張孟周，樊少群，王林林，王檬，李如波，官大威，朱寶利，吳旭，張國(guó)華，趙銳

（1.中國(guó)醫(yī)科大學(xué)法醫(yī)學(xué)院法醫(yī)病理學(xué)教研室，遼寧沈陽(yáng) 110122；2.本溪市人民檢察院，遼寧本溪 117100）

·案例報(bào)道·

全身播散性隱球菌病死亡2例

張孟周1，樊少群2，王林林1，王檬1，李如波1，官大威1，朱寶利1，吳旭1，張國(guó)華1，趙銳1

（1.中國(guó)醫(yī)科大學(xué)法醫(yī)學(xué)院法醫(yī)病理學(xué)教研室，遼寧沈陽(yáng) 110122；2.本溪市人民檢察院，遼寧本溪 117100）

法醫(yī)病理學(xué)；隱球菌病；全身播散

1 案例

1.1 案例1

簡(jiǎn)要案情：某男，52歲，某年9月8日因瑣事與他人發(fā)生口角，被拳頭傷及頭部，次日以“外傷后頭痛、頭暈，右頸部疼痛10h”為主訴于某醫(yī)院就診。查體：T 36.6℃，BP 17.3/10.7 kPa（130/80 mmHg），右顳部見(jiàn)一約3.0cm×3.0cm血腫區(qū)，觸痛。13d后，以“頭痛難忍、乏力、面色蒼白、黃染2個(gè)月”為主訴轉(zhuǎn)入上級(jí)中心醫(yī)院治療。既往史：該患者2個(gè)月前曾診斷為“溶血性貧血”，予以甲強(qiáng)龍口服治療維持病情。住院期間患者頭痛難以忍受，血壓居高不下，達(dá)20.0/13.3 kPa（150/100mmHg）。診斷：溶血性貧血，2型糖尿病。給予對(duì)癥治療后未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)。9月26日，患者突發(fā)呼吸驟停，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

體表未見(jiàn)明顯損傷。尸體解剖：右顳部頭皮下片狀出血，大小為5.8cm×5.0cm。腦組織輕度腫脹，回平溝淺。心臟前室間溝上端心外膜下散在點(diǎn)、灶狀出血。雙肺漿膜光滑，切面質(zhì)地較實(shí)，散在乳白色變色區(qū)。其他器官表面及切面肉眼未見(jiàn)異常。組織病理學(xué)檢驗(yàn)：大腦、小腦、腦干蛛網(wǎng)膜下腔及腦實(shí)質(zhì)壞死灶內(nèi)散在圓形真菌孢子及淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)（圖1A）；心外膜下散在真菌孢子伴灶狀淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，心肌層散在灶狀心肌纖維壞死伴真菌孢子浸潤(rùn)；肺泡腔內(nèi)彌漫性散在孢子分布，部分肺泡腔出血，片狀肺泡結(jié)構(gòu)破壞，真菌孢子滋生伴散在淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)（圖1B）。肝、脾、腎、腹腔淋巴結(jié)、胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)散在壞死灶伴彌漫性孢子聚集和少量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)（圖1C）。未檢見(jiàn)機(jī)械性損傷、機(jī)械性窒息及其他致死性疾病的病理形態(tài)學(xué)所見(jiàn)。心血、尿液和胃內(nèi)容物中未檢出乙醇及常見(jiàn)毒物成分。死亡原因：本例系因全身播散性真菌（隱球菌）感染，累及腦、心、肺及其他多器官而死亡。

1.2 案例2

簡(jiǎn)要案情：某男，29歲，某年10月7日，以“發(fā)燒、咳嗽伴左胸疼痛3d，周身乏力3個(gè)月”為主訴到某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站就診。查體：面色蒼白，T 36.5℃，BP 14.7/10.7 kPa（110/80 mmHg），咽部充血。初診為呼吸道感染。15：45給予0.9%生理鹽水250mL+頭孢呋辛鈉3.75 g靜脈滴注，18：10許結(jié)束返回家中，當(dāng)日夜間在家中死亡。

尸表檢查未見(jiàn)異常。尸體解剖：腦回腫脹，雙側(cè)小腦扁桃體壓跡明顯；左肺上、下葉彌漫性散在乳白色顆粒狀物，右肺中葉及下葉多發(fā)散在紫紅色點(diǎn)狀出血，雙肺切面質(zhì)地較實(shí)，見(jiàn)片狀出血及乳白變色區(qū)（圖2）；其余器官肉眼未見(jiàn)異常。組織病理學(xué)檢驗(yàn)：大腦、小腦蛛網(wǎng)膜下腔散在大小不等的圓形真菌孢子及少量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。肺泡腔及間質(zhì)內(nèi)見(jiàn)彌漫性真菌孢子生長(zhǎng)，肺泡壁壞死，肺間質(zhì)血管擴(kuò)張、淤血，并可見(jiàn)灶、片狀出血。肝、腎、脾可見(jiàn)灶、片狀壞死，壞死灶內(nèi)見(jiàn)圓形真菌孢子及少量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，未見(jiàn)嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)等藥物過(guò)敏反應(yīng)的病理學(xué)改變。未檢見(jiàn)機(jī)械性損傷、機(jī)械性窒息及其他致死性疾病的病理學(xué)改變。另外，心血、尿液和胃內(nèi)容物中未檢出乙醇及常見(jiàn)毒物成分。心血中檢出頭孢呋辛鈉5.17 μg/mL，未超過(guò)最大治療血濃度。死亡原因：本例系因全身播散性真菌感染，累及腦膜、肺、肝、腎、脾等多器官而死亡。

2 討論

全身隱球菌病又稱全身播散性隱球菌病，是新型隱球菌血行播散引起的全身多系統(tǒng)感染。隱球菌屬酵母菌類，多存在于哺乳動(dòng)物及鳥類的排泄物中，尤其以鴿糞中居多，大多由呼吸道傳播，隱球菌或者孢子經(jīng)呼吸道吸入導(dǎo)致最初的肺部感染，由于部分人群存在免疫缺陷或者潛在疾病，隱球菌可通過(guò)血液播散全身，主要累及腦和肺，其次是淋巴結(jié)、脾、骨髓、心、肝、腎、腎上腺等[1-2]。隱球菌病在總?cè)巳褐邪l(fā)病率較低，未經(jīng)及時(shí)治療死亡率很高[3]。致死性隱球菌病的尸檢案例非常少見(jiàn)[4]。本文通過(guò)對(duì)兩例全身播散性隱球菌病的尸體解剖，闡述該病的臨床表現(xiàn)、病理學(xué)特點(diǎn)、檢驗(yàn)方法和法醫(yī)學(xué)鑒定要點(diǎn)，希望能提高臨床醫(yī)師對(duì)全身播散性隱球菌病的認(rèn)識(shí)，避免漏診和誤診，也為法醫(yī)學(xué)實(shí)踐中相似案件的死因診斷提供思路。

隱球菌感染發(fā)病具有一定的潛伏期，起病隱匿，臨床表現(xiàn)不明顯，容易造成誤診、漏診，甚至導(dǎo)致治療不當(dāng)而死亡，累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)時(shí)易發(fā)生猝死[1，3]。隱球菌感染易感人群常出現(xiàn)以下癥狀：（1）發(fā)熱；（2）肝、脾淋巴結(jié)腫大及肝功能損害；（3）皮疹、結(jié)節(jié)、水皰以至膿皰等皮膚損害；（4）中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如腦膜刺激征；（5）肺隱球菌病無(wú)特異性且差異較大，輕者無(wú)癥狀，重者有咳嗽、咳痰、發(fā)熱、咯血、胸痛。研究[5]表明，呼吸系統(tǒng)癥狀及體征與胸片不相符為本病的特點(diǎn)，肺隱球菌病多見(jiàn)于中年男性，占80%，而嬰幼兒和老年人較少發(fā)病。本文兩例的患者均為中青年男性，臨床表現(xiàn)呈非特異性，僅表現(xiàn)為頭疼或咳嗽、乏力等常見(jiàn)的呼吸道癥狀，因而造成了漏診。

隱球菌為條件致病菌，免疫功能正常情況下，一般不引起隱球菌感染，而在機(jī)體免疫力低下、惡性腫瘤、糖尿病、血液病以及應(yīng)用免疫抑制劑、長(zhǎng)期應(yīng)用抗生素、不合理用藥等情況下，容易導(dǎo)致隱球菌感染[1]。案例1患者生前曾診斷為“溶血性貧血，2型糖尿病”，有長(zhǎng)期服用激素類藥物的用藥史。案例2患者生前周身乏力，可能存在機(jī)體免疫力低下。由于法醫(yī)學(xué)鑒定中常缺乏既往病史，甚至遭遇雙方當(dāng)事人隱瞞病情等情節(jié)，案情并不能完全反映死亡之前的狀態(tài)。

隱球菌感染的急性期表現(xiàn)為相應(yīng)部位壞死灶形成，隱球菌生長(zhǎng)和淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，慢性期表現(xiàn)為肉芽腫和纖維瘢痕形成[3]。本文兩例均表現(xiàn)為急性隱球菌感染的病理形態(tài)學(xué)改變，存在腦腫脹、腦炎或腦膜炎，雙肺、肝、脾、腎、淋巴結(jié)等壞死灶形成，壞死灶內(nèi)大量圓形真菌孢子伴淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。在常規(guī)的HE染色切片上，隱球菌菌體表現(xiàn)為大小不等的圓形異生物質(zhì)，直徑4～20μm，有莢膜，有的嗜伊紅染色，有的呈弱嗜堿性；有的真菌可見(jiàn)芽生孢子，但不形成假菌絲。目前實(shí)驗(yàn)室常用于檢測(cè)隱球菌的方法有：（1）直接染色，經(jīng)特殊染色容易識(shí)別隱球菌的莢膜多糖，如阿爾辛藍(lán)、PAS、PASM均可顯示菌體，而黏液卡紅染色是隱球菌最具特異性的染色方法，墨汁染色早期檢出陽(yáng)性率不高，容易誤診。另外，伊文思藍(lán)特異性染色技術(shù)能夠快速鑒定新型隱球菌，該方法具有操作簡(jiǎn)單、快速，敏感性、特異性和穩(wěn)定性好等特點(diǎn)[6]。（2）真菌培養(yǎng)，該方法耗時(shí)，不易早期診斷，由于死后變化會(huì)影響檢驗(yàn)結(jié)果，故不適用于尸體檢材。（3）膠乳凝集試驗(yàn)、ELISA和單克隆抗體等免疫學(xué)方法檢測(cè)隱球菌莢膜多糖特異性抗原，具有簡(jiǎn)便、快速，敏感度和特異度高等特點(diǎn)，可使用血清、胸腔積液、腦脊液和支氣管肺泡灌洗液等進(jìn)行早期檢測(cè)[7]。（4）熒光定量PCR檢測(cè)mRNA，該法具有較高的敏感性、特異性和重復(fù)性，既克服了直接染色的假陰性，又克服了抗原檢測(cè)的假陽(yáng)性，為診斷隱球菌病的金標(biāo)準(zhǔn)[8]。上述兩例僅通過(guò)HE染色對(duì)隱球菌進(jìn)行確認(rèn)，存在一定的局限性，沒(méi)有對(duì)病原體進(jìn)行準(zhǔn)確地分型，但根據(jù)隱球菌的形態(tài)學(xué)特征，一般不難確定其病原體種類。實(shí)際工作中，建議結(jié)合現(xiàn)有的檢驗(yàn)手段，選擇性地應(yīng)用切片特異性染色和組織內(nèi)mRNA檢驗(yàn)對(duì)病原體進(jìn)行更準(zhǔn)確的定性和分型。

[1]Huston SM，Mody CH.Cryptococcosis：an emerging respiratory mycosis[J].Clin Chest Med，2009，30（2）：253-264.

[2]Li SS，Mody CH.Cryptococcus[J].Proc Am Thorac Soc，2010，7（3）：186-196.

[3]Terada T.Cryptococcosis in the central nervous system in a 36-year-old Japanese man：an autopsy study[J]. Tohoku J Exp Med，2010，222（1）：33-37.

[4]佘曉欣，李秦，李長(zhǎng)榮.全身播散性隱球菌病死亡1例[J].法醫(yī)學(xué)雜志，2013，29（4）：314-315.

[5]李元軍.肺隱球菌病臨床診治30例[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志，2011，40（3）：329-330.

[6]萬(wàn)汝根，王茂峰，趙升，等.伊文思藍(lán)特異性染色技術(shù)快速鑒定新型隱球菌[J].浙江檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)，2010，8（1）：11-13.

[7]葉琳，張齊龍.乳膠凝集法檢測(cè)隱球菌莢膜多糖抗原在隱球菌性腦膜炎早期診斷價(jià)值[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)裝備，2014，11（S1）：297-298.

[8]Sidrim JJ，Costa AK，Cordeiro RA，et al.Molecular methods for the diagnosis and characterization of Cryptococcus：a review[J].Can J Microbiol，2010，56（6）：445-458.

DF795.4

B

10.3969/j.issn.1004-5619.2016.06.023

1004-5619（2016）06-0470-03

2015-10-27）

（本文編輯：鄒冬華）

國(guó)家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目（81372943，81102156）；遼寧省高等學(xué)校杰出青年學(xué)者支持計(jì)劃項(xiàng)目（LJQ2015119）

張孟周（1992—），男，碩士研究生，主要從事組織損傷愈合的機(jī)制研究；E-mail：mengzhouzhang1992@163.com

趙銳，男，副教授，博士研究生導(dǎo)師，主要從事法醫(yī)病理學(xué)教學(xué)、科研和鑒定；E-mail：zhaorui@mail.cmu.edu.cn