易星 阿爾泰 席閃閃

·專(zhuān)家論壇·

加強(qiáng)結(jié)核病防治體系建設(shè)提高新疆地區(qū)結(jié)核病早期發(fā)現(xiàn)與診治

易星 阿爾泰 席閃閃

新疆是我國(guó)結(jié)核病高發(fā)地區(qū)之一，尤其是南疆地區(qū)比較明顯，結(jié)核病防治刻不容緩。作者論述了必須通過(guò)加強(qiáng)結(jié)核病防治服務(wù)體系建設(shè)，使用有效的篩查方法和快速、敏感、特異的診斷方法可提高傳染性肺結(jié)核的早期發(fā)現(xiàn)，預(yù)防和控制結(jié)核病的傳播。同時(shí)認(rèn)為，應(yīng)用移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)及其相關(guān)電子技術(shù)提高結(jié)核病的篩查、診斷、治療效率，嚴(yán)格遵照相應(yīng)的診斷及治療指南，加強(qiáng)基層專(zhuān)業(yè)隊(duì)伍建設(shè)，統(tǒng)一規(guī)范的抗結(jié)核藥物治療方案，均對(duì)結(jié)核病早期發(fā)現(xiàn)及診治具有積極的意義。

結(jié)核, 肺； 早期診斷； 方案評(píng)價(jià)； 能力建設(shè)； 評(píng)論

結(jié)核病是嚴(yán)重危害人類(lèi)健康的慢性傳染病，是全球重大的公共衛(wèi)生問(wèn)題。WHO 2016年全球結(jié)核病監(jiān)測(cè)報(bào)告公布，2015年全球新發(fā)結(jié)核病患者1040萬(wàn)例，耐多藥結(jié)核病患者48萬(wàn)例[1]。中國(guó)是全球30個(gè)結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家之一，新發(fā)結(jié)核病患者、耐多藥結(jié)核病患者和結(jié)核分枝桿菌與HIV雙重感染者數(shù)均居全球結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家的前列。自20世紀(jì)90年代以來(lái)，我國(guó)結(jié)核病控制策略以肺結(jié)核患者的“早發(fā)現(xiàn)、早治療”為核心，發(fā)現(xiàn)和治愈了大量肺結(jié)核患者，使結(jié)核病疫情不斷下降[2]。但是，由于結(jié)核病早期發(fā)現(xiàn)、早期治療、規(guī)范管理受到很多社會(huì)和經(jīng)濟(jì)因素的影響，所以完成控制和消滅結(jié)核病的任務(wù)還十分艱巨[3]。我國(guó)政府已正式承諾響應(yīng)WHO在2015年提出的“終止結(jié)核病策略”倡議，即2035年在全球終止結(jié)核病流行。中國(guó)國(guó)務(wù)院下發(fā)的《“十三五”全國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃》，明確提出了全國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃目標(biāo)：即到2020年，全國(guó)肺結(jié)核發(fā)病率下降到58/10萬(wàn)以下，疫情偏高地區(qū)肺結(jié)核發(fā)病率較2015年下降20%，肺結(jié)核患者病原學(xué)檢查陽(yáng)性率達(dá)到50%以上[4]。

相對(duì)于我國(guó)發(fā)達(dá)地區(qū)，新疆維吾爾自治區(qū)結(jié)核病疫情形勢(shì)更加嚴(yán)峻。2010年全國(guó)第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查報(bào)告顯示，新疆維吾爾自治區(qū)15歲以上人群活動(dòng)性肺結(jié)核患病率達(dá)1576/10萬(wàn)，南疆喀什地區(qū)高達(dá)2727/10萬(wàn)，其中農(nóng)牧民患者占72.5%，農(nóng)村居民患病率是城市的3倍，肺結(jié)核報(bào)告發(fā)病率年遞減率為1.9%，涂陽(yáng)肺結(jié)核患病率年遞減率為1.6%[5]。目前，肺結(jié)核仍然是全區(qū)，特別是南疆地區(qū)農(nóng)牧民因病致貧、因病返貧的主要原因之一，也是嚴(yán)重影響新疆地區(qū)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的公共衛(wèi)生問(wèn)題和社會(huì)問(wèn)題。要實(shí)現(xiàn)我國(guó)結(jié)核病防治“十三五”規(guī)劃目標(biāo)，需要加強(qiáng)結(jié)核病防治體系建設(shè)，大力提高新疆地區(qū)結(jié)核病患者發(fā)現(xiàn)與診治能力。

一、有效的篩查方法是結(jié)核病“早發(fā)現(xiàn)、早治療”的基礎(chǔ)

結(jié)核病的診斷可以采取多種不同的方法，包括細(xì)菌學(xué)、免疫學(xué)、分子生物學(xué)及影像學(xué)診斷方法。傳統(tǒng)結(jié)核病實(shí)驗(yàn)室診斷包括痰涂片顯微鏡檢查、痰固體培養(yǎng)和抗結(jié)核藥物敏感性試驗(yàn)(簡(jiǎn)稱(chēng)“藥敏試驗(yàn)”)。痰涂片顯微鏡檢查方法發(fā)現(xiàn)結(jié)核分枝桿菌時(shí)間短、操作簡(jiǎn)單、適用范圍廣，在全國(guó)應(yīng)用了幾十年，至今仍在結(jié)核病早期診斷中發(fā)揮重要作用。但是，該方法敏感度低，肺結(jié)核患者涂片陽(yáng)性率低[6-7]，容易漏診，不利于傳染源的有效控制。結(jié)核分枝桿菌固體培養(yǎng)有較高的敏感度[2]，但其耗時(shí)較長(zhǎng)，需要3～8周才能獲得陽(yáng)性結(jié)果，影響了肺結(jié)核患者的早期診斷。同樣，傳統(tǒng)的抗結(jié)核藥物藥敏試驗(yàn)需要等待痰培養(yǎng)陽(yáng)性的菌株進(jìn)行試驗(yàn)，至少還需要1個(gè)月才能獲得結(jié)果。由此可見(jiàn)，這類(lèi)傳統(tǒng)的方法可能延誤耐藥結(jié)核病的診斷，導(dǎo)致患者延誤治療甚至死亡，成為制約結(jié)核病防治規(guī)劃有效實(shí)施的一個(gè)重要因素[2,8]。因此，對(duì)于新的快速、敏感、特異的診斷方法研究迫在眉睫[9-10]。

為了提高傳染性肺結(jié)核的早期發(fā)現(xiàn)，預(yù)防和控制結(jié)核病的傳播，2008年啟動(dòng)的“艾滋病和病毒性肝炎等重大傳染病防治科技重大專(zhuān)項(xiàng)”(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“專(zhuān)項(xiàng)”)，通過(guò)核心技術(shù)突破和關(guān)鍵技術(shù)集成，在結(jié)核病診斷、預(yù)防和治療等方面的新技術(shù)和新方法的研究有了新的突破，獲得了一批通過(guò)創(chuàng)新研究、有自主知識(shí)產(chǎn)權(quán)的新儀器和新技術(shù)。例如，夾層杯法全自動(dòng)痰涂片染色和閱片系統(tǒng)，既能提高結(jié)核分枝桿菌的檢出率，達(dá)到與痰培養(yǎng)檢出率相當(dāng)?shù)男Ч?，又能降低操作人員被感染的風(fēng)險(xiǎn)[9-10]；恒溫?zé)晒鈹U(kuò)增技術(shù)是一種快速、高敏感度、高特異度的分子檢測(cè)技術(shù)，被WHO列為結(jié)核病快速診斷推薦方法，可以大大提高病原學(xué)檢出率，已率先在國(guó)家結(jié)核病綜合防治示范區(qū)進(jìn)行試用推廣[11]。一些適用于耐多藥結(jié)核分枝桿菌的快速檢測(cè)方法也已達(dá)到國(guó)際領(lǐng)先水平，如熔解曲線(xiàn)法耐藥檢查，能同時(shí)快速檢測(cè)結(jié)核分枝桿菌對(duì)5種抗結(jié)核藥物是否耐藥。然而，由于對(duì)我國(guó)自主研發(fā)的結(jié)核病診斷新技術(shù)和新產(chǎn)品宣傳力度不夠，或在成果轉(zhuǎn)化和推廣應(yīng)用中沒(méi)有建立部門(mén)間良好的工作機(jī)制，或受物價(jià)、醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)等多種因素的影響，使其推廣應(yīng)用進(jìn)度緩慢。

影像學(xué)檢查是肺結(jié)核診斷的主要手段之一，被應(yīng)用于結(jié)核病的篩查、診治、隨訪(fǎng)和療效評(píng)估的全過(guò)程。肺結(jié)核影像學(xué)檢查的手段主要包括胸部數(shù)字X線(xiàn)攝影(DR)、胸部CT掃描、胸部磁共振成像(MRI)，以及正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)體層攝影(PET)-CT檢查[12]。目前，DR與多層螺旋CT(MSCT)是肺結(jié)核臨床檢查與診斷的主要影像學(xué)方法，其中MSCT應(yīng)用日趨廣泛，并適用于其他部位結(jié)核病的檢出與診斷，還可反映結(jié)核病的病理改變，但 CT檢查尚未列入國(guó)家肺結(jié)核的診斷規(guī)程[13]。除了胸部X線(xiàn)攝影檢查仍然是肺結(jié)核患者篩查、診斷、隨訪(fǎng)和療效評(píng)估的基本手段外，隨著醫(yī)學(xué)圖像和計(jì)算機(jī)技術(shù)的發(fā)展，基于影像分析的計(jì)算機(jī)智能輔助診斷技術(shù)得到了廣泛關(guān)注。該類(lèi)技術(shù)可以有效減輕醫(yī)生工作負(fù)擔(dān)，優(yōu)化診斷流程，提高檢測(cè)準(zhǔn)確率。

在科技高速發(fā)展的今天，結(jié)核病診斷技術(shù)研究非?；钴S，各種改良的或新的技術(shù)發(fā)展迅速。對(duì)偏遠(yuǎn)地區(qū)來(lái)說(shuō)，如何充分利用新技術(shù)實(shí)現(xiàn)基層結(jié)核病的檢出、診斷和確診，仍然存在諸多問(wèn)題需要繼續(xù)探究[14]。以影像學(xué)診斷為例，時(shí)下各級(jí)醫(yī)院在結(jié)核病控制、規(guī)劃上仍處于分離狀態(tài)[15]，絕大部分結(jié)核病高危人群首次就診于綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和私人診所等[14]，所能接受到的影像學(xué)檢查方法基本是胸部X線(xiàn)攝影，但由于經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)或基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中訓(xùn)練有素的放射科閱片人員十分稀缺，結(jié)核病漏診、誤診或過(guò)診的現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生[16]。由此可見(jiàn)，為了提高基層專(zhuān)業(yè)人員識(shí)別結(jié)核病的能力，研究開(kāi)發(fā)一套基于DR胸片的肺結(jié)核計(jì)算機(jī)輔助智能診斷系統(tǒng)具有非常重要的實(shí)用意義和價(jià)值。

二、移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)在結(jié)核病診治與信息化管理中的重要性

移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)以其便捷、即時(shí)、不受地域限制和私密性強(qiáng)等特點(diǎn)已在各個(gè)領(lǐng)域被廣泛應(yīng)用，各行各業(yè)都邁入“互聯(lián)網(wǎng)+”時(shí)代。同樣，移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)和自媒體的興起給結(jié)核病患者的診治與管理信息化提供了新的、充滿(mǎn)活力的手段。移動(dòng)客戶(hù)端的開(kāi)發(fā)，電子藥盒的研制和推廣，已豐富并拓展了公眾健康教育及結(jié)核病患者的管理模式。目前，移動(dòng)醫(yī)療在患者管理干預(yù)措施中的應(yīng)用主要包括手機(jī)短信提醒服務(wù)、可視下督導(dǎo)服藥及手機(jī)應(yīng)用程序(APP)監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)等方面，這些新手段的應(yīng)用不僅可以提高患者管理效率，彌補(bǔ)醫(yī)務(wù)人員不足、交通不利的影響，還能提高患者的治療依從性，并降低醫(yī)療費(fèi)用[17]，應(yīng)該大力發(fā)展和推廣。

三、對(duì)提高新疆地區(qū)結(jié)核病早期發(fā)現(xiàn)與診治綜合能力的建議

為提高新疆地區(qū)結(jié)核病早期發(fā)現(xiàn)與診治綜合能力，本著“有效篩查”是基礎(chǔ)、“治必徹底”是保障的理念，基于新疆的實(shí)際情況，筆者就“提高新疆地區(qū)結(jié)核病早期發(fā)現(xiàn)與診治綜合能力”提出如下建議：

(一)大力推廣我國(guó)自主研發(fā)結(jié)核病實(shí)驗(yàn)室快速檢測(cè)技術(shù)，開(kāi)發(fā)肺結(jié)核的影像學(xué)診斷自動(dòng)檢出與識(shí)別系統(tǒng)

為保證結(jié)核病的“早期發(fā)現(xiàn)”，需要做到如下幾點(diǎn)：(1)推廣應(yīng)用高通量、全自動(dòng)的痰涂片、染色和讀片系統(tǒng)，以提高細(xì)菌學(xué)檢出率；(2)推廣應(yīng)用耐多藥結(jié)核病檢測(cè)技術(shù)，快速篩查耐藥菌株；(3)積極采用恒溫?cái)U(kuò)增實(shí)時(shí)熒光檢測(cè)技術(shù)，實(shí)現(xiàn)結(jié)核病的準(zhǔn)確、快速發(fā)現(xiàn)，有效降低檢測(cè)成本；(4)開(kāi)發(fā)研制基于DR與MSCT 對(duì)照的結(jié)核病自動(dòng)檢出與識(shí)別系統(tǒng)，提高結(jié)核病影像學(xué)診斷的“同質(zhì)化”水平，實(shí)現(xiàn)結(jié)核病的早期確診。

(二)對(duì)確診患者應(yīng)用“規(guī)范化肺結(jié)核診療方案”進(jìn)行治療

對(duì)確診的結(jié)核病患者應(yīng)嚴(yán)格遵照《初治菌陰肺結(jié)核臨床路徑》、《初治菌陽(yáng)肺結(jié)核臨床路徑》、《復(fù)治肺結(jié)核臨床路徑》、《耐多藥肺結(jié)核臨床路徑》[18]、《肺結(jié)核門(mén)診診療規(guī)范(2012年版)》及《臨床診療指南：結(jié)核病分冊(cè)》[19]、《耐藥結(jié)核病化學(xué)治療指南(2015)》[20]等，進(jìn)行規(guī)范化治療。

(三)加強(qiáng)結(jié)核病規(guī)范化篩查、診斷、治療和管理防控體系建設(shè)

綜合運(yùn)用DR技術(shù)及結(jié)核病實(shí)驗(yàn)室快速檢測(cè)技術(shù)，推行“規(guī)范化肺結(jié)核診療方案”和“基于移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的患者管理新模式”[18]編撰各種結(jié)核病宣傳資料及專(zhuān)業(yè)版的結(jié)核病診斷治療教程；建立適合于基層實(shí)驗(yàn)室結(jié)核病快速診斷的方法和技術(shù)平臺(tái)。根據(jù)結(jié)核病的篩查、檢出、確診、規(guī)范化治療和控制的需求，綜合肺結(jié)核高?；颊吆Y查的實(shí)驗(yàn)室、影像、臨床數(shù)據(jù)，建立包括一般流行病學(xué)資料、臨床資料、實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)、DR表現(xiàn)、MSCT表現(xiàn)等信息的數(shù)據(jù)庫(kù)，用于結(jié)核病的綜合管理和構(gòu)建結(jié)核病的數(shù)據(jù)模型，輔以科學(xué)技術(shù)研究，最終形成一套組合的結(jié)核病“防、診、治、控”體系，為結(jié)核病防治提供策略和路徑，為全疆結(jié)核病的“防、診、治、控”提供經(jīng)驗(yàn)、依據(jù)和模式。

(四)開(kāi)發(fā)結(jié)核病患者管理的APP平臺(tái)

基于移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，開(kāi)發(fā)一套針對(duì)結(jié)核病患者的管理系統(tǒng)，設(shè)計(jì)人機(jī)友好的APP頁(yè)面，建設(shè)后臺(tái)數(shù)據(jù)庫(kù)。通過(guò)APP平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)患者服藥或復(fù)診提醒和醫(yī)患溝通。通過(guò)計(jì)算機(jī)技術(shù)管理智能電子藥盒，設(shè)計(jì)自動(dòng)化的提醒和反饋機(jī)制，同時(shí)應(yīng)用移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)結(jié)核病患者管理系統(tǒng)(維漢雙語(yǔ))對(duì)患者進(jìn)行管理，提高患者管理效率。

(五)加強(qiáng)結(jié)核病知識(shí)的普及宣傳和基層專(zhuān)業(yè)隊(duì)伍建設(shè)

培養(yǎng)一支覆蓋縣、鄉(xiāng)、村各級(jí)醫(yī)務(wù)人員的地方結(jié)核病防治隊(duì)伍，完善新型結(jié)核病防治服務(wù)體系，逐步建立適合于新疆地區(qū)實(shí)際情況的規(guī)范化“防、診、治、控”模式的結(jié)核病防治體系。對(duì)非專(zhuān)業(yè)技術(shù)的各類(lèi)人員包括如宗教人士、居民群眾、中小學(xué)生、干部等進(jìn)行宣傳教育，提高全民對(duì)結(jié)核病防治相關(guān)知識(shí)的知曉率；對(duì)基層縣、鄉(xiāng)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員進(jìn)行結(jié)核病從篩查、診斷，到規(guī)范化治療和數(shù)據(jù)庫(kù)管理的系統(tǒng)培訓(xùn)，提高其掌握使用新技術(shù)的能力，達(dá)到能夠正確識(shí)別、治療、控制結(jié)核病的目的。

綜上，新疆地區(qū)結(jié)核病疫情嚴(yán)重，檢測(cè)裝備、技術(shù)和管理體系也較落后，加強(qiáng)結(jié)核病防治體系建設(shè)十分必要且任重道遠(yuǎn)。需要政府、醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)工作者共同創(chuàng)新管理模式，充分利用現(xiàn)代結(jié)核病檢測(cè)技術(shù)手段和強(qiáng)大快捷的網(wǎng)絡(luò)體系，完善結(jié)核病防治服務(wù)體系。通過(guò)采取多方面措施，形成一整套綜合結(jié)核病“防、診、治、控”的體系，以提高新疆地區(qū)結(jié)核病患者發(fā)現(xiàn)與診治能力，為結(jié)核病防治提出科學(xué)有效的策略和路徑，切實(shí)控制結(jié)核病的發(fā)生與傳播，在新疆地區(qū)早日實(shí)現(xiàn)“終止結(jié)核病策略”的目標(biāo)。

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(本文編輯：李敬文)

StrengthenthetuberculosiscontrolsystemconstructionforimprovingtheearlydetectionandtreatmentoftuberculosisinXinjiangMunicipality

YIXing,Aertai,XIShan-shan.

ChestHospitalofXinjiangUyghurAutonomousRegion,Urumqi830049,China

Correspondingauthor:YIXing,Email: 3206129901@qq.com

Xinjiang Municipality is one of the regions with high incidence of tuberculosis in China, especially in southern Xinjiang. Hence, tuberculosis prevention and treatment is imperative.Through effective screening methods as well as rapid, sensitive and specific diagnostic methods can early detect infectious pulmonary tuberculosis, in order to prevent and control the spread of tuberculosis. Application of mobile internet and related electronic technology can improve the efficiency of screening, diagnosis and treatment of tuberculosis. Following the guidelines for diagnosis and treatment,strengthen the construction of professional team at the grass-roots level,and establishing unified and standardized anti-tuberculosis treatment methods are of positive significance for early detection,diagnosis and treatment of tuberculosis.

Tuberculosis, pulmonary； Early diagnosis； Program evaluation； Capacity building； Comment

10.3969/j.issn.1000-6621.2017.10.002

新疆維吾爾自治區(qū)2017年重大科技專(zhuān)項(xiàng)“新疆南疆地區(qū)結(jié)核病防治服務(wù)體系綜合評(píng)價(jià)與關(guān)鍵技術(shù)研究”(2017A03006-1)

830049 烏魯木齊，新疆維吾爾自治區(qū)胸科醫(yī)院

易星，Email：3206129901@qq.com

2017-07-31)