陳婷婷，沈巖松，王 剛，王 瑤

·臨床經(jīng)驗·

超聲引導頸內(nèi)靜脈穿刺建立外周體外循環(huán)的準確性探討

陳婷婷，沈巖松，王 剛，王 瑤

目的探討外周體外循環(huán)建立過程中超聲引導右頸內(nèi)靜脈穿刺插管的準確性。方法選取2013年1月至2016年12月間于本科在外周體外循環(huán)下行全機器人心臟外科手術的181例患者為研究對象。所有患者建立外周體外循環(huán)時均在超聲引導下行右側頸內(nèi)靜脈穿刺插管。本研究對其超聲影像資料進行回顧性分析，評價超聲引導右側頸內(nèi)靜脈穿刺的成功率、穿刺時間和并發(fā)癥發(fā)生率。結果超聲引導右頸內(nèi)靜脈穿刺的成功率和一次性穿刺成功率均為100%和98.3%。平均穿刺時間為(6.3±16.2)s。并發(fā)癥發(fā)病率為1.1%。結論外周體外循環(huán)建立過程中超聲引導右頸內(nèi)靜脈穿刺成功率高，所用穿刺時間短，并發(fā)癥發(fā)生率低，有利于外周體外循環(huán)的建立。

超聲；插管；頸內(nèi)靜脈；外周體外循環(huán)

傳統(tǒng)心臟外科手術采用胸骨正中切口，外科醫(yī)生可以在直視下行中心靜脈插管建立體外循環(huán)。機器人心臟外科手術采用小切口進行，無法按照常規(guī)方法建立體外循環(huán)，只能采用外周動、靜脈插管途徑[1-3]。右頸內(nèi)靜脈解剖位置較固定，且進入上腔靜脈的行程短而直，因此術中最常選用右頸內(nèi)靜脈穿刺插管[4]。本研究旨在探討機器人心臟外科手術外周體外循環(huán)建立過程中，超聲引導右頸內(nèi)靜脈穿刺插管的準確性。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集本科2013年1月至2016年12月在外周體外循環(huán)下行全機器人心臟外科手術的181患者病例，其中男性87例，女性94例，平均年齡(40.2±14)歲。其中房間隔修補術83例，二尖瓣成形或替換手術72例，心房黏液瘤切除術16例，室間隔修補術10例。所有患者均在超聲引導下行右側頸內(nèi)靜脈穿刺插管。本研究對其影像資料進行回顧性分析，評價超聲引導右側頸內(nèi)靜脈穿刺的成功率、穿刺時間和并發(fā)癥發(fā)生率。

1.2外科手術 所有手術均采用達芬奇外科系統(tǒng)，建立外周體外循環(huán)(股動脈插管、右側頸內(nèi)靜脈插管置入上腔靜脈引流管，右股靜脈置入下腔靜脈引流管)，經(jīng)胸主動脈阻斷，順行灌注心臟停搏液。

1.3超聲引導下右頸內(nèi)靜脈穿刺置管 儀器設備采用PHILIP公司IE33型超聲成像系統(tǒng)，4.0～12.0 MHz 10 S高頻探頭。麻醉誘導及雙腔氣管插管之后，患者取仰臥位，頭部稍偏向左側，頸部鋪無菌巾。將10 S探頭涂好偶合劑后用無菌套包裹。在胸骨與鎖骨之間凹陷處將10 S探頭橫置于右頸部，探頭朝向胸鎖乳頭肌并平行于鎖骨，獲取右側頸內(nèi)靜脈短軸觀圖像[5-6]。通過解剖位置、靜脈血管具有壓縮性及動脈血管具有搏動性區(qū)分出右側頸內(nèi)靜脈和頸動脈[4]。在超聲引導下將頸內(nèi)靜脈穿刺點置于頸內(nèi)靜脈前壁中央，將帶注射器的穿刺針刺入靜脈。當超聲圖像上觀察到靜脈血管前壁凹陷且注射器抽出靜脈血，可以確定穿刺成功。采用Seldinger技術將16 G套管針置入右側頸內(nèi)靜脈[7-8]。所有操作均由一名經(jīng)驗豐富的麻醉醫(yī)生完成。

1.4數(shù)據(jù)采集及分析 評價指標包括成功率、穿刺時間和并發(fā)癥發(fā)生率。評價指標：①成功率和一次性穿刺成功率。穿刺置管成功定義為穿刺針穿入右頸內(nèi)靜脈并回抽出靜脈血，根據(jù)成功次數(shù)計算一次性穿刺成功率和成功率。②穿刺時間。用秒表記錄穿刺針突破皮膚到注射器內(nèi)回抽出靜脈血所用時間。③并發(fā)癥發(fā)生率。記錄誤入頸動脈并出現(xiàn)血腫的并發(fā)癥，計算發(fā)生次數(shù)及發(fā)生率[9]。

1.5統(tǒng)計學處理 采用SPSS 18.0統(tǒng)計分析軟件進行統(tǒng)計學處理，連續(xù)變量表示為平均值±標準差，分類變量為頻率或百分比。

2 結 果

超聲引導右頸內(nèi)靜脈穿刺的成功率和一次性穿刺成功率分別為100%和98.3%；平均穿刺時間為(6.3±13.2)s；并發(fā)癥發(fā)病率為1.1%。

3 討 論

超聲引導下可能直接觀察到右側頸內(nèi)靜脈，超聲引導穿刺時可以直視穿刺針，因而穿刺針可以避開周邊解剖結構直接進入右側頸內(nèi)靜脈。若無超聲引導，只能在嘗試穿刺置管前通過觸摸鑒別目標血管、穿刺時盲穿。在一些特殊病例，體表標志并不能準確定位目標血管。以往研究表明，有5.5%的患者頸內(nèi)靜脈不在體表標志預判的位置[10]。因此，超聲引導法更有利于頸內(nèi)靜脈穿刺置管。

高頻超聲可清楚顯示頸內(nèi)靜脈、頸動脈解剖位置關系，并根據(jù)血流將其鑒別。這對臨床有重要意義。因為有研究發(fā)現(xiàn)有8%頸內(nèi)靜脈并不在預期的頸動脈前外側位置[10]。因此，通過盲穿右側頸內(nèi)靜脈穿刺置管在操作時有可能發(fā)生并發(fā)癥。Denys[5]及Maddali[11]等的研究表明盲穿右側頸內(nèi)靜脈穿刺置管時誤穿頸動脈的發(fā)生率分別為8.3%和12%。而在本研究中，超聲引導下穿刺右側頸內(nèi)靜脈誤穿頸動脈的發(fā)生率僅為1.1%。因此，超聲引導法在右側頸內(nèi)靜脈置管具有較高的安全性。

本研究中超聲引導頸內(nèi)靜脈穿刺置管所需時間僅為(6.3±13.2)s。Denys[5]及Teichgraber[12]等的研究顯示超聲引導平均穿刺時間分別為9.8 s和15.2 s。超聲引導右頸內(nèi)靜脈穿刺所用時間較短。

機器人心臟外科手術中，準確的右側頸內(nèi)靜脈穿刺置管是建立外周體外循環(huán)的必要條件。本研究結果表明器人心臟外科手術外周體外循環(huán)建立過程中，超聲引導右頸內(nèi)靜脈穿刺成功率高，所用穿刺時間短，并發(fā)癥發(fā)生率低，可以常規(guī)應用于機器人心臟外科手術外周體外循環(huán)建立過程中。

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Ultrasoundguidedcannulationofinternaljugularveininroboticcardiacsurgery

Chen Ting-ting, Shen Yan-song, Wang Gang, Wang Yao

DepartmentofCardiovascularSurgery,ChinesePLAGeneralHospital,Beijing100853,China

WangYao,E-mail:wyecg@163.com

ObjectiveTo evaluate the value of ultrasound guided cannulation of internal jugular vein (IJV) in robotic cardiac surgery during the establishment of peripheral cardiopulmonary bypass (CPB).MethodsBetween January 2013 and December 2016, 181 patients underwent robotic cardiac surgery with peripheral CPB in our hospital. All the patients underwent ultrasound guided right IJV cannulation. A retrospective analysis was undertaken using data from our echocardiographic database. The success rate, the first attempt success rate, access time and the complication rate of ultrasound guided method were evaluated.ResultsThe success rate and the first attempt success rate in the patienrs were 100% and 98.3%. Average access time was(6.1±13.2)s. The complication rate was 1.1%.ConclusionUltrasound guided cannulation of the IJV has a high success rate and first attempt success rate, a short access time and a low complication rate in robotic cardiac surgery. These results suggest that ultrasound guided technique may be preferred in robotic cardiac surgery.

Ultrasound; Cannulation; Internal jugular vein; Peripheral cardiopulmonary bypass

10.13498/j.cnki.chin.j.ecc.2017.04.08

100853 北京，解放軍總醫(yī)院心血管外科

王瑤，E-mail: wyecg@163.com

2016-09-07)

2016-10-11)