政府對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的投入以前稱為補(bǔ)償，現(xiàn)在則常常被說成購買。不同說法的含義是迥然不同的，購買是市場交易，補(bǔ)償是履行義務(wù)。政府對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的投入究竟是購買，還是補(bǔ)償，決定著政府與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的關(guān)系，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的屬性以及所承擔(dān)的社會責(zé)任，對此必須認(rèn)真辨析。

“購買”之說不準(zhǔn)確

購買作為市場交易行為，必須具備3個特點：其一是購買雙方是各自獨立的經(jīng)濟(jì)體；其二是購買的同時伴隨著產(chǎn)權(quán)轉(zhuǎn)移；其三是購買是雙方平等的自愿行為。按照這3個要件衡量可以清楚發(fā)現(xiàn)，把政府對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的投入說成“購買”是不準(zhǔn)確的。

首先，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院是政府的資產(chǎn)，不是獨立于政府資產(chǎn)之外的經(jīng)濟(jì)體；其次，政府投入鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的資產(chǎn)仍屬于政府資產(chǎn)，并沒有發(fā)生產(chǎn)權(quán)轉(zhuǎn)移；再次，政府作為所有者向鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院下達(dá)的各項任務(wù)是指令性的，是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院必須承擔(dān)的，不是市場交易，不存在平等協(xié)商?！百徺I”必須具備3個要件在政府與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院之間均不存在。

不屬于購買不意味著衛(wèi)生服務(wù)的建立不需要遵循價值規(guī)律，更不是說鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的服務(wù)成本不需要得到足額補(bǔ)償。而是基于這樣一個事實：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)成本補(bǔ)償來源不止是政府投入，同時還來源于個人自付，醫(yī)保統(tǒng)付。政府投入只是成本來源的一部分。2015年，全國鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的總支出為2352億元，其中政府投入1090億元，政府補(bǔ)償僅占公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)總支出的46.3%。政府補(bǔ)償又分兩種類型，其一是對項目支出的補(bǔ)償，主要用于基本建設(shè)和設(shè)備購置，2015年總額為126億元；其二是對基本支出的補(bǔ)償，主要用于人員支出、公用支出和基本公共衛(wèi)生服務(wù)支出，2015年總額為966億元，通常所說的“購買服務(wù)經(jīng)費”僅僅是指對基本支出的補(bǔ)償。一些地區(qū)為了支撐“政府購買服務(wù)”之說，花了很大精力測算醫(yī)療機(jī)構(gòu)各項服務(wù)的單位成本，其實這種測算是沒有意義的。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)的全成本與政府對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基本支出的補(bǔ)償完全沒有對應(yīng)關(guān)系，這種“不對應(yīng)”恰恰是對購買之說的否定。

“內(nèi)部購買”要領(lǐng)是“內(nèi)部”

政府對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院投入雖然不屬于典型意義的市場購買，卻不妨借用內(nèi)部市場理論采用“內(nèi)部購買”的形式催生鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院自身的危機(jī)意識、管理意識，倒逼服務(wù)效率的提高。但必須清楚內(nèi)部購買的要領(lǐng)是“內(nèi)部”，在操作中必須澄清以下兩點：

其一，“內(nèi)部購買”并沒有改變政府的職責(zé)。在內(nèi)部購買過程中，政府作為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院舉辦主體的身份沒有變，確保鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院有效運(yùn)行的責(zé)任沒有變。內(nèi)部購買僅限于內(nèi)部市場，優(yōu)勝劣汰的競爭機(jī)制不能籠統(tǒng)地用于內(nèi)部市場。在內(nèi)部市場里“優(yōu)”可以勝，但在公共服務(wù)領(lǐng)域里，對于“劣”不可以簡單地一汰了之。政府作為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的舉辦主體，必須責(zé)無旁貸地實現(xiàn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院變劣為優(yōu)，確保其社會職能的履行。內(nèi)部購買是一種模擬購買，在模擬購買過程中，政府所扮演的角色絕不只是輕松超脫的采購者，更重要的是必須確保鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的正常運(yùn)行，保障其履行基本衛(wèi)生服務(wù)的職能，這是內(nèi)部市場與典型市場的根本區(qū)別。“模擬購買”不妨假戲真演，但絕不可弄假成真。政府與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院之間的血肉關(guān)系決定了兩者不可能像市場交易那樣在收付兩訖后各奔東西。模擬購買時不妨一分為二，回歸身份后必須合二為一。

其二，“內(nèi)部購買”只能是績效管理的輔助形式。內(nèi)部購買操作的基本要領(lǐng)是依據(jù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的服務(wù)量確定補(bǔ)償額度，通過獎優(yōu)罰劣提高服務(wù)績效。但在具體運(yùn)行中面臨兩個很現(xiàn)實的問題：其一是影響鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)量的因素既有自身管理因素，也有政策因素，此外鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院所處的地理位置、交通狀況、人口密度、經(jīng)濟(jì)文化、社會環(huán)境也對服務(wù)量產(chǎn)生重要影響。服務(wù)量是多種因素共同作用的結(jié)果，必須從政策、管理、環(huán)境等角度綜合考量，才能產(chǎn)生比較客觀的評估。如果不針對具體情況進(jìn)行具體分析，籠統(tǒng)地依據(jù)服務(wù)量確定獎懲，很容易出現(xiàn)偏差。其二，是如果完全依據(jù)服務(wù)量兌現(xiàn)補(bǔ)償，必然要導(dǎo)致部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院難以運(yùn)行。無論是什么原因?qū)е碌倪\(yùn)行困難，政府都不能見死不救。于是在實際管理中就不得不采用各種變通措施網(wǎng)開一面，不能簡單地把這種網(wǎng)開一面的措施說成是保護(hù)落后，必須實事求是，區(qū)別對待。當(dāng)形形色色的變通措施被采用后，模擬購買就在不知不覺中流于形式，有名無實。模擬購買固然可以激勵那些有眾多潛在優(yōu)勢的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院提高服務(wù)績效，但對那些因為諸多客觀因素所形成劣勢的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，非但不能扶危濟(jì)困，反而會雪上加霜。內(nèi)部購買只能是績效管理的輔助形式，絕非百效靈丹。

“補(bǔ)償”說法更為科學(xué)

政府對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的投入確切的說法還是應(yīng)該稱作補(bǔ)償。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院是政府的資產(chǎn)，這項資產(chǎn)的消耗在由醫(yī)?；鸾y(tǒng)付和服務(wù)對象自付后仍存在缺口，這種缺口本質(zhì)上是政府資產(chǎn)的缺口，是政府資產(chǎn)在履行醫(yī)療福利分配過程中所形成的缺口，最后必然要通過政府補(bǔ)償兜底。

把政府投入定位為“補(bǔ)償”，與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的產(chǎn)權(quán)制度一致，與政府對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的管理方式一致，與投入額度和成本關(guān)系一致，是比較合適的定位。

當(dāng)然，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的補(bǔ)償制度現(xiàn)在還很不健全，具體到縣級的操作，至少有3個問題需要回答：一是如何核定縣域內(nèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的補(bǔ)償總額？它需要在價格、成本、需求以及社會發(fā)展之間綜合平衡。二是補(bǔ)償總額既定后，如何在縣域內(nèi)各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院之間分配？它既要注重縣域內(nèi)各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院業(yè)績差異，注重激勵進(jìn)?。灰惨智蹇h域內(nèi)各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的條件差異，兼顧社會公平。三是如何對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院資產(chǎn)資金的運(yùn)行建立有效的監(jiān)管？它需要明晰監(jiān)管主體、監(jiān)管方式、監(jiān)管責(zé)任，擺正所有權(quán)和經(jīng)營權(quán)之間的關(guān)系。

確認(rèn)政府對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的投入是補(bǔ)償，不是購買，同時厘清補(bǔ)償制度中的幾個關(guān)鍵問題，是“建機(jī)制”的基礎(chǔ)工程，必須盡快擺脫含糊，明晰澄清。