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難以治愈的廣泛耐藥結(jié)核病患者回歸社區(qū)后預(yù)后、傳染性及傳播動(dòng)力學(xué)的前瞻性隊(duì)列研究

Dheda K,Limberis JD,Pietersen E,et al. Outcomes, infectiousness, and transmission dynamics of patients with extensively drug-resistant tuberculosis and home-discharged patients with programmatically incurable tuberculosis: a prospective cohort study. Lancet Respir Med, 2017, 5(4): 269-281.

背景無(wú)法治愈的結(jié)核病很可能會(huì)破壞結(jié)核病控制策略的有效實(shí)施，目前對(duì)于治療失敗的廣泛耐藥結(jié)核病(XDR-TB)患者的預(yù)后及傳染性缺乏長(zhǎng)期隨訪資料，此項(xiàng)研究旨在收集該層面的數(shù)據(jù)，為結(jié)核病的治療和遏制策略提供依據(jù)。

方法本研究為前瞻性隊(duì)列研究，共納入2008年10月1日至2012年10月31日期間在南非西開普省布魯克林胸科醫(yī)院、北開普省戈多尼亞醫(yī)院的273例XDR-TB患者，并在6年內(nèi)進(jìn)行隨訪，隨訪截止日期為2014年10月31日。對(duì)布魯克林胸科醫(yī)院入組的XDR-TB患者進(jìn)行了傳播動(dòng)力學(xué)、傳染性研究；同時(shí)進(jìn)行藥物敏感性全基因組測(cè)序(149例)、咳嗽氣溶膠取樣系統(tǒng)檢測(cè)(26例)及18種抗結(jié)核藥物的結(jié)核分枝桿菌藥物敏感性表型檢測(cè)(179例)。

結(jié)果273例XDR-TB患者的中位生存期為20.3個(gè)月[四分位數(shù)(Q1～Q3)：9.6～27.8個(gè)月]，其中203例(74%)為無(wú)法治愈患者(治療失敗、復(fù)發(fā)、違約或死亡；所有患者均給予包括卷曲霉素、對(duì)氨基水楊酸或該2種藥物在內(nèi)的24個(gè)月的治療方案)，至隨訪截止日期，186例(68%)患者死亡。多因素分析結(jié)果顯示：體質(zhì)量>50 kg(P<0.0001)、培養(yǎng)陽(yáng)性時(shí)間延長(zhǎng)(P<0.0001)、年齡(P=0.004)、對(duì)氨基水楊酸的應(yīng)用(P=0.001)與生存時(shí)間明顯相關(guān)。172例(63%)XDR-TB患者出院后回到社區(qū)，其中104例(60%)患者結(jié)局不良：54例(31%)治療失敗，出院后的中位生存期為9.9個(gè)月(Q1～Q3：4.2～17.4個(gè)月)，35例(20%)出院時(shí)痰抗酸桿菌涂片仍然陽(yáng)性。應(yīng)用咳嗽氣溶膠取樣系統(tǒng)檢測(cè)了26例出院后回到社區(qū)的XDR-TB患者，6例(23%)患者的咳嗽氣溶膠顆粒(直徑<5 μm，能夠到達(dá)肺泡)培養(yǎng)陽(yáng)性；13例患者匯報(bào)了與他人接觸時(shí)的面罩使用情況：平均每天接觸5人次(Q1～Q3：3.2～7.3人次)，未佩戴面罩的接觸達(dá)75%(458/610)。應(yīng)用全基因組測(cè)序方法檢測(cè)了90例XDR-TB患者的分離菌株，其中17例(19%)原發(fā)性XDR-TB患者可能引起了20例繼發(fā)性XDR-TB患者，這些患者具有幾乎相同的測(cè)序結(jié)果(≤5種單核苷酸多態(tài)性，相同的14種抗結(jié)核藥物耐藥基因突變)，表明這部分患者的傳播基于社區(qū)。原發(fā)性患者出院回到社區(qū)至繼發(fā)性患者確診的時(shí)間中位數(shù)為9.2個(gè)月(Q1～Q3：5.4～9.7個(gè)月)。在20例繼發(fā)性患者中，11例(55%)HIV陽(yáng)性，10例(50%)在研究結(jié)束時(shí)死亡。治療失敗出院的XDR-TB患者中共分離出39株菌株，其中22株(56%)耐8種以上抗結(jié)核藥物，5株(16%)對(duì)利福布汀敏感，90%以上菌株對(duì)利奈唑胺、貝達(dá)喹啉和德拉馬尼敏感。

結(jié)論超過1/2的XDR-TB患者不能被治愈，出院后在社區(qū)平均生活16個(gè)月左右；這部分患者的咳嗽氣溶膠顆粒傳染性風(fēng)險(xiǎn)大，存在傳播XDR-TB的威脅，需要采取包括遏制戰(zhàn)略在內(nèi)的緊急行動(dòng)來(lái)解決這一情況。必要時(shí)，增加對(duì)利奈唑胺、貝達(dá)喹啉、德拉馬尼和利福布汀等藥物的敏感性檢測(cè)，并制定有效的個(gè)體化治療方案。

同濟(jì)大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院結(jié)核病臨床研究中心

上海市結(jié)核(肺)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室

顧瑾 編譯 孫勤 審校

(本文編輯：薛愛華)

10.3969/j.issn.1000-6621.2017.10.005

2017-09-06)