劉紀 巫嘉陵

·專題綜述·

中國急性缺血性卒中血管內治療進展：中國學者海外報道

劉紀 巫嘉陵

腦卒中業(yè)已成為我國首位致殘性疾病、第2位致死性疾病。急性缺血性卒中的血管內治療無可爭議地成為神經介入領域的最熱門話題。本文選擇中國學者近3年發(fā)表在國外雜志的關于急性缺血性卒中血管內治療的4項高質量臨床研究，重點介紹其研究方法和結果。

卒中； 腦缺血； 血栓切除術； 支架； 中國； 綜述

腦卒中是我國首位致殘性疾病、第2位致死性疾病，其中60%～80%為急性缺血性卒中［1］。缺血性卒中中28%～46%系大血管閉塞所致，預后不良，病死率較高［2］。靜脈溶栓作為國內外一致推薦的急性缺血性卒中主要治療方法，治療時間窗較短、大血管閉塞的血管再通率較低［3］，較多的排除指標限制其臨床應用。2015年，N Engl J Med發(fā)表5項血管內治療的多中心隨機對照臨床試驗結果，對于所納入的大血管閉塞致急性缺血性卒中患者，血管內治療可以獲得較高的血管再通率和較好的臨床預后，且治療時間窗較靜脈溶栓延長［4-8］。這5項臨床試驗結果的發(fā)表將血管內治療從低谷拋向巔峰，無可爭議地成為神經介入領域的最熱門話題。中國學者更是在這一領域進行孜孜不倦地探索，本文重點介紹我國學者近3年發(fā)表在國外雜志的關于急性缺血性卒中血管內治療的4項高質量臨床研究，旨在使國內同道了解我國在這一日新月異領域取得的最新研究成果。

一、血管內治療過程中不同直徑可回收支架的療效比較

近年來，新型Solitaire支架用于急性缺血性卒中的血管內治療。國內外研究業(yè)已證實，Solitaire支架取栓的血管再通率達81%～88%［9］。Solitaire支架是一種自膨式可回收支架取栓裝置，可以在支架框架與血管壁之間切除血栓，迅速恢復血流，顯著提高血管內治療的有效性和安全性。臨床實踐中，支架直徑是可變性因素，不同直徑支架對支架性質有所影響，如支架支撐力、支架柔韌性和支架移送性，亦可能造成支架內再狹窄、腦血流量（CBF）改變和不良事件。然而，目前對可回收支架的選擇尚未建立共識。

2017年，第二軍醫(yī)大學金陵醫(yī)院和南方醫(yī)科大學金陵醫(yī)院在國家自然科學基金資助下開展一項回顧性多中心臨床研究，探討不同直徑Solitaire支架對臨床預后的影響［10］。納入對象均來自急性前循環(huán)缺血性卒中血管內治療登記（ACTUAL），該登記是一個包括我國10個省21個綜合腦卒中中心的多中心注冊項目，將所有行血管內治療的急性缺血性卒中患者均登記在冊。每個腦卒中中心的處理流程均是標準化的。血管內治療應具備以下條件：（1）明確診斷為急性缺血性卒中。（2）前循環(huán)大血管閉塞，即頸內動脈（ICA）、大腦中動脈（MCA）M1段或M2段、大腦前動脈（ACA）A1段或A2段。（3）并經CTA、MRA和（或）數字減影血管造影術（DSA）證實。（4）年齡 ＞18歲。（5）入院時美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分 ＞5分。（6）發(fā)病前改良Rankin量表（mRS）評分＜2分。（7）于發(fā)病6小時內進行治療。不符合上述條件的患者，仍依據效益-風險比有利的原則進行血管內治療。為確保納入患者的均一性，排除僅行動脈溶栓或合并顱內動脈瘤或顱內動-靜脈畸形（AVM）的患者。該項研究選擇2014年1月-2016年6月ACTUAL登記中應用可回收支架行血管內治療的698例急性缺血性卒中患者，其中44例行球囊擴張術和（或）支架植入術、5例僅應用血栓吸引裝置、17例僅應用微導引導管破壞血栓、4例應用Trevo支架，最終納入628例應用Solitaire支架的患者，發(fā)病4.50小時內者先予重組組織型纖溶酶原激活物（rt-PA）靜脈溶栓；發(fā)病超過4.50小時或有靜脈溶栓禁忌證者直接行血管內治療。男性366例，女性262例；年齡12～21歲，平均66歲；發(fā)病至急診時間60～222分鐘，平均125分鐘；發(fā)病至股動脈穿刺時間為205～350分鐘，平均270分鐘；入院時NIHSS評分為12～21分，中位評分17分。術中根據血管彎曲度和病變部位選擇不同直徑Solitaire支架，平直或近端動脈傾向大支架、彎曲或遠端動脈傾向小支架。有效性評價采用術后即刻改良腦梗死溶栓血流分級（mTICI）評價血管再通情況，2b～3級為血管再通；術后90天mRS量表評價臨床預后，0～2分為預后良好、3～6分為預后不良。安全性評價記錄術后72小時內癥狀性顱內出血發(fā)生率、院內病死率和支架相關并發(fā)癥發(fā)生率。癥狀性顱內出血參照Heidelberg出血分級標準［11］：出血性梗死1（HI1），分散的小片狀，無占位效應；出血性梗死2（HI2），連續(xù)的片狀，無占位效應；腦實質內出血1（PH1），出血位于梗死灶內，不足梗死灶體積的30%，無明顯占位效應；腦實質內出血2（PH2），出血位于梗死灶內，超過梗死灶體積的30%，有明顯占位效應；遠處腦實質內出血：出血遠離梗死灶，腦室內出血，蛛網膜下隙出血（SAH）。支架相關并發(fā)癥包括動脈穿孔、動脈夾層、蛛網膜下隙出血、支架斷裂和支架釋放失敗等。結果顯示，628例患者中372例（59.24%）應用直徑4 mm Solitaire支架（ST4組），256例（40.76%）應用直徑6 mm Solitaire支架（ST6組）；股動脈穿刺至血管再通時間75～144分鐘，平均102分鐘；術后即刻目標血管再通（mTICI分級2b～3級）530例（84.39%）；術后90天臨床預后良好（mRS評分0～2分）262例（41.72%）；術后72小時內癥狀性顱內出血發(fā)生率為16.08%（101/628），院內病死率為24.20%（152/628），支架相關并發(fā)癥發(fā)生率分別為動脈穿孔1.27%（8/628）、動脈夾層1.43%（9/628）、蛛網膜下隙出血2.07%（13/628）、支架斷裂0.16%（1/628）、支架釋放失敗0.16%（1/628）。兩組患者年齡、心房顫動比例、入院時NIHSS評分、Alberta腦卒中計劃早期CT評分（ASPECTS）、大動脈粥樣硬化型（LAA型）比例、心源性栓塞型（CE型）比例、大腦中動脈閉塞（MCAO）比例、良好的側支循環(huán)［美國介入和治療性神經放射學學會/美國介入放射學學會（ASITN/SIR）側支循環(huán)分級系統(tǒng)（ACG）2～3級］比例差異有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），余臨床資料差異無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。ST4組患者術后即刻血管再通率高于（87.4%對80.1%，P=0.013）、術后90天預后良好率高于（46.5%對34.8%，P=0.003）、院內病死率低于（21.0%對 28.9%，P=0.022）、手術時間［97.00（72.00，140.00）分鐘對111.50（80.00，153.00）分鐘，P=0.007］以及支架釋放至血管再通時間［44（20，75）分鐘對61（30，94）分鐘，P=0.000］短于、血栓切除次數≤3次比例多于（86.8%對82.0%，P=0.001）ST6組。由于兩組基線資料的主要單變量分析不平衡，為減少上述因素的影響，根據傾向性評分匹配法（PSM）建立1∶1匹配模型，將基線資料及其他影響預后的因素綜合考慮。經傾向性評分匹配法分析后，兩組基線資料匹配，且有效性和安全性差異無統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），僅ST4組支架釋放至血管再通時間短于ST6組［45（21，82）分鐘對58（30，87）分鐘，P=0.021］。亞組分析顯示，腦卒中類型和病變部位存在選擇偏倚，ST4組的支架更多用于LAA型患者［45.97%（171/372）對37.11%（95/256），P=0.027］和大腦中動脈閉塞患者［76.34%（284/372）對39.06%（100/256），P=0.000］，而ST6組更多用于CE型患者［57.03%（146/256）對47.58%（177/372），P=0.020］和頸內動脈閉塞患者［60.55%（155/256）對23.12%（86/372），P=0.000］。為探討不同直徑Solitaire支架對腦卒中類型和病變部位的影響，進一步行LAA型組、CE型組、頸內動脈閉塞組和大腦中動脈閉塞組亞組分析，LAA型患者中ST4組術后即刻血管再通率更高［90.06%（154/171）對78.95%（75/95），P=0.012］、術后90天預后良好率更高［52.63%（90/171）對38.95%（37/95），P=0.032］，股動脈穿刺至血管再通時間［103（75，145）分鐘對125（90，180）分鐘，P=0.001］和支架釋放至血管再通時間［45.00（23.50，79.00）分鐘對 69.00（32.00，117.00）分鐘，P=0.001］更短，血栓切除次數≤3次比例更高［88.30%（151/171）對78.95%（75/95），P=0.042］，補救治療率更低［57.89%（99/171）對71.58%（68/95），P=0.027］；CE型患者中ST4組院內病死率更低［24.86%（44/177）對 35.62%（52/146），P=0.035］；而頸內動脈閉塞組與大腦中動脈閉塞組不同直徑Solitaire支架對預后的影響差異無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。上述4個亞組經傾向性評分匹配法分析，基線資料匹配后，僅LAA型患者不同直徑Solitaire支架對預后的影響差異有統(tǒng)計學意義，ST4組術后即刻血管再通率更高［90.91%（60/66）對75.76%（50/66），P=0.021］、股動脈穿刺至血管再通時間更短［95（65，136）分鐘對120（89，170）分鐘，P=0.013］以及血栓切除次數更少［1（1，2）次對2（1，3）次，P=0.025］。進一步行Logistic回歸分析篩查潛在預測因素，將傾向性評分作為一個協變量，結果顯示，應用直徑4 mm Solitaire支架（OR=3.217，95%CI：1.129 ～ 9.162；P=0.029）和傾向性評分（OR=52.840，95%CI：3.468 ～ 805.018；P=0.004）是預測LAA型患者術后即刻血管再通良好的獨立因素。該項研究提示血管內治療過程中不同直徑Solitaire支架的療效無明顯差異，LAA型患者術后即刻血管再通率與應用不同直徑Solitaire支架有關。

二、血管內治療后癥狀性顱內出血的預測因素

顱內出血是血管內治療的常見并發(fā)癥，有文獻報道其發(fā)生率高達46.1%［12］。癥狀性顱內出血更是關乎急性缺血性卒中血管內治療安全性的重要問題，可以降低或中和血管內治療的效益-風險比。臨床實踐中的顱內出血風險可能較有經驗的腦卒中中心的臨床試驗更高［13］。顱內動脈粥樣硬化性病變使取栓裝置到達目標血管變得極富挑戰(zhàn)，同時也增加血管損傷的風險［14］。由于顱內動脈粥樣硬化在亞洲人群中更為常見，故急性缺血性卒中血管內治療后顱內出血風險更高［15］，因此，明確血管內治療后癥狀性顱內出血的預測因素，對持續(xù)改進新的治療策略至關重要。既往對癥狀性顱內出血風險的評價由于缺乏國內外一致定義而受到阻礙，近年公布的Heidelberg出血分級標準［11］使這一問題得到解決。

2017年，南方醫(yī)科大學金陵醫(yī)院和第二軍醫(yī)大學金陵醫(yī)院對血管內治療后癥狀性顱內出血相關危險因素進行篩查［16］。所納入的對象均為2014年1月-2016年6月ACTUAL登記中行血管內治療的急性缺血性卒中患者共632例。為保證患者的一致性，排除僅行動脈溶栓、應用非支架取栓裝置、合并顱內動脈瘤或顱內動-靜脈畸形的患者。術前行頭部CT檢查排除顱內出血，如果有不可逆性梗死灶，對其體積進行測量。經CTA、MRA和（或）DSA證實前循環(huán)（包括頸內動脈、大腦中動脈近端和大腦前動脈）閉塞超過1支。參照急性缺血性卒中治療指南規(guī)范血管內治療流程［17-19］。如果目標血管在血管內治療前即已再通，則維持既定的血管內治療方案。絕大多數患者發(fā)病后4.50小時內先予rt-PA靜脈溶栓，但也有未予靜脈溶栓直接血管內機械取栓的患者，尤其是血栓負荷量較大時。術后即刻mTICI分級2b～3級為血管再通，如果目標血管再通失敗，則行補救治療，如球囊擴張術、支架植入術、動脈溶栓或應用替羅非班。術后90天采用mRS量表評價臨床預后；記錄術后72小時內癥狀性顱內出血發(fā)生率和術后90天病死率，其中顱內出血的診斷標準參照Heidelberg出血分級標準［11］。結果顯示，632例應用支架取栓裝置的患者中628例（99.37%）應用Solitaire支架（美國Covidien公司），4例（0.63%）應用Trevo支架（美國Stryker公司）；男性368例，女性260例；年齡（64.5±16.6）歲；入院時NIHSS評分為17分；538例（85.13%）發(fā)病4.50小時內急診入院，其中201例（31.80%）先行靜脈溶栓治療，168例予rt-PA、33例予尿激酶；術后72小時內313例（49.53%）診斷為顱內出血，其中101例為癥狀性顱內出血；術后90天281例（44.46%）預后良好（mRS評分0～2分），166例（26.27%）死亡。單變量序列回歸分析顯示，mRS評分整體分布在合并與不合并癥狀性顱內出血患者中存在差異（OR=1.450，95%CI：1.100～1.810）；且癥狀性顱內出血患者術后90天病死率高于（65.30%對18.80%，P=0.000）、預后良好率低于（8.90%對51.20%，P=0.000）無癥狀性顱內出血患者。兩組患者基線資料比較：與無癥狀性顱內出血患者相比，癥狀性顱內出血患者心房顫動比例更高（P=0.020）、收縮壓更高（P=0.026）、入院時NIHSS評分更高（P=0.030）、ASPECTS評分更低（P=0.014）、CE型比例更高（P=0.002）、取栓次數≥3次比例更高（P=0.000）、側支循環(huán)欠佳（ASITN/SIR ACG分級＜2級）比例更高（P=0.000）、血管再通（mTICI分級2b～3級）比例更低（P=0.005）、發(fā)病至股動脈穿刺時間更長（P=0.035）。101例癥狀性顱內出血患者中20例行支架成形術，其中7例為顱外動脈支架成形術，13例為顱內動脈支架成形術；531例無癥狀性顱內出血患者中136例行支架成形術，其中61例為顱外動脈支架成形術，75例為顱內動脈支架成形術，二者差異無統(tǒng)計學意義（P=0.214）。多因素Logistic回歸分析顯示，基線白細胞比例 ＞ 0.83（OR=2.070，95%CI：1.240 ～3.460）、入院時ASPECTS評分 ＜6分（OR=2.270，95%CI：1.240 ～ 4.140）、CE 型（OR=1.910，95%CI：1.130～3.250）、側支循環(huán)欠佳（OR=1.970，95%CI：1.160～3.360）、發(fā)病至股動脈穿刺時間＞270分鐘（OR=1.700，95%CI：1.030～2.80）、取栓次數≥3次（OR=2.550，95%CI：1.400～4.650）與血管內治療后癥狀性顱內出血具有相關性；模型包含589例患者，其一致性指數（C指數）為0.740（95%CI：0.680～0.800），表示預測性良好。盡管未證實mTICI分級≤2a級是癥狀性顱內出血的獨立預測因素，但mTICI分級3級患者癥狀性顱內出血發(fā)生率最低，其次是mTICI分級2a級（OR=2.190，95%CI：1.040～4.640）和0級（OR=1.690，95%CI：0.660～4.370）患者，而mTICI分級1級患者最高（OR=3.620，95%CI：1.450～9.010；總P=0.029）。該項研究表明亞洲急性缺血性卒中患者血管內治療后癥狀性顱內出血發(fā)生率更高，基線中性粒細胞比例較高、入院時ASPECTS評分較低、CE型、側支循環(huán)欠佳、血管內治療時間延長、取栓次數增加均可以增加血管內治療后癥狀性顱內出血風險。

三、血管內機械取栓聯合球囊擴張術和（或）支架植入術治療重度椎-基底動脈狹窄致急性基底動脈閉塞的單中心預試驗

急性基底動脈閉塞發(fā)病率和病死率均較高，傳統(tǒng)抗血小板或抗凝治療后病殘率和病死率仍高達80%［20］，即使行動脈溶栓或靜脈溶栓治療，病殘率和病死率仍未見明顯降低。不行血管再通治療，預后良好的可能性僅為2%［21］。目前，亞洲尚無動脈粥樣硬化性狹窄致急性基底動脈閉塞的流行病學調查資料。來自白種人的影像學研究顯示，動脈粥樣硬化性狹窄致基底動脈閉塞的比例高達26%～36%［22］。由于亞洲人群特別是中國人顱內動脈粥樣硬化比例較高，故推測其基底動脈閉塞比例亦較高［22-23］。血管內機械取栓治療基底動脈閉塞，血管再通率高、預后良好，具有廣闊臨床應用前景［24-25］。然而對于重度狹窄患者，其有效性和安全性尚存疑慮：僅采用血管內機械取栓可能不能使重度狹窄患者血管再通；支架通過狹窄段可能損傷血管內皮，增加急性支架內血栓形成和再閉塞風險；狹窄產生的阻力可能使血栓經過狹窄段時血管走行扭曲，導致動脈穿孔、動脈撕裂和顱內出血［26］。

2015年，首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院和國家神經系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學研究中心進行血管內機械取栓聯合球囊擴張術和（或）支架植入術治療重度椎-基底動脈狹窄致急性基底動脈閉塞的單中心預試驗［27］。共納入30例急性基底動脈閉塞行Solitaire支架（美國Covidien公司）血管內機械取栓和支架植入術的患者，18例為重度椎-基底動脈粥樣硬化性狹窄，其中13例符合下述納入標準：（1）發(fā)病24小時內發(fā)生急性基底動脈閉塞。（2）入院時NIHSS評分≥8分。（3）頭部影像學無大面積腦干或小腦梗死灶，大面積定義為梗死灶范圍超過腦干或小腦的2/3。（4）DSA顯示重度椎-基底動脈狹窄（≥70%）。（5）存在≥1個動脈粥樣硬化危險因素，如糖尿病、高血壓。（6）發(fā)病前mRS評分≤2分。記錄患者社會人口學信息、入院時NIHSS評分和發(fā)病前mRS評分、頭部影像學檢查［CT、CTA、CT灌注成像（CTP）、MRI、MRA］、發(fā)病至急診時間、股動脈穿刺至血管再通時間、急診至血管再通時間、出院時NIHSS評分和術后90天mRS評分。術中采用Solitaire AB支架取栓，嚴重椎-基底動脈狹窄造成遠端灌注不足則行球囊擴張術和支架植入術，植入支架前予雙聯抗血小板治療（阿司匹林300 mg+氯吡格雷300 mg），采用Apollo球囊擴張式支架（中國微創(chuàng)醫(yī)療公司）或Wingspan自膨式支架（美國Stryker公司），這兩種支架較Solitaire AB支架的優(yōu)勢在于，有強大的支撐力對抗動脈狹窄。對于血管走行迂曲、預期支架植入困難的患者，僅行球囊擴張術，若急性支架內血栓形成或殘留血栓阻礙前向血流，則應用替羅非班。術后即刻復查CT排除顱內出血；術后24小時內行經顱多普勒超聲（TCD）、CTA、MRA或DSA評價血管再通情況；血栓彈性描記圖（TEG）檢測血小板功能；CYP219基因檢測是否存在抗氯吡格雷基因。主要終點事件是血管再通率［腦梗死溶栓血流分級（TICI）2b～3級］，手術相關并發(fā)癥如動脈穿孔、動脈夾層、癥狀性顱內出血、其他院內中樞神經并發(fā)癥等，出院時NIHSS評分，術后90天預后良好率（mRS評分≤2分）和病死率。共13例患者，男性11例，女性2例；年齡56歲；基底動脈重度狹窄10例，椎動脈V4段重度狹窄3例；入院時NIHSS評分為26分；平均發(fā)病至急診時間為587分鐘，股動脈穿刺至血管再通時間93分鐘，急診至血管再通時間301分鐘；平均取栓次數為1.40次；術后即刻TICI分級≤2a級，由于未達到滿意的血管再通率，其中10例行支架植入術、3例因血管迂曲僅行球囊擴張術，6例急性支架內血栓形成或明顯殘留血栓應用替羅非班，經上述治療后血管再通率達100%，平均殘留狹窄率約為24.6%，3例術中DSA顯示大腦后動脈（PCA）或小腦動脈遠端栓塞，無一例發(fā)生動脈破裂或動脈夾層，2例死亡，1例死于大面積腦梗死和腦水腫、1例死于嚴重消化道出血，10例出院時NIHSS評分改善≥10分，無一例失訪，術后90天時6例預后良好，無一例再發(fā)缺血性卒中。本組有5例術后90天時復查CTA，未發(fā)現動脈再狹窄或再閉塞；CYP2C19基因檢測抗氯吡格雷基因正常；4例行血栓彈性描記圖，無阿司匹林抵抗。該項研究表明血管內機械取栓聯合球囊擴張術和（或）支架植入術治療重度椎-基底動脈狹窄致急性基底動脈閉塞安全、有效。

四、Solitaire支架血管內機械取栓治療急性缺血性卒中預后及顱內出血預測因素

近期研究顯示，腦卒中發(fā)病后快速血栓切除可以使血管再通率更高，功能恢復更佳［3-5］，與先前的取栓裝置（Merci支架，美國Stryker公司）相比，Solitaire支架可以提供快速、簡便的血管再通方法。應用新型支架Solitaire FR的患者，具有更高的血管再通率和更好的功能預后［24-25］，但是關于這種第三代支架取栓預后的預測因素研究有限。2015年，上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院和蘇州大學常州市第一人民醫(yī)院對Solitaire支架血管內機械取栓的急性缺血性卒中患者預后和顱內出血預測因素進行研究［28］。共納入89例大血管閉塞致急性缺血性卒中患者，納入標準為：入院時NIHSS評分＞10分，此類患者大血管閉塞可能性＞80%［29］；發(fā)病6小時內治療且CT或多模式MRI無顱內出血或大面積梗死灶（梗死灶＞大腦中動脈供血區(qū)1/3或在其他區(qū)域＞100 ml）［24］；頭部CT、CTA或MRA顯示大血管閉塞；若無影像學資料時，NIHSS評分＞10分、昏迷、偏癱、四肢癱和失語可以作為近端血管閉塞的指標。采用Solitaire FR支架（美國Covidien公司）取栓或聯合靜動脈溶栓、球囊擴張術或支架植入術。記錄患者性別、年齡、腦血管病危險因素、入院時NIHSS評分、發(fā)病前mRS評分、病變部位、發(fā)病至入院時間、發(fā)病至股動脈穿刺時間、股動脈穿刺至血管再通時間、Solitaire FR支架直徑、取栓次數、其他取栓裝置、藥物使用情況、側支循環(huán)、血管再通情況（TICI分級［30］）、癥狀性顱內出血發(fā)生率、預后良好率（mRS評分0～2分）。大腦中動脈再通定義為大腦中動脈M1段和M2段再灌注，頸內動脈末端再通定義為頸內動脈至大腦中動脈M1段和M2段再灌注，椎動脈再通定義為椎動脈和基底動脈再灌注。癥狀性顱內出血定義為24小時內與NIHSS評分增加≥4分相關的腦實質血腫、蛛網膜下隙出血或腦室出血［5］。其結果顯示，89例患者，男性55例，女性34例；年齡21～85歲，平均63歲；NIHSS評分10～34分，平均19分；既往高血壓26例（29.21%）、糖尿病13例（14.61%）、心房顫動44例（49.44%）；TOAST分型LAA型39例（43.8%2）、CE型42例（47.19%）、其他明確病因型（SOE型）5例（5.62%）和不明病因型（SUE型）3例（3.37%）；81例（91.01%）血管閉塞累及前循環(huán)，7例（7.87%）累及后循環(huán)，1例（1.12%）同時累及前循環(huán)和后循環(huán)；17例（19.10%）存在動脈狹窄，4例（4.49%）存在動脈夾層；發(fā)病至股動脈穿刺時間60～356分鐘，平均171分鐘；股動脈穿刺至血管再通時間49～420分鐘，平均115分鐘；發(fā)病至血管再通時間120～660分鐘，平均285分鐘；取栓次數1～6次，平均2.19次；32例（35.96%）僅應用Solitaire支架取栓，25例（28.09%）血管內機械取栓聯合尿激酶、27例（30.33%）聯合球囊擴張術、28例（31.46%）聯合支架植入術，2例（2.25%）Solitaire FR支架聯合Penumbra吸引裝置；12例（13.48%）行去骨瓣減壓術；60例實現血管再通（TICT分級2b～3級），血管再通率達67.42%，其中，TICI分級3級35例（39.33%）、2b級25例（28.09%）；68例（76.40%）出院時臨床癥狀改善（NIHSS評分減少≥4分），14例（15.73%）完全恢復；37例（41.57%）術后90天預后良好（mRS評分0～2分）；42例（47.19%）發(fā)生缺血性卒中出血性轉化（HT），其中10例為HI1型、13例為HI2型、4例為PH1型、4例為PH2型；11例（12.36%）發(fā)生癥狀性顱內出血；21例（23.60%）死亡，其中13例死于重度腦水腫、8例死于癥狀性顱內出血。篩選臨床預后的預測因素，單因素Logistic回歸分析，女性（OR=4.230，95%CI：1.630～ 10.980）、收縮壓（OR=1.020，95%CI：1.000 ～1.030）、舒張壓（OR=1.030，95%CI：1.000～1.070）、糖尿?。∣R=10.800，95%CI：1.340～87.230）、高血糖（OR=1.370，95%CI：1.130～1.660）、心房顫動（OR=2.720，95%CI：1.140～6.520）、入院時NIHSS評分≥20分（OR=4.940，95%CI：1.900～12.870）、入院第7天NIHSS評分增加（OR=1.820，95%CI：1.380～2.390）、股動脈穿刺至血管再通時間延長（OR=1.010，95%CI：1.000～1.020）是預后不良的相關預測因素；進一步行多因素Logistic回歸分析，僅血糖（OR=1.310，95%CI：1.060～1.630）、入院時NIHSS評分≥20分（OR=5.250，95%CI：1.660～16.630）、股動脈穿刺至血管再通時間（OR=2.970，95%CI：1.000～ 8.830）是預后不良的獨立預測因素。篩選癥狀性顱內出血的預測因素，單因素Logistic回歸分析顯示，女性（OR=8.500，95%CI：1.710～ 42.170）、多次入院（OR=7.600，95%CI：1.540～37.640）、糖尿?。∣R=7.290，95%CI：1.810～29.400）、高血糖（OR=1.250，95%CI：1.070～1.470）、入院第7天NIHSS評分增加（OR=1.090，95%CI：1.030～1.150）、股動脈穿刺至血管再通時間延長（OR=1.010，95%CI：1.000～1.010）是癥狀性顱內出血的相關預測因素；進一步行多因素Logistic回歸分析，僅女性（OR=10.340，95%CI：1.340～79.590）、糖尿?。∣R=7.340，95%CI：1.320～40.840）、入院時NIHSS評分 ≥ 20分（OR=9.730，95%CI：1.340～70.690）、股動脈穿刺至血管再通時間延長（OR=1.010，95%CI：1.000～1.020）是癥狀性顱內出血的獨立預測因素。篩選死亡的預測因素，單因素Logistic回歸分析，年齡≥70歲（OR=3.590，95%CI：1.010～12.730）、高血糖（OR=1.170，95%CI：1.030～1.330）、基線影像學為多個半球受累（OR=4.650，95%CI：1.130～19.210）、入院時NIHSS評分≥20分（OR=9.510，95%CI：2.850～31.730）、入院第7天NIHSS評分增加（OR=1.300，95%CI：1.160～1.440）、Solitaire FR 支架取栓 2次（OR=4.460，95%CI：1.140～17.500）和癥狀性顱內出血（OR=13.33，95%CI：3.110～57.090）是死亡的相關預測因素；進一步行多因素Logistic回歸分析，結果顯示，僅入院時NIHSS評分≥20分（OR=9.380，95%CI：2.410～36.500）和癥狀性顱內出血（OR=10.190，95%CI：1.800～57.830）是死亡的獨立預測因素。該項研究表明急性缺血性卒中患者行血管內治療，多項因素可以預測臨床預后、癥狀性顱內出血和死亡。

綜上所述，血管內治療為急性缺血性卒中帶來美好的前景，但是成為臨床普及的治療方法仍任重而道遠。

［1］Cerebrovascular Disease Study Group,Chinese Society of Neurology, Chinese Medical Association. Guidelines for diagnosis and treatment of acute ischemic stroke in China 2014.Zhonghua Shen Jing Ke Za Zhi,2015,48:246-257［.中華醫(yī)學會神經病學分會,中華醫(yī)學會神經病學分會腦血管病學組.中國急性缺血性腦卒中診治指南2014.中華神經科雜志,2015,48:246-257.］

［2］Smith WS,Lev MH,English JD,Camargo EC,Chou M,Johnston SC,Gonzalez G,Schaefer PW,Dillon WP,Koroshetz WJ,Furie KL.Significance of large vessel intracranial occlusion causing acute ischemic stroke and TIA.Stroke,2009,40:3834-3840.

［3］Bhatia R,Hill MD,Shobha N,Menon B,Bal S,Kochar P,Watson T,Goyal M,Demchuk AM.Low rates of acute recanalization with intravenous recombinant tissue plasminogen activator in ischemic stroke:real-world experience and a call for action.Stroke,2010,41:2254-2258.

［4］Berkhemer OA,Fransen PS,Beumer D,van den Berg LA,Lingsma HF,Yoo AJ,Schonewille WJ,Vos JA,Nederkoorn PJ,Wermer MJ,van Walderveen MA,Staals J,Hofmeijer J,van Oostayen JA,Lycklama à Nijeholt GJ,Boiten J,Brouwer PA,Emmer BJ,de Bruijn SF,van Dijk LC,Kappelle LJ,Lo RH,van Dijk EJ,de Vries J,de Kort PL,van Rooij WJ,van den Berg JS,van Hasselt BA,Aerden LA,Dallinga RJ,Visser MC,Bot JC,Vroomen PC,Eshghi O,Schreuder TH,Heijboer RJ,Keizer K,Tielbeek AV,den Hertog HM,Gerrits DG,van den Berg-Vos RM,Karas GB,Steyerberg EW,Flach HZ,Marquering HA,Sprengers ME,Jenniskens SF,Beenen LF,van den Berg R,Koudstaal PJ,van Zwam WH,Roos YB,van der Lugt A,van Oostenbrugge RJ,Majoie CB,Dippel DW;MR CLEAN Investigators.A randomized trial of intraarterial treatment for acute ischemic stroke.N Engl J Med,2015,372:11-20.

［5］Campbell BC,Mitchell PJ,Kleinig TJ,Dewey HM,Churilov L,Yassi N,Yan B,Dowling RJ,Parsons MW,Oxley TJ,Wu TY,Brooks M,Simpson MA,Miteff F,Levi CR,Krause M,Harrington TJ,Faulder KC,Steinfort BS,Priglinger M,Ang T,Scroop R,Barber PA,McGuinness B,Wijeratne T,Phan TG,Chong W,Chandra RV,Bladin CF,Badve M,Rice H,de Villiers L,Ma H,Desmond PM,Donnan GA,Davis SM;EXTEND-IA Investigators.Endovascular therapy for ischemic stroke with perfusion-imaging selection.N Engl J Med,2015,372:1009-1018.

［6］Goyal M,Demchuk AM,Menon BK,Eesa M,Rempel JL,Thornton J,Roy D,Jovin TG,Willinsky RA,Sapkota BL,Dowlatshahi D,Frei DF,Kamal NR,Montanera WJ,Poppe AY,Ryckborst KJ,Silver FL,Shuaib A,Tampieri D,Williams D,Bang OY,Baxter BW,Burns PA,Choe H,Heo JH,Holmstedt CA,Jankowitz B,Kelly M,Linares G,Mandzia JL,Shankar J,Sohn SI,Swartz RH,Barber PA,Coutts SB,Smith EE,Morrish WF,Weill A,Subramaniam S,Mitha AP,Wong JH,Lowerison MW,Sajobi TT,Hill MD;ESCAPE Trial Investigators.Randomized assessment of rapid endovascular treatment of ischemic stroke.N Engl J Med,2015,372:1019-1030.

［7］Saver JL,Goyal M,Bonafe A,Diener HC,Levy EI,Pereira VM,Albers GW,Cognard C,Cohen DJ,Hacke W,Jansen O,Jovin TG,Mattle HP,Nogueira RG,Siddiqui AH,Yavagal DR,Baxter BW,Devlin TG,Lopes DK,Reddy VK,du Mesnil de Rochemont R,Singer OC,Jahan R;SWIFT PRIME Investigators.Stent-retriever thrombectomy after intravenous t-PA vs.t-PA alone in stroke.N Engl J Med,2015,372:2285-

［8］2295.Jovin TG,Chamorro A,Cobo E,de Miquel MA,Molina CA,Rovira A,San Román L,Serena J,Abilleira S,Ribó M,Millán M,Urra X,Cardona P,López-Cancio E,Tomasello A,Casta?o C,Blasco J,Aja L,Dorado L,Quesada H,Rubiera M,Hernandez-Pérez M,Goyal M,Demchuk AM,von Kummer R,Gallofré M,Dávalos A;REVASCAT Trial Investigators.Thrombectomy within 8 hours after symptom onset in ischemic

［9］stroke.N Engl J Med,2015,372:2296-2306.Zhang G,Zhang R,Wu H,Wang H,Zhang W,Zhang L,Sun H,Li Y,Bu N,Du Y,Yao L,Liu J.Recanalization of occluded large arteries with broadened therapeutic window for acute cerebral infarction.Clin Neurol Neurosurg,2013,115:1009-

［10］1015.Yang D,Hao Y,Zi W,Wang H,Zheng D,Li H,Tu M,Wan Y,Jin P,Xiao G,Xiong Y,Xu G,Liu X.Effect of retrievable stent size on endovascular treatment of acute ischemic stroke:a multicenter study.AJNR Am J Neuroradiol.2017,38:1586-

［11］1593.von Kummer R,Broderick JP,Campbell BC,Demchuk A,Goyal M,Hill MD,Treurniet KM,Majoie CB,Marquering HA,Mazya MV,San Román L,Saver JL,Strbian D,Whiteley W,Hacke W.The Heidelberg Bleeding Classification:classification of bleeding events after ischemic stroke and reperfusion

［12］therapy.Stroke,2015,46:2981-2986.Bracard S,Ducrocq X,Mas JL,Soudant M,Oppenheim C,Moulin T,Guillemin F;THRACE Investigators.Mechanical thrombectomy after intravenous alteplase versus alteplase alone after stroke(THRACE):a randomised controlled trial.Lancet

［13］Neurol,2016,15:1138-1147.Goyal M,Menon BK,van Zwam WH,Dippel DW,Mitchell PJ,Demchuk AM,Dávalos A,Majoie CB,van der Lugt A,de Miquel MA,Donnan GA,Roos YB,Bonafe A,Jahan R,Diener HC,van den Berg LA,Levy EI,Berkhemer OA,Pereira VM,Rempel J,Millán M,Davis SM,Roy D,Thornton J,Román LS,Ribó M,Beumer D,Stouch B,Brown S,Campbell BC,van Oostenbrugge RJ,Saver JL,Hill MD,Jovin TG;HERMES collaborators.Endovascular thrombectomy after large-vessel ischaemic stroke:a meta-analysis of individual patient data

［14］from five randomised trials.Lancet,2016,387:1723-1731.Lee JS,Hong JM,Lee KS,Suh HI,Demchuk AM,Hwang YH,Kim BM,Kim JS.Endovascular therapy of cerebral arterial occlusions:intracranial atherosclerosis versus embolism.J

［15］Stroke Cerebrovasc Dis,2015,24:2074-2080.Wong KS,Huang YN,Yang HB,Gao S,Li H,Liu JY,Tang A.A door-to-door survey of intracranial atherosclerosis in Liangbei

［16］County,China.Neurology,2007,68:2031-2034.Hao Y,Yang D,Wang H,Zi W,Zhang M,Geng Y,Zhou Z,Wang W,Xu H,Tian X,Lv P,Liu Y,Xiong Y,Liu X,Xu G;ACTUAL Investigators(Endovascular Treatment for Acute Anterior Circulation Ischemic Stroke Registry).Predictors for symptomatic intracranial hemorrhage after endovascular

［17］treatment of acute ischemic stroke.Stroke,2017,48:1203-1209.Jauch EC,Saver JL,Adams HP Jr,Bruno A,Connors JJ,Demaerschalk BM,Khatri P,McMullan PW Jr,Qureshi AI,Rosenfield K,Scott PA,Summers DR,Wang DZ,Wintermark M,Yonas H;American Heart Association Stroke Council,Council on Cardiovascular Nursing,Council on Peripheral Vascular Disease,Council on Clinical Cardiology.Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke:a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association.

［18］Stroke,2013,44:870-947.Powers WJ,Derdeyn CP,Biller J,Coffey CS,Hoh BL,Jauch EC,Johnston KC,Johnston SC,Khalessi AA,Kidwell CS,Meschia JF,Ovbiagele B,Yavagal DR;American Heart Association Stroke Council.2015 American Heart Association/American Stroke Association focused update of the 2013 guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke regarding endovascular treatment:a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association.Stroke,2015,46:3020-

［19］3035.Liu X,Zhang S,Liu M,Wang Y,Wu J,Dong Q,Zeng J,Huang Y,Wu J,Xu Y,Chen K,Zhang R,Li B,Liu Y,Peng B,Lu Z,Zhou H,Fan X,Shuai J,Xu G.Chinese guidelines for endovascular management of ischemic cerebrovascular diseases.

［20］Interv Neurol,2013,1:171-184.Schonewille WJ,Algra A,Serena J,Molina CA,Kappelle LJ.Outcome in patients with basilar artery occlusion treated conventionally.J Neurol Neurosurg Psychiatry,2005,76:1238-

［21］1241.Lindsberg PJ,Mattle HP.Therapy of basilar artery occlusion:a systematic analysis comparing intra-arterial and intravenous

［22］thrombolysis.Stroke,2006,37:922-928.Mattle HP,Arnold M,Lindsberg PJ,Schonewille WJ,Schroth

［23］G.Basilar artery occlusion.Lancet Neurol,2011,10:1002-1014.

［24］Wong LK.Global burden of intracranial atherosclerosis.Int J Stroke,2006,1:158-159.Saver JL,Jahan R,Levy EI,Jovin TG,Baxter B,Nogueira RG,Clark W,Budzik R,Zaidat OO;SWIFT Trialists.Solitaire flow restoration device versus the Merci retriever in patients with

［25］acute ischaemic stroke(SWIFT):a randomised,parallel-group,non-inferiority trial.Lancet,2012,380:1241-1249.Nogueira RG,Lutsep HL,Gupta R,Jovin TG,Albers GW,Walker GA,Liebeskind DS,Smith WS;TREVO 2 Trialists.Trevo versus Merci retrievers for thrombectomy revascularisation of large vessel occlusions in acute ischaemic stroke(TREVO 2):a randomised trial.Lancet,2012,380:1231-1240.

［26］Park JH,Park SK,Jang KS,Jang DK,Han YM.Critical use of balloon angioplasty after recanalization failure with retrievable stent in acute cerebral artery occlusion.J Korean Neurosurg Soc,2013,53:77-82.

［27］Gao F,Lo WT,Sun X,Mo DP,Ma N,Miao ZR.Combined use of mechanical thrombectomy with angioplasty and stenting for acute basilar occlusions with underlying severe intracranial vertebrobasilar stenosis:preliminary experience from a single Chinese center.AJNR Am J Neuroradiol,2015,36:1947-1952.

［28］Jiang S,Fei A,Peng Y,Zhang J,Lu YR,Wang HR,Chen M,Pan S.Predictors of outcome and hemorrhage in patients undergoing endovascular therapy with solitaire stent for acute ischemic stroke.PLoS One,2015,10:E0144452.

［29］Lewandowski CA,Frankel M,Tomsick TA,Broderick J,Frey J,Clark W,Starkman S,Grotta J,Spilker J,Khoury J,Brott T.Combined intravenous and intra-arterial r-TPA versus intraarterial therapy of acute ischemic stroke:Emergency Management of Stroke(EMS)bridging trial.Stroke,1999,30:2598-2605.

［30］Pereira VM,Gralla J,Davalos A,Bonafe A,Castano C,Chapot R,Liebeskind DS,Nogueira RG,Arnold M,Sztajzel R,Liebig T,Goyal M,Besselmann M,Moreno A,Schroth G.Prospective,multicenter,single-arm study of mechanical thrombectomy using Solitaire Flow Restoration in acute ischemic stroke.Stroke,2013,44:2802-2807.

Research progress of endovascular treatment of acute ischemic stroke:Chinese scholars'reports published abroad

LIU Ji1,WU Jia-ling2
1Department of Internal Medicine,2Department of Neurology,Tianjin Huanhu Hospital;Tianjin Key Laboratory of Cerebral Vascular and Neurodegenerative Diseases,Tianjin 300350,China
Corresponding author:WU Jia-ling(Email:wywjl2009@hotmail.com)

Stroke has become the leading common cause of disability and the second most common cause of death in China.Endovascular treatment emerged in recent years as a promising treatment method with a higher recanalization rate and better functional outcome in patients with acute ischemic stroke caused by large vessel occlusion.This paper selected 4 high-quality retrospective studies by Chinese scholars regarding endovascular treatment in patients with acute ischemic stroke,which were published in foreign journals during past 3 years,and focused on study methods and results.

Stroke;Brain ischemia;Thrombectomy;Stents;China;Review

This study was supported by Key Support Project of General Administration of Sport of China(No.2015B098)and Key Project of Science and Technology Fund of Tianjin Health Bureau(No.2013KG122).

10.3969/j.issn.1672-6731.2017.11.003

國家體育總局科研課題重點項目（項目編號：2015B098）；天津市衛(wèi)生局科技攻關項目（項目編號：2013KG122）

300350天津市環(huán)湖醫(yī)院內科（劉紀），神經內科（巫嘉陵）；天津市腦血管與神經變性重點實驗室（劉紀，巫嘉陵）

巫嘉陵（Email：wywjl2009@hotmail.com）

2017-10-28）

·小詞典·

中英文對照名詞詞匯（一）

阿爾茨海默病 Alzheimer's disease（AD）

表皮內神經纖維密度intraepidermal nerve fiber density（IENFD）

不明病因 stroke of undetermined etiology（SUE）

部分各向異性 fractional anisotropy（FA）

部分前循環(huán)梗死partial anterior circulation infarct（PACI）

重組組織型纖溶酶原激活物recombinant tissue-type plasminogen activator（rt-PA）

出血性轉化 hemorrhagic transformation（HT）

傳染性單核細胞增多癥 infectious mononucleosis（IM）

促甲狀腺激素 thyroid stimulating hormone（TSH）

促腎上腺皮質激素 adrenocorticotropic hormone（ACTH）

催乳素 prolactin（PRL）

大動脈粥樣硬化 large artery atherosclerosis（LAA）

大腦后動脈 posterior cerebral artery（PCA）

大腦前動脈 anterior cerebral artery（ACA）

大腦中動脈 middle cerebral artery（MCA）

大腦中動脈閉塞 middle cerebral artery occlusion（MCAO）

膽堿能通路高信號評分Cholinergic Pathways Hyperintensities Scale（CHIPS）

S-100蛋白 S-100 protein（S-100）

蛋白基因產物9.5 protein gene product 9.5（PGP9.5）

β-淀粉樣蛋白 amyloid β-protein（Aβ）

定量催汗軸突反射試驗Quantitative Sudomotor Axon Reflex Testing（QSART）

定量感覺檢測 quantitative sensory testing（QST）

定量溫度覺檢測 quantitative thermal testing（QTT）

動-靜脈畸形 arteriovenous malformation（AVM）

短暫性腦缺血發(fā)作 transient ischemic attack（TIA）

額顳葉變性 frontotemporal lobar degeneration（FTLD）

惡性外周神經鞘膜瘤malignant peripheral nerve sheath tumor（MPNST）

C-反應蛋白 C-reactive protein（CRP）

泛紅現象激光多普勒成像laser Doppler imager flare（LDIflare）

泛激素羧基端水解酶L1 ubiquitin carboxy-terminal hydrolase 1（UCHL1）

腹圍指數 abdominal girth index（AGI）

改良Rankin量表 modified Rankin Scale（mRS）

改良腦梗死溶栓血流分級modified Thrombolysis in Cerebral Infarction（mTICI）

鈣視網膜蛋白 calretinin（CR）

干擾素-γ釋放試驗 Interferon-γ Release Assay（IGRA）

感覺神經傳導速度sensory nerve conduction velocity（SNCV）

高分辨力磁共振成像high-resolution magnetic resonance imaging（HRMRI）

工具性日常生活活動能力量表Instrumental Activities of Daily Living（IADL）

寡克隆區(qū)帶 oligoclonal bands（OB）

CT灌注成像 CT perfusion imaging（CTP）

國際標準化比值 international normalized ratio（INR）

橫貫性脊髓炎 transverse myelitis（TM）

紅細胞沉降率 erythrocyte sedimentation rate（ESR）

后循環(huán)梗死posterior circulation infarct（POCI）

華法林-阿司匹林治療癥狀性顱內動脈狹窄研究Warfarin-Aspirin Symptomatic Intracranial Disease（WASID）study

黃體生成素 luteinizing hormone（LH）

活化部分凝血活酶時間activated partial thromboplastin time（APTT）

基底動脈 basilar artery（BA）

激光多普勒血流儀 laser Doppler flowmetry（LDF）

激光誘發(fā)電位laser-evoked potential（LEP）

吉蘭-巴雷綜合征 Guillain-Barré syndrome（GBS）

急性播散性腦脊髓炎acute disseminated encephalomyelitis（ADEM）