張 軍，韓 亮，蘇 欣，郭 媛，舒茂國(guó)

（西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院燒傷整形科 陜西 西安 710061）

先天性無陰道是一種生殖道畸形，可伴有子宮缺失或幼稚子宮，通常由于無月經(jīng)來潮或有周期性下腹痛而發(fā)現(xiàn)[1]。罕見合并泌尿系統(tǒng)或其他系統(tǒng)畸形，其發(fā)生率約為1/4 000～1/5 000[2]?；颊呔裆鲜滞纯?，對(duì)治療要求迫切。其治療方法較多，但在臨床應(yīng)用的過程中，要注意不同術(shù)式的優(yōu)缺點(diǎn)，在選擇術(shù)式時(shí)應(yīng)以個(gè)體化、創(chuàng)傷小、安全性為原則[3-4]。本次研究對(duì)西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院整形美容頜面外科2017年1月-4月收治的2例先天性無陰道患者，均實(shí)施機(jī)器人輔助陰道再造術(shù)，效果滿意，現(xiàn)將其圍手術(shù)期護(hù)理方法總結(jié)如下。

1 臨床資料

西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院整形美容頜面外科2017年1月-4月收治的2例先天性無陰道患者，均取截石位，氣管插管麻醉，常規(guī)消毒腹部及會(huì)陰部，鋪無菌巾，行機(jī)器人輔助陰道再造術(shù)治療。所有患者均無其他臟器功能異常、無神經(jīng)及凝血系統(tǒng)障礙、無精神病史。病例1：患者張某，23歲，未婚，主訴：無月經(jīng)來潮；壓力大，自覺無望，影響日常生活，常有緊張、急躁等癥狀。病例2：患者楊某，27歲，未婚，青春期未有月經(jīng)來潮，有腹痛并逐漸加重，遂就診于西京醫(yī)院，診斷為先天性無陰道，B超可見子宮存在，全麻下行子宮全切術(shù)。該患者第二性征發(fā)育良好，自卑感明顯，對(duì)治療與生活喪失信心，整日沉浸在郁悶痛苦之中，且疾病相關(guān)知識(shí)缺乏。本次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)同意，所有患者均知情并自愿簽署知情同意書。

2 護(hù)理方法

2.1 術(shù)前護(hù)理：兩例患者均為高中學(xué)歷，接受學(xué)習(xí)能力良好，給予患者相關(guān)疾病知識(shí)講解，及必要的術(shù)前準(zhǔn)備、配合方法，發(fā)放健康教育宣傳手冊(cè)；囑其進(jìn)食高蛋白、高熱量易消化食物，保持充足睡眠，預(yù)防上呼吸道感染。

2.2 心理護(hù)理：與患者進(jìn)行有效溝通，注意患者的情緒變化，給予針對(duì)性疏導(dǎo)。病例1患者有一定的自卑感，社交能力差，不善言語，存在孤獨(dú)、焦慮情緒，另外1例擔(dān)心手術(shù)失敗后引起嘲笑，將來能否生孩子等問題。針對(duì)患者情況制定相關(guān)措施：病例1主要向患者講解疾病知識(shí)，使其了解此類疾病并不少見，通過治療是可以恢復(fù)正常生活，介紹成功病例，使患者充滿信心，配合治療，鼓勵(lì)家屬與患者聊天溝通，引導(dǎo)其傾訴自己的觀點(diǎn)，緩解其不良情緒；針對(duì)病例2講解疾病知識(shí)，介紹成功的病例，告知其術(shù)后可選擇再造陰道，可恢復(fù)正常性生活，但仍不能懷孕生子，應(yīng)早期面對(duì)現(xiàn)實(shí)，可考慮日后領(lǐng)養(yǎng)孩子。

2.3 術(shù)前準(zhǔn)備：入院檢查完善，無手術(shù)禁忌證，即可開始進(jìn)無渣流質(zhì)飲食，為手術(shù)做準(zhǔn)備，術(shù)前1d 20:00禁食，22:00禁飲。2例患者均于術(shù)前1d口服番瀉葉通便，下午及晚上和術(shù)日清晨分4次甘油灌腸，直至排出的灌腸液中無大便殘?jiān)鼮橹埂?/p>

2.4 術(shù)中護(hù)理：器械護(hù)士密切配合術(shù)中操作，精準(zhǔn)、快速、靈活應(yīng)對(duì)突發(fā)事件，保證手術(shù)順利進(jìn)行。

2.5 術(shù)后護(hù)理：①術(shù)后為患者提供麻醉蘇醒期體征監(jiān)測(cè)，常規(guī)心電監(jiān)護(hù)，提供吸氧護(hù)理，觀察患者呼吸功能及意識(shí)狀態(tài)，做好體征記錄，觀察患者面色、心率、血壓及血氧等情況，注意肢體保暖；②患者清醒后及時(shí)告知手術(shù)結(jié)果，對(duì)于主訴傷口疼痛者，囑其臥床休息，協(xié)助取舒適臥位，必要時(shí)遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛劑緩解；③術(shù)后5d取出陰道臨時(shí)模具后徹底清潔人工陰道內(nèi)分泌物，觀察人工陰道組織的彈性、顏色、有無滲血等，并用手指進(jìn)行人工陰道擴(kuò)張，重新放入硅膠模具，更換前向患者介紹可能出現(xiàn)的不適癥狀，針對(duì)疼痛耐受性較差的患者，告知醫(yī)生并給予干預(yù)措施，如止痛劑等，更換時(shí)從小號(hào)模具開始，模具外套無菌橡皮指套，并涂以液體石蠟等潤(rùn)滑劑，請(qǐng)家屬陪同，以后每日更換陰道模具，根據(jù)人工陰道擴(kuò)張情況，逐漸從中號(hào)過渡到大號(hào)，嚴(yán)格無菌操作；④術(shù)后為患者解釋預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的重要性，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)針對(duì)常見并發(fā)癥類型，如傷口感染、大小便污染、未及時(shí)更換敷料等加強(qiáng)預(yù)見性護(hù)理干預(yù)，觀察患者是否存在呼吸道感染早期癥狀，及時(shí)用藥處理；⑤觀察患者術(shù)區(qū)敷料情況[5]，定時(shí)更換，堅(jiān)持無菌原則，通氣后可少量飲水，1周后無渣流食，減少糞便污染傷口，術(shù)后保留尿管約2周，遵醫(yī)囑給予0.9%生理鹽水+慶大霉素8萬單位沖洗膀胱，2次/d，指導(dǎo)患者多飲水，預(yù)防尿路感染及尿結(jié)晶形成；⑥做好腹腔引流管護(hù)理，觀察引流量、顏色、性狀，術(shù)后可因回腸腸系膜短，無法實(shí)現(xiàn)與會(huì)陰部再造陰道口的無張力吻合，再造陰道術(shù)后較乙狀結(jié)腸容易發(fā)生攣縮狹窄，術(shù)后患者應(yīng)避免一切增加腹壓的情況，及時(shí)與患者溝通，了解患者的感受并觀察有無發(fā)生陰道粘連攣縮、狹窄；⑦術(shù)前為患者提供高蛋白、高熱量、豐富維生素流食，加強(qiáng)能量?jī)?chǔ)備，術(shù)后通過靜脈途徑補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，保證熱能供應(yīng)；⑧患者術(shù)后需臥床1周，睡氣墊床，床頭抬高20°～30°，外展曲膝、膝下墊軟枕，指導(dǎo)家屬為患者提供皮膚清潔護(hù)理，以利于傷口引流及降低傷口張力，促進(jìn)傷口愈合，防止壓瘡形成，按時(shí)協(xié)助翻身變換體位，幅度不宜過大，可使用支撐架撐起被子，保持傷口清潔干燥，防止敷料脫落，術(shù)后第2天如無禁忌可在床上小幅度活動(dòng)，如上肢運(yùn)動(dòng)、配合翻身等，但不宜劇烈活動(dòng)，以免增加腹壓影響傷口愈合，1周后下地活動(dòng)，時(shí)間不宜過長(zhǎng)，1～3次/d，每次5min為佳；⑨保持大便通暢，避免用力排便，必要時(shí)輔助使用甘油灌腸劑等藥品，避免下蹲姿勢(shì)，采用座便，避免加大腹壓，穿彈力緊身內(nèi)褲，防止陰道內(nèi)模具、敷料或衛(wèi)生巾掉落。

2.6 出院指導(dǎo)：出院后仍以易消化、營(yíng)養(yǎng)豐富食物為主，并根據(jù)情況進(jìn)行合理輕體力勞動(dòng)，避免劇烈運(yùn)動(dòng)；保持會(huì)陰部清潔，每日將硅膠模具取出，清洗干凈，用0.9%氯化鈉沖洗后放入，放入時(shí)盡量向內(nèi)插入，動(dòng)作輕柔不能強(qiáng)行插入；每次排便時(shí)，用手按住模具，以防模具滑脫；使用模具期間，應(yīng)穿彈力褲，以保持模具的頂壓狀態(tài)；有固定的性生活后，可逐漸減少或停止使用模具，無性生活者，術(shù)后6個(gè)月每日使用，6個(gè)月后改為每晚使用；保持電話隨訪，囑患者術(shù)后3個(gè)月、半年返院復(fù)查，術(shù)后半年可有性行為。

3 結(jié)果

2例患者實(shí)施機(jī)器人輔助陰道再造術(shù)，半年后復(fù)查，效果滿意，無吻合口漏、陰道縮窄等并發(fā)癥，可正確佩戴模具及清潔消毒處理模具，1例術(shù)后性生活滿意，患者焦慮、抑郁情緒明顯改善。

4 討論

先天性無陰道患者的心理易受疾病的影響，產(chǎn)生焦慮、抑郁等不良情緒反應(yīng)。如何維持患者在圍手術(shù)期的身心平衡，是確?；颊唔樌M(jìn)行手術(shù)，度過圍手術(shù)期的關(guān)鍵[6]。人工陰道再造術(shù)圍手術(shù)期精心有效地護(hù)理是手術(shù)成功的保證，若護(hù)理不當(dāng)可造成人工陰道瘢痕、攣縮、狹窄等并發(fā)癥，影響術(shù)后效果。

圍手術(shù)期護(hù)理應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注以下幾方面：①關(guān)注患者心理，尊重患者，對(duì)患者給予同情和理解，保護(hù)其隱私，對(duì)患者的提問使用合適的語言解答，使患者產(chǎn)生積極地應(yīng)對(duì)心理，以利于患者康復(fù)[7]；②使患者疼痛刺激降到最小，疼痛可引起一系列生理反應(yīng)如心跳加快、血壓升高、呼吸急促等[8]，可增加患者心理負(fù)擔(dān)，給疾病治療帶來不利，護(hù)理時(shí)可通過分散注意力，暗示技術(shù)、藥物治療等方法將疼痛降到最??；③告知患者術(shù)后護(hù)理，尤其院外自我護(hù)理是手術(shù)成功的重要因素，必須按照正確的方法做好護(hù)理及隨診[9]。

本次2例先天性無陰道患者實(shí)施機(jī)器人輔助陰道再造術(shù)后，重點(diǎn)針對(duì)術(shù)后并發(fā)癥行預(yù)見性護(hù)理干預(yù)，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，促進(jìn)疾病恢復(fù)，本組2例術(shù)后均未出現(xiàn)并發(fā)癥。出院時(shí)囑患者注意陰部衛(wèi)生，定期了解患者感受及復(fù)查有無發(fā)生陰道粘連攣縮、狹窄等問題[10]。入院時(shí)2例患者接受焦慮測(cè)評(píng)，結(jié)果提示均存在焦慮情緒，本次研究中圍手術(shù)期結(jié)合患者實(shí)際臨床表現(xiàn)及術(shù)后心理，對(duì)其進(jìn)行精細(xì)化心理干預(yù)。首先由于患者都屬青春育齡期，受傳統(tǒng)封建思想影響，對(duì)疾病難于啟齒，加之長(zhǎng)期腹痛和無月經(jīng)史，產(chǎn)生自卑心理，對(duì)患者生活和生存質(zhì)量帶來了嚴(yán)重影響[11]；其次術(shù)前患者均會(huì)產(chǎn)生不同程度的焦慮心理，可能與擔(dān)憂手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、術(shù)后結(jié)果、并發(fā)癥、手術(shù)疼痛等有關(guān)，根據(jù)實(shí)際情況出發(fā)醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)關(guān)心患者，提供知識(shí)宣教服務(wù)，為患者詳細(xì)解釋手術(shù)過程，根據(jù)其理解能力合理使用語言說明，告知患者術(shù)前準(zhǔn)備要點(diǎn)，回答患者相關(guān)疑問，為患者列舉其它成功案例，提高患者治療信心[5]。同時(shí)密切關(guān)注患者身心需求并積極滿足，提供舒適護(hù)理干預(yù)及人文關(guān)懷，保證患者住院期間身心舒適，平衡患者負(fù)面情緒，聯(lián)合家屬共同為患者提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，有效緩解患者焦慮、緊張情緒[12]。

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