股動(dòng)脈穿刺成功后置入6F動(dòng)脈鞘（日本Terumo公司），將6F MPD ENVOY導(dǎo)引導(dǎo)管（美國(guó)Cordis公司）遠(yuǎn)端置于頸內(nèi)動(dòng)脈C1中段或椎動(dòng)脈V2段；0.014英寸Transend微導(dǎo)絲（美國(guó)Boston Scientific公司）預(yù)先塑形后小心通過狹窄段血管；根據(jù)血管病變選擇適宜直徑的Gateway球囊（美國(guó)Boston Scientific公司）擴(kuò)張病變，術(shù)中根據(jù)DSA確定狹窄改善情況和有無動(dòng)脈夾層形成。根據(jù)病變特點(diǎn)選擇Apollo球囊擴(kuò)張式支架（中國(guó)微創(chuàng)醫(yī)療公司）或Wingspan自膨式支架（美國(guó)Stryker公司），沿微導(dǎo)絲精確定位病變并釋放支架，再次復(fù)查DSA，根據(jù)支架成形狀態(tài)決定是否行球囊后擴(kuò)張。術(shù)中予肝素鈉10～15 mg靜脈滴注抗凝治療。術(shù)后嚴(yán)格予雙聯(lián)抗血小板藥（阿司匹林100 mg/d和氯吡格雷75 mg/d）、他汀類調(diào)脂藥（阿托伐他汀20 mg/d或瑞舒伐他汀10 mg/d）口服。

2.療效評(píng)價(jià) （1）顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄改善：術(shù)后記錄顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄改善情況，殘留狹窄率＜20%。（2）臨床結(jié)局：術(shù)后30 d電話或臨床隨訪時(shí)，采用mRS量表評(píng)價(jià)預(yù)后，≤2分，預(yù)后良好；＞2分，預(yù)后不良。

3.安全性評(píng)價(jià) （1）腦血管并發(fā)癥：記錄患者是否發(fā)生穿支事件、動(dòng)脈夾層、支架內(nèi)血栓形成、支架遠(yuǎn)端動(dòng)脈栓塞、腦組織過度灌注等腦血管并發(fā)癥，并于術(shù)后24～48 h復(fù)查頭部CT。（2）神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥：根據(jù)臨床表現(xiàn)，結(jié)合影像學(xué)檢查，記錄患者是否發(fā)生短暫性腦缺血發(fā)作、缺血性卒中和顱內(nèi)出血等神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。

4.統(tǒng)計(jì)分析方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理與分析。計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)構(gòu)成比（%）或率（%）表示，采用Kruskal-Wallis秩和檢驗(yàn)（H檢驗(yàn)）。呈正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用單因素方差分析；各組治療前后血管狹窄率的比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。以P≤0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

本組73例患者根據(jù)顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄部位分為頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段組、大腦中動(dòng)脈M1段組、椎動(dòng)脈顱內(nèi)段組和基底動(dòng)脈組。（1）頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段組：18例患者，男性11例，女性7例；年齡47～74歲，平均（63.94±8.41）歲；DSA顯示狹窄病變長(zhǎng)度5.37～22.15 mm，平均（10.75±4.22）mm；治療前血管狹窄率81.12%～97.86%，平均（90.89±7.71）%。（2）大腦中動(dòng)脈M1段組：11例患者，男性5例，女性6例；年齡46～74歲，平均（61.91±10.69）歲；DSA顯示狹窄病變長(zhǎng)度5.48～17.64 mm，平均（10.50±3.74）mm；治療前血管狹窄率70.22%～97.96%，平均（87.64±9.46）%。（3）椎動(dòng)脈顱內(nèi)段組：共計(jì)27例患者，男性21例，女性6例；年齡46～76歲，平均（62.26±10.27）歲；DSA顯示狹窄病變長(zhǎng)度4.89～17.68 mm，平均（11.36±3.66）mm；治療前血管狹窄率為70.42%～96.87%，平均（89.11±7.97）%。（4）基底動(dòng)脈組：共17例患者，男性14例，女性3例；年齡49～80歲，平均（64.59±8.55）歲；DSA顯示狹窄病變長(zhǎng)度4.28～20.02 mm，平均（11.00±4.09）mm；治療前血管狹窄率80.12%～98.86%，平均（91.35±5.62）%。4組患者性別（χ2=5.526，P=0.135）、年齡（F=0.312，P=0.817）、DSA所示狹窄病變長(zhǎng)度（F=0.160，P=0.923）和治療前血管狹窄率（F=0.716，P=0.546）差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

本組73例患者共植入支架73個(gè)，包括Apollo支架35例和Wingspan支架38例，其中，頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段組應(yīng)用Apollo支架10例（10/18），Wingspan支架8例（8/18）；大腦中動(dòng)脈M1段組應(yīng)用Apollo支架5例（5/11），Wingspan支架6例（6/11）；椎動(dòng)脈顱內(nèi)段組應(yīng)用 Apollo支架 16例（59.26%，16/27），Wingspan支架11例（40.74%，11/27）；基底動(dòng)脈組應(yīng)用Apollo支架4例（4/17），Wingspan支架13例（13/17），4組患者術(shù)中應(yīng)用支架類型差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.422，P=0.201）。治療后頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段組血管狹窄率7.65%～16.54%、平均（10.94±1.99）%，較治療前改善（t=69.545，P=0.000）；大腦中動(dòng)脈M1段組血管狹窄率8.78%～11.78%、平均（10.37±2.14）%，較治療前改善（t=26.000，P=0.000）；椎動(dòng)脈顱內(nèi)段組血管狹窄率6.89%～16.12%、平均（11.02±1.99）%，較治療前改善（t=50.726，P=0.000）；基底動(dòng)脈組血管狹窄率4.30%～17.30%、平均（10.99±3.39）%，較治療前改善（t=69.545，P=0.000）。73例患者中11例（15.07%）發(fā)生腦血管并發(fā)癥，包括穿支事件4例、動(dòng)脈夾層4例、支架內(nèi)血栓形成1例、支架遠(yuǎn)端動(dòng)脈栓塞2例，無一例發(fā)生腦組織過度灌注；其中，頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段組3例（3/18）發(fā)生腦血管并發(fā)癥，包括動(dòng)脈夾層2例、支架遠(yuǎn)端動(dòng)脈栓塞1例；大腦中動(dòng)脈M1段組（0/11例）和椎動(dòng)脈顱內(nèi)段組（0/27例）均未發(fā)生腦血管并發(fā)癥；基底動(dòng)脈組8例（8/17）發(fā)生腦血管并發(fā)癥，分別為穿支事件4例、動(dòng)脈夾層2例、支架內(nèi)血栓形成1例、支架遠(yuǎn)端動(dòng)脈栓塞1例；4組患者腦血管并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（H=63.134，P=0.000）。73例患者中6例（8.22%）發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，分別為短暫性腦缺血發(fā)作4例、缺血性卒中2例，無一例發(fā)生顱內(nèi)出血；其中，頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段組1例（1/18）發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，為缺血性卒中；大腦中動(dòng)脈M1段組（0/11例）和椎動(dòng)脈顱內(nèi)段組（0/27例）均未發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥；基底動(dòng)脈組5例（5/17）發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，為短暫性腦缺血發(fā)作4例、缺血性卒中1例；4組患者神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（H=65.698，P=0.003）。

術(shù)后30 d電話或臨床隨訪時(shí)，頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段組有1例、基底動(dòng)脈組有1例發(fā)生缺血性卒中患者mRS評(píng)分為1分，余71例均為0分，術(shù)后30 d預(yù)后良好率為97.26%（71/73），表明顱內(nèi)動(dòng)脈支架成形術(shù)后預(yù)后較好。

討 論

顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄是缺血性卒中的重要原因，經(jīng)藥物治療仍有較高的年腦卒中復(fù)發(fā)率。盡管SAMMPRIS研究顯示支架成形術(shù)較強(qiáng)化藥物治療并無明顯優(yōu)勢(shì)，且公布的Vitesse顱內(nèi)支架治療缺血性卒中研究（VISSIT）結(jié)果與SAMMPRIS研究一致：術(shù)后30天主要終點(diǎn)事件支架成形術(shù)組高于藥物治療組［9］。但其后續(xù)的隨訪研究顯示，相對(duì)于術(shù)后30天內(nèi)腦卒中發(fā)病率和病死率，30天后長(zhǎng)期趨勢(shì)二者趨于平行［10］。2015年的一項(xiàng)關(guān)于中國(guó)癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄支架成形術(shù)療效的Meta分析顯示，藥物治療聯(lián)合支架成形術(shù)組與單純藥物治療組圍手術(shù)期30天內(nèi)不良事件發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但術(shù)后1和3年隨訪時(shí)藥物治療聯(lián)合支架成形術(shù)組預(yù)后優(yōu)于單純藥物治療組［11］。有研究顯示，顱內(nèi)動(dòng)脈支架成形術(shù)可以明顯改善低灌注造成的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀［12］。篩查癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄高?；颊吆投ㄎ徊∽儾课?，對(duì)提高顱內(nèi)動(dòng)脈支架成形術(shù)圍手術(shù)期安全性尤為重要，因此，本研究探討顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄部位對(duì)支架成形術(shù)圍手術(shù)期安全性的影響。

在本研究中，顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄部位不同，神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率亦不同，頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段組終點(diǎn)事件發(fā)生率為1/18、基底動(dòng)脈組為5/17、大腦中動(dòng)脈M1段組和椎動(dòng)脈顱內(nèi)段組未發(fā)生不良事件，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明在現(xiàn)有手術(shù)器械和手術(shù)方式下，基底動(dòng)脈支架成形術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，應(yīng)在準(zhǔn)確評(píng)價(jià)風(fēng)險(xiǎn)后再行支架成形術(shù)。本研究基底動(dòng)脈組有5例（5/17）發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，其中4例與穿支動(dòng)脈受累有關(guān)?；讋?dòng)脈支架成形術(shù)較高的并發(fā)癥發(fā)生率首先與基底動(dòng)脈解剖學(xué)結(jié)構(gòu)密切相關(guān)［13］，基底動(dòng)脈眾多穿支多源自背外側(cè)，其中近段血管走行與基底動(dòng)脈近端呈銳角、中段呈直角、遠(yuǎn)段呈鈍角，且基底動(dòng)脈前壁無穿支發(fā)出，與血流方向相反的近段穿支動(dòng)脈更易發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化，即斑塊易累及穿支動(dòng)脈。基底動(dòng)脈深穿支發(fā)自基底動(dòng)脈后外側(cè)壁，有（17.18± 5.23）支［14］。其次，球囊擴(kuò)張術(shù)或支架植入術(shù)過程中對(duì)血管壁的牽拉和對(duì)斑塊的擠壓均不可避免地?fù)p傷穿支動(dòng)脈。穿支動(dòng)脈卒中系由不穩(wěn)定型斑塊擠壓造成鄰近細(xì)小動(dòng)脈閉塞所致，相對(duì)較粗的穿支動(dòng)脈損傷較輕微，即使是開口位于梗死灶的責(zé)任血管［15］。通?；讋?dòng)脈穿支較細(xì)小，DSA難以發(fā)現(xiàn)或識(shí)別，發(fā)生動(dòng)脈夾層或斑塊擠壓后很可能出現(xiàn)穿支事件，如球囊擴(kuò)張術(shù)過程中部分患者形成的動(dòng)脈夾層可以使深穿支動(dòng)脈起始部血流受阻。最后，腦干是神經(jīng)纖維最集中的區(qū)域，神經(jīng)功能缺損癥狀明顯且代償血管發(fā)育較差，臨床癥狀更明顯。

大腦中動(dòng)脈M1段穿支多源自上壁［16］，基于高分辨力MRI（HRMRI）的研究顯示，斑塊多位于大腦中動(dòng)脈前壁和下壁［17］，HRMRI可以完成顱內(nèi)動(dòng)脈管壁和斑塊的評(píng)價(jià)［18-20］，且在解剖學(xué)上M1段走行相對(duì)平直，球囊擴(kuò)張術(shù)或支架植入術(shù)過程中動(dòng)脈夾層發(fā)生率較低，這可能是本研究大腦中動(dòng)脈M1段組未出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的原因。尤其是穿支區(qū)域伴局部缺血癥狀的患者穿支動(dòng)脈因血流受阻而發(fā)生缺血的風(fēng)險(xiǎn)較高［10，21］。頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段和椎動(dòng)脈顱內(nèi)段穿支較少，發(fā)生穿支動(dòng)脈卒中的概率相對(duì)較低。本研究頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段組有1例（1/18）發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，系手術(shù)路徑復(fù)雜、病變血管彎曲較大，球囊擴(kuò)張術(shù)損傷血管并造成動(dòng)脈夾層引起急性血栓栓塞事件所致。術(shù)中發(fā)生動(dòng)脈夾層并非一定出現(xiàn)臨床癥狀，但卻是術(shù)后發(fā)生終點(diǎn)事件的重要原因，穿支事件所形成的缺血性卒中機(jī)制常與動(dòng)脈夾層有關(guān)，本研究中基底動(dòng)脈發(fā)生的2例動(dòng)脈夾層均同時(shí)伴穿支事件的發(fā)生，若在球囊擴(kuò)張中動(dòng)脈夾層的發(fā)生未累及穿支動(dòng)脈，并在支架釋放后覆蓋夾層則不發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。椎動(dòng)脈顱內(nèi)段組未出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，究其原因主要是椎動(dòng)脈顱內(nèi)段穿支較少，故斑塊擠壓時(shí)穿支事件發(fā)生率較低；椎動(dòng)脈顱內(nèi)段走行相對(duì)平直，動(dòng)脈夾層發(fā)生率較低。

顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄的血管內(nèi)治療尚處于初級(jí)階段。最終目的為改善狹窄遠(yuǎn)端腦組織灌注，采用頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段和椎動(dòng)脈顱內(nèi)段支架成形術(shù)?？梢詫?shí)現(xiàn)這一目的。該手術(shù)方式對(duì)穿支動(dòng)脈豐富部位的影響是較高的圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率，尤以基底動(dòng)脈顯著。本研究穿支動(dòng)脈損傷致短暫性腦缺血發(fā)作或缺血性卒中患者術(shù)后30天臨床預(yù)后較好，可能與支架成形術(shù)避免動(dòng)脈夾層進(jìn)一步延展、同時(shí)靜脈滴注抗血小板藥有關(guān)。盡管基底動(dòng)脈組圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率高于其他3組，但顱內(nèi)動(dòng)脈支架成形術(shù)并未導(dǎo)致病殘性腦卒中的發(fā)生，為該手術(shù)方式的可行性和安全性提供依據(jù)。

綜上所述，顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄部位不同，其支架成形術(shù)的安全性亦存在明顯差異，穿支較少的頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段和椎動(dòng)脈顱內(nèi)段較為安全，而基底動(dòng)脈的安全性尚待進(jìn)一步提高。由于本研究為回顧性研究，存在偏倚且樣本量較小，其研究結(jié)論尚待進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量的前瞻性臨床試驗(yàn)驗(yàn)證。

［1］Redon J,Olsen MH,Cooper RS,Zurriaga O,Martinez-Beneito MA,Laurent S,Cifkova R,Coca A,Mancia G.Stroke mortality and trends from 1990 to 2006 in 39 countries from Europe and Central Asia:implications for control of high blood pressure.Eur Heart J,2011,32:1424-1431.

［2］Wong KS,Li H,Lam WW,Chan YL,Kay R.Progression of middle cerebral artery occlusive disease and its relationship with further vascular events after stroke.Stroke,2002,33:532-536.

［3］Wong LK.Global burden of intracranial atherosclerosis.Int J

［4］Stroke,2006,1:158-159.Chimowitz MI,Lynn MJ,Howlett-Smith H,Stern BJ,Hertzberg VS,Frankel MR,Levine SR,Chaturvedi S,Kasner SE,Benesch CG,Sila CA,Jovin TG,Romano JG;Warfarin-Aspirin Symptomatic Intracranial Disease Trial Investigators.Comparison of warfarin and aspirin for symptomatic intracranial

［5］arterial stenosis.N Engl J Med,2005,352:1305-1316.Derdeyn CP,Chimowitz MI.Angioplasty and stenting for atherosclerltic intracranial stenosis:rationale for a randomized

［6］clinical tial.Neuroimaging Clin N Am,2007,17:355-363.Chimowitz MI,Lynn MJ,Derdeyn CP,Turan TN,Fiorella D,Lane BF,Janis LS,Lutsep HL,Barnwell SL,Waters MF,Hoh BL,Hourihane JM,Levy EI,Alexandrov AV,Harrigan MR,Chiu D,Klucznik RP,Clark JM,McDougall CG,Johnson MD,Pride GL Jr,Torbey MT,Zaidat OO,Rumboldt Z,Cloft HJ;SAMMPRIS Trial Investigators.Stenting versus aggressive medical therapy for intracranial arterial stenosis.N Engl J Med,

［7］2011,365:993-1003.Miao ZR,Zhang Y,Shuai J,Jiang CC,Zhu QY,Chen KN,Liu L,Li BM,Shi XQ,Gao LB,Liu YJ,Wang F,Li YL,Liu TY,Zheng HB,Wang YL,Wang YJ;Chinese Symptomatic Intracranial Arterial Stenosis Stenting Registry Study Group.A multicenter registry study on thirty-day outcome of stenting for symptomatic intracranial artery stenosis in China.Zu Zhong Jie Ru Za Zhi,2015,2:143-150［.繆中榮,張勇,帥杰,姜長(zhǎng)春,朱其義,陳康寧,劉莉,李寶民,石向群,高連波,劉亞杰,王峰,李永利,劉鐵燕,鄭洪波,王伊龍,王擁軍;中國(guó)癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄支架成形術(shù)登記研究組.中國(guó)癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄支架治療多中心30天圍手術(shù)期登記研究.卒中介入雜志,2015,2:143-150.］

［8］Samuels OB,Joseph GJ,Lynn MJ,Smith HA,Chimowitz MI.A standardized method for measuring intracranial arterial stenosis.

［9］AJNR Am J Neuroradiol,2000,21:643-646.Zaidat OO,Fitzsimmons BF,Woodward BK,Wang Z,Killer-Oberpfalzer M,Wakhloo A,Gupta R,Kirshner H,Megerian JT,Lesko J,Pitzer P,Ramos J,Castonguay AC,Barnwell S,Smith WS,Gress DR;VISSIT Trial Investigators.Effect of a balloon-expandable intracranial stent vs medical therapy on risk of stroke in patients with symptomatic intracranial stenosis:the VISSIT randomized clinical trial.JAMA,2015,313:1240-1248.

［10］Derdeyn CP,Chimowitz MI,Lynn MJ,Fiorella D,Turan TN,Janis LS,Montgomery J,Nizam A,Lane BF,Lutsep HL,Barnwell SL,Waters MF,Hoh BL,Hourihane JM,Levy EI,Alexandrov AV,Harrigan MR,Chiu D,Klucznik RP,Clark JM,McDougall CG,Johnson MD,Pride GL Jr,Lynch JR,Zaidat OO,Rumboldt Z,Cloft HJ;Stenting and Aggressive Medical Management for Preventing Recurrent Stroke in Intracranial Stenosis Trial Investigators.Aggressive medical treatment with or without stenting in high-risk patients with intracranial artery stenosis(SAMMPRIS):the final results of a randomised trial.Lancet,2014,383:333-341.

［11］Xiao F,Pan JW,Zhan RY.Effect of stent-assisted treatment on symptomatic intracranial atherosclerotic stenosis:a Metaanalysis based on Chinese population.Zhonghua Wei Zhong Zheng Yi Xue Za Zhi(Dian Zi Ban),2015,8:241-245［.肖峰,潘劍威,詹仁雅.癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄支架輔助治療療效評(píng)價(jià)：基于中國(guó)人群的Meta分析.中華危重癥醫(yī)學(xué)雜志（電子版）,2015,8:241-245.］

［12］Chen Y,Zhong WZ,Li LL,Chen JD,Li YH,Fan BL,Li LQ.The short and medium term efficacy and safety of symptomatic intracranial arterial stenosis stenting.Zhongguo Lin Chuang Xin Yi Xue,2015,8:608-611［.陳淵,鐘維章,李呂力,陳娟帶,李燕華,范秉林,李蘭晴.癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄支架成形術(shù)短中期療效及安全性的研究.中國(guó)臨床新醫(yī)學(xué),2015,8:608-611.］

［13］Li P,Mao GL,Fu SQ,Fan XY,Wang H,Wang QZ.Microanatomic and angiographic observation of the basilar artery and its clinical application.Zhongguo Lin Chuang Jie Pou Xue Za Zhi,2013,31:379-383［.李培,毛光蘭,付升旗,范錫印,王華,王慶志.基底動(dòng)脈的顯微解剖與血管造影對(duì)照觀測(cè)及臨床應(yīng)用.中國(guó)臨床解剖學(xué)雜志,2013,31:379-383.］

［14］Han XH,Li XP,Li P,Fu SQ,Fan XY,Niu J.Measurement of basilar artery on angiography and its clinical application:comparative analysis with anatomy specimens.Lin Chuang Fang She Xue Za Zhi,2013,32:863-866［.韓曉紅,李曉鵬,李培,付升旗,范錫印,牛杰.基底動(dòng)脈的血管造影與標(biāo)本解剖對(duì)照觀測(cè)及臨床意義.臨床放射學(xué)雜志,2013,32:863-866.］Shi HZ,Xu SC,Gao C,Ji ZY,Wang CL,Wu P,Liu Z,Lian

［15］QB,Xu B.Periprocedural complications and associated risk factors in stent-assistant angioplasty of symptomatic intracranial artery stenosis.Zhongguo Nao Xue Guan Bing Za Zhi,2010,7:12-16［.史懷璋,徐善才,高成,季智勇,王春雷,吳培,劉珍,廉慶北,許斌.癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄血管內(nèi)支架成形術(shù)圍手術(shù)期并發(fā)癥分析.中國(guó)腦血管病雜志,2010,7:12-16.］Li P,Li XP,Wang H,Fu SQ,Fan XY,Li WQ,Wang HB.

［16］Angiography and specimens control study of the middle cerebral artery and its clinical significance.Lin Chuang Fang She Xue Za Zhi,2013,32:1673-1676［.李培,李曉鵬,王華,付升旗,范錫印,李文奇,王懷彬.大腦中動(dòng)脈的血管造影與標(biāo)本解剖對(duì)照研究及臨床意義.臨床放射學(xué)雜志,2013,32:1673-1676.］

［17］Xu WH,Li ML,Gao S,Ni J,Zhou LX,Yao M,Peng B,Feng F,Jin ZY,Cui LY.Plaque distribution of stenotic middle cerebral artery and its clinical relevance.Stroke,2011,42:2957-2959.

［18］Bodle JD,Feldmann E,Swartz RH,Rumboldt Z,Brown T,Turan TN.High-resolution magnetic resonance imaging:an emerging tool for evaluating intracranial arterial disease.Stroke,2013,44:287-292.

［19］Zou XD,Chung YC,Zhang L,Han Y,Yang Q,Jia J.Middle cerebral artery atherosclerotic plaques in recent small subcortical infarction:a three-dimensional high-resolution MR study.Biomed Res Int,2015:ID540217.

［20］Turan TN,Rumboldt Z,Brown TR.High-resolution MRI of basilar atherosclerosis:three-dimensional acquisition and FLAIR sequences.Brain Behav,2013,3:1-3.

［21］Ding D,Starke RM,Crowley RW.Role of stenting for intracranial atherosclerosis in the post-SAMMPRIS era.Biomed Res Int,2013:ID304320.

Study on the effect of location of intracranial arterial stenosis on the safety of stenting

SUN Yu-jie,DING Jian,ZHANG Xian-jun,WANG Nai-dong,ZHANG Yong
Department of Neurological Intervention,the Affiliated Hospital of Qingdao University,Qingdao 266003,Shandong,China
Corresponding author:ZHANG Yong(Email:bravezhang@126.com)

ObjectiveTo investigate the effect of location of intracranial arterial stenosis on the safety of intracranial stenting.MethodsA total of 73 patients with symptomatic intracranial atherosclerotic stenosis(ICAS)were divided into intracranial internal carotid artery(IICA,N=18),middle cerebral artery(MCA)-M1 segment(MCA-M1,N=11),intracranial vertebral artery(IVA,N=27)and basilar artery(BA,N=17).All of them underwent intracranial stenting.The improvement of intracranial arterial stenosis,cerebrovascular complications including perforating events,artery dissection,in-stent thrombosis,distal stent arterial embolism and cerebral hyperperfusion,and neurological complications including transient ischemic attack(TIA),ischemic stroke and intracranial hemorrhage were recorded.Modified Rankin Scale(mRS)was used to evaluate the prognosis 30 d after operation.ResultsA total of 73 stents were implanted in 73 patients(35 Apollo balloon-expandable stents and 38 Wingspan self-expandable stents).Among them,10 cases(10/18)were treated with Apollo stents and 8 cases(8/18)with Wingspan stents in IICA group,5 cases(5/11)were treated with Apollo stents and 6 cases(6/11)with Wingspan stents in MCA-M1 group,16 cases(59.26%,16/27)were treated with Apollo stents and 11 cases(40.74%,11/27)with Wingspan stents in IVA group,and 4 cases(4/17)were treated with Apollo stents and 13 cases(13/17)with Wingspan stents in BA group.No significant difference was seen in stent type among 4 groups(χ2=7.422,P=0.201).The stenosis rate of IICA group after treatment[(10.94±1.99)%]was significantly improved than before treatment[(90.89±7.71)%;t=69.545,P=0.000].The stenosis rate of MCA-M1 group after treatment[(10.37±2.14)%]was significantly improved than before treatment[(87.64±9.46)%;t=26.000,P=0.000].The stenosis rate of IVA group after treatment[(11.02±1.99)%]was significantly improved than before treatment[(89.11±7.97)%;t=50.726,P=0.000].The stenosis rate of BA group after treatment[(10.99±3.39)%]was significantly improved than before treatment[(91.35±5.62)%;t=69.545,P=0.000].In 73 patients,cerebrovascular complications occurred in 11 cases(15.07%),including 4 cases of perforating events,4 cases of artery dissection,one case of in-stent thrombosis and 2 cases of distal stent arterial embolism.There were 3 cases(3/18)in IICA group,including 2 cases of artery dissection and one case of distal stent arterial embolism,and 8 cases(8/17)in BA group,including 4 cases of perforating events,2 cases of artery dissection,one case of in-stent thrombosis and one case of distal stent arterial embolism. No cerebrovascular complications occurred in MCA-M1 group and IVA group.The difference among 4 groups was statistically significant(H=63.134,P=0.000).Neurological complications occurred in 6 cases(8.22%),including 4 cases of TIA and 2 cases of ischemic stroke.There was one case(1/18)of ischemic stroke in IICA group,and 5 cases(5/17)in BA group,including 4 cases of TIA and one case of ischemic stroke.No neurological complications occurred in MCA-M1 group and IVA group.The difference among 4 groups was statistically significant(H=65.698,P=0.003).At 30 d after operation,there was one case with mRS 1 score in IICA group and one in BA group.The total rate of good prognosis 30 d after operation was 97.26%(71/73).ConclusionsThe location of intracranial arterial stenosis have a great influence on the risk of perioperative cerebrovascular and neurological complications in the intracranial stenting,and the overall prognosis is good.

Intracranial arteriosclerosis; Angioplasty; Stents; Postoperative complications;Angiography,digital subtraction

10.3969/j.issn.1672-6731.2017.11.006

266003青島大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)介入科

張勇（Email：bravezhang@126.com）

2017-10-25）

·小詞典·

中英文對(duì)照名詞詞匯（四）

球囊導(dǎo)引導(dǎo)管 balloon guide catheter（BGC）

軀體生活自理量表 Physical Self-Maintenance Scale（PSMS）日常生活活動(dòng)能力量表 Activities of Daily Living（ADL）

神經(jīng)傳導(dǎo)速度 nerve conduction velocity（NCV）

神經(jīng)科重癥監(jiān)護(hù)病房neurological intensive care unit（NICU）

生長(zhǎng)激素 growth hormone（GH）

嗜鉻素A chromogranin A（CgA）

噬血細(xì)胞性淋巴組織細(xì)胞增生癥hemophagocytic lymphohistiocytosis（HLH）

數(shù)字減影血管造影術(shù) digital subtraction angiography（DSA）

髓鞘堿性蛋白 myelin basic protein（MBP）

鎖骨下動(dòng)脈 subclavian artery（SCA）

糖耐量異常 impaired glucose tolerance（IGT）

體重指數(shù) body mass index（BMI）

同型半胱氨酸 homocysteine（Hcy）

痛覺相關(guān)誘發(fā)電位pain-related-evoked potential（PREP）

痛覺誘發(fā)電位pain-evoked potential（PEP）

α-突觸核蛋白 α-synuclein（α-Syn）

突觸素 synaptophysin（Syn）

完全前循環(huán)梗死total anterior circulation infarct（TACI）

西班牙8小時(shí)內(nèi)支架取栓與內(nèi)科治療隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)Randomized Trial of Revascularization with Solitaire FR Device versus Best Medical Therapy in the Treatment of Acute Stroke due to Anterior Circulation Large Vessel Occlusion Presenting within 8-Hours of Symptom Onset（REVASCAT）

細(xì)胞角蛋白8 cytokeratin 8（CK8）

纖維肌痛綜合征 fibromyalgia syndrome（FMS）

小動(dòng)脈閉塞 small artery occlusion（SAO）

小纖維神經(jīng)病 small fiber neuropathy（SFN）