唐山市豐潤(rùn)區(qū)第二人民醫(yī)院

薄 云(唐山 063000)

疏肝滋腎湯治療膝骨關(guān)節(jié)炎臨床研究*

唐山市豐潤(rùn)區(qū)第二人民醫(yī)院

薄 云(唐山 063000)

目的：研究疏肝滋腎湯治療膝骨關(guān)節(jié)炎的臨床療效。方法：80例患者隨機(jī)分為2組，治療組40例患者予疏肝滋腎湯，每次300 mL，早晚各1次；對(duì)照組40例給予非甾體抗炎藥(NSAIDS)美洛昔康口服，1粒/次，1次/日，連服2月，應(yīng)用WOMAC積分表、膝關(guān)節(jié)X線評(píng)價(jià)，對(duì)比治療前后、隨訪6月指標(biāo)變化。結(jié)果：治療組與對(duì)照組總有效率分別為90.0%、77.5%(P<0.05)；2組WOMAC評(píng)價(jià)積分均下降，但治療組效果明顯優(yōu)于對(duì)照組；2組膝關(guān)節(jié)X線評(píng)分均下降，治療組優(yōu)于對(duì)照組，差異有顯著性。結(jié)論：疏肝滋腎湯治療膝骨關(guān)節(jié)炎療效確切，能有效緩解膝骨關(guān)節(jié)炎癥狀，且副作用少，安全可靠。

膝骨關(guān)節(jié)炎;骨痹； 疏肝滋腎湯; 美洛昔康；滋補(bǔ)肝腎；通痹壯骨

膝骨性關(guān)節(jié)炎(KOA)是以膝關(guān)節(jié)增生、變形等癥狀為主的退行性疾病，[1]發(fā)病緩慢，其特點(diǎn)是初起疼痛為陣發(fā)性或持續(xù)性，活動(dòng)、勞累或夜間加重，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，上下樓梯動(dòng)作疼痛顯著，關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)有彈響、磨擦音，或見關(guān)節(jié)腫脹，日久可見關(guān)節(jié)畸形及跛行，嚴(yán)重影響患者行動(dòng)能力及生活質(zhì)量，其發(fā)病率也呈逐步上升的趨勢(shì)。[2]現(xiàn)臨床非甾體抗炎藥美洛昔康應(yīng)用廣泛，用于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、疼痛性骨關(guān)節(jié)炎的癥狀治療，但會(huì)出現(xiàn)消化不良、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉 、頭暈、頭痛等不良現(xiàn)象，療程長(zhǎng)且多有肝腎功能損害等副作用。[3]膝骨關(guān)節(jié)炎屬中醫(yī)“骨痹”范疇，膝為宗筋之府，“腎主骨”“肝藏血、主筋”，其發(fā)病內(nèi)在因素為肝腎虧虛、筋脈瘀阻，外在因素則是“風(fēng)寒濕”三氣雜合為痹，且與患者勞動(dòng)磨損過度、骨關(guān)節(jié)外傷等相關(guān)。中醫(yī)治療KOA時(shí)，補(bǔ)腎壯骨，滋肝養(yǎng)血從根論治，并遵循個(gè)體化原則，結(jié)合病人自身年齡、體質(zhì)量、自身危險(xiǎn)因素、病變程度等情況，選擇針對(duì)性治療方案，[4-5]對(duì)于控制病情方面，能夠達(dá)到緩解疼痛、滋補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋壯骨且無副作用的優(yōu)勢(shì)。筆者應(yīng)用疏肝滋腎湯治療KOA患者40例取得較好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 80例KOA受調(diào)查者資料均系本院風(fēng)濕免疫科門診(49例)及病房(31例)病人資料，膝關(guān)節(jié)疼痛腫脹、僵硬變形、活動(dòng)障礙及X片顯示異常等癥狀，均符合美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)的KOA診斷標(biāo)準(zhǔn)。[6]80例受調(diào)查者隨機(jī)分為2組各40例。(1)治療組：男性19例，女性21例；年齡39～80歲，平均51.2歲；病程0.5～16年，平均7.1年。(2)對(duì)照組：男性17例，女性23例；年齡41～78歲，平均49.8歲；病程1～17年，平均6.7年。在性別、年齡、病程及病情方面比較，2組受調(diào)查者差異無顯著性(P>0.05)。

1.2 診斷、排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)：診斷KOA目前采用美國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)2000年修訂標(biāo)準(zhǔn)。[7]KOA診斷標(biāo)準(zhǔn)：⑴臨床標(biāo)準(zhǔn)，①近1個(gè)月膝關(guān)節(jié)疼痛；②有骨摩擦音；③晨僵時(shí)間≤30 min；④年齡≥38歲；⑤有骨性膨大。滿足①+②+③+④條，或①+②+⑤條，或①+④+⑤條可診斷為KOA。⑵臨床+放射學(xué)+實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)，①近1個(gè)月膝關(guān)節(jié)疼痛；②X線顯示骨贅形成；③關(guān)節(jié)液檢查符合KOA；④年齡≥40歲；⑤晨僵時(shí)間≤30 min；⑥有骨摩擦音。滿足①+②條，或①+③+⑤+⑥條，或①+④+⑤+⑥條可診斷為KOA。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn):排除腫瘤等其他疾病(代謝性骨病、神經(jīng)源性關(guān)節(jié)病、急性創(chuàng)傷等)引起的膝關(guān)節(jié)疼痛患者；具有心腦血管、內(nèi)分泌系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)病者、肝腎功能損傷或其他臟器衰竭者；治療期間隨意終止或更換治療者；婦女哺乳期或妊娠者。

2 治療方法

2.1 治療組 予疏肝滋腎湯加減配合，處方：當(dāng)歸30 g，白芍15 g，枸杞子30 g，骨碎補(bǔ)、雞血藤各30 g，淫羊藿、女貞子、墨旱蓮各20 g，茯苓、白術(shù)、炙甘草、黃精、柴胡各10 g。日1劑，水煎2次取汁300 mL，飯后30 min溫服150 mL，早晚各1次。

2.2對(duì)照組 予非甾體抗炎藥美洛昔康口服7.5 mg (勃林格英格翰 德國(guó))，1日1次。

2.3 療程 連續(xù)規(guī)律服藥2個(gè)月為1個(gè)療程，治療期間囑清淡飲食，保暖防寒，避免劇烈活動(dòng)。治療后6個(gè)月進(jìn)行隨訪。

3 療效標(biāo)準(zhǔn)

3.1 WOMAC療效評(píng)價(jià) WOMAC是針對(duì)KOA的評(píng)分系統(tǒng)(表1)。用此評(píng)分量表在治療前、治療后、隨訪進(jìn)行評(píng)分。進(jìn)行表中24個(gè)項(xiàng)目的積分總數(shù)評(píng)價(jià)，0～10分為評(píng)價(jià)從無到劇烈的程度，分?jǐn)?shù)越高則KOA越嚴(yán)重。

表1 WOMAC膝骨性關(guān)節(jié)炎評(píng)分表

3.2 膝關(guān)節(jié)X線評(píng)價(jià) 基于影像學(xué)膝骨關(guān)節(jié)炎嚴(yán)重程度分級(jí)量化評(píng)判，[8]患者站立位拍攝膝關(guān)節(jié)X線片，分為5級(jí)，客觀評(píng)價(jià)膝關(guān)節(jié)功能。詳見表2。

3.3 療效標(biāo)準(zhǔn) 參考中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)[9]分為：臨床控制，癥狀、體征積分消失≥95%；顯效，積分消失≥70%且<95%；有效，積分消失≥30%且<70%；無效，積分消失<30%。采用(尼莫地平法)：[(治療前積分-治療后積分)/治療前積分]×100%。

表2 膝關(guān)節(jié)X線片量化評(píng)分表

4 結(jié)果

4.1 整體療效觀察 治療1個(gè)療程后，按照上述標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評(píng)價(jià)，治療組總有效率為90.0%，對(duì)照組為77.5%，治療組在臨床控制及顯效部分的人數(shù)明顯多于對(duì)照組，且無效人數(shù)少于對(duì)照組，2組比較差異具有顯著性(P<0.05)。結(jié)果詳見表3、圖1，說明疏肝滋腎湯治療KOA更具優(yōu)勢(shì)，實(shí)驗(yàn)表明其具有良好的臨床療效。

表3 2組療后整體療效比較 (例)

注：經(jīng)秩和檢驗(yàn)，P<0.05

圖1 兩組治療后整體療效比較

4.2 2組WOMAC評(píng)分比較 治療前2組評(píng)分差異無顯著性，經(jīng)治療2組均較治療前評(píng)分降低，差異顯著，但治療組效果明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異具有顯著性(P<0.05)；隨訪時(shí)治療組評(píng)分降低，對(duì)照組評(píng)分未明顯改變，由此說明疏肝滋腎湯治療KOA癥狀在治療后及隨訪時(shí)療效更佳，優(yōu)于對(duì)照組。詳見表4。

組別治療前評(píng)分治療后評(píng)分隨訪治療組14131±32666851±2223▲5391±1031▲對(duì)照組14325±32177739±2660▲■7147±2061■

注：經(jīng)t檢驗(yàn)，組間比較，■P<0.05;組內(nèi)比較，▲P<0.05

4.3 2組膝關(guān)節(jié)X線片情況比較 經(jīng)治療2組膝關(guān)節(jié)X線評(píng)分都有所下降，但治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異具有顯著性(P<0.05)；治療后與隨訪相比無明顯改變。說明治療期間藥物作用起效，且疏肝滋腎湯的療效更加顯著而持久。詳見表5。

組別治療前評(píng)分治療后評(píng)分隨訪治療組689±123418±103▲422±098 對(duì)照組709±203696±212■601±236■

注：經(jīng)t檢驗(yàn)，組間比較，■P<0.05；組內(nèi)比較，▲P<0.05

4.4 不良反應(yīng)分析 治療期間未出現(xiàn)生命體征明顯衰竭現(xiàn)象，生命體征、血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能各項(xiàng)指標(biāo)均未出現(xiàn)明顯波動(dòng)，但不良反應(yīng)癥狀記錄里，對(duì)照組5例出現(xiàn)消化不良，3例腹瀉，而治療組只1例出現(xiàn)胃納不適，說明疏肝滋腎湯副作用少，療效可靠。

5 討論

治療組的總有效率90.0%，遠(yuǎn)高于對(duì)照組的77.5%，治療組WOMAC評(píng)分及膝關(guān)節(jié)X線片情況癥狀改善明顯，對(duì)照組不良反應(yīng)患者多于治療組，說明患者應(yīng)用疏肝滋腎湯治療更有利于病痛的減輕。膝骨關(guān)節(jié)炎病因復(fù)雜，癥狀較多，非甾體抗炎藥類雖可較快緩解疼痛，[10]但療效難以長(zhǎng)久，易出現(xiàn)胃腸道的刺激副作用，疏肝滋腎湯不僅緩解癥狀，還可增強(qiáng)體質(zhì)，強(qiáng)壯關(guān)節(jié)，且無不良反應(yīng)，此實(shí)驗(yàn)證明疏肝滋腎湯治療更具優(yōu)勢(shì)。

KOA的發(fā)生受身體衰老、體質(zhì)量增加、炎癥反應(yīng)、外科創(chuàng)傷、關(guān)節(jié)過度使用、代謝障礙、家族遺傳等因素影響，中年以后多發(fā)，有一定致殘率，疼痛、腫脹、屈伸不利、晨僵在臨床上癥狀突出：[11](1)疼痛：是膝骨關(guān)節(jié)炎最常見的臨床表現(xiàn)，膝關(guān)節(jié)疼痛、壓痛，一則活動(dòng)后加重，重體力勞動(dòng)加重本病的發(fā)生，[12]隨病程的加長(zhǎng)而漸進(jìn)性加重，二則受涼受潮后加重，轟熱烤電可緩解疼痛。由于膝關(guān)節(jié)長(zhǎng)期負(fù)重，“久立傷骨”，過度使用使膝關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞磨損嚴(yán)重，形成骨刺行走活動(dòng)進(jìn)一步加重，惡性循環(huán)，病程加長(zhǎng)后軟組織受壓變形，關(guān)節(jié)腔內(nèi)炎性改變形成積液，逐步加重關(guān)節(jié)疼痛，重者不能行走影響生活。(2)腫脹：在膝骨關(guān)節(jié)炎的進(jìn)展中不斷加重，由于負(fù)重過度，骨膜老化，軟骨組織內(nèi)水分溢出，長(zhǎng)期積液刺激，關(guān)節(jié)腔內(nèi)致炎系統(tǒng)活躍，導(dǎo)致關(guān)節(jié)腫脹，軟骨細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)缺乏又加據(jù)關(guān)節(jié)損傷。(3)屈伸不利：骨質(zhì)增生、軟骨變形、滑膜炎、關(guān)節(jié)間隙縮窄，歲病程加長(zhǎng)逐漸改變軟骨的黏彈性、減少了關(guān)節(jié)腔內(nèi)的相關(guān)活性分泌物質(zhì)，導(dǎo)致關(guān)節(jié)老化屈伸不利。(4)晨僵：是反應(yīng)膝骨關(guān)節(jié)炎癥嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)，因睡眠或減少活動(dòng)后，關(guān)節(jié)周圍組織滲液加重，甚則充血水腫，導(dǎo)致關(guān)節(jié)周圍肌肉組織緊張，關(guān)節(jié)僵硬腫痛，但增加活動(dòng)、保暖后，關(guān)節(jié)腔內(nèi)水腫液不斷吸收，晨僵可得到緩解，持續(xù)時(shí)間縮短。膝骨關(guān)節(jié)炎多為慢性退行性關(guān)節(jié)病變，起病隱匿、病程較長(zhǎng)、易復(fù)發(fā)，目前尚沒有特異的治療方法，治療還以緩解癥狀為主，實(shí)驗(yàn)表明疏肝滋腎湯能夠減少患者疼痛、腫脹、屈伸不利、晨僵等主要癥狀，延緩膝骨關(guān)節(jié)炎進(jìn)展。

“滋肝補(bǔ)腎壯虛勞，通痹壯骨祛寒濕，行氣運(yùn)血消痰淤，榮筋濡脈緩痹痛”是疏肝滋腎湯治療痹癥的治病機(jī)理。(1)滋肝補(bǔ)腎壯虛勞: 膝骨關(guān)節(jié)炎屬“痹癥”，《素問》中描述到若“病在骨，骨不能舉……寒氣至”則名“骨痹”，腎“主骨生髓”為一身之大主，腎衰則枯，腎榮則壯，肝為一身筋脈之所主，陽亢則筋脈拘急強(qiáng)痛，衰則痿軟屈伸無力，肝腎虧虛導(dǎo)致骨髓失于滋養(yǎng)強(qiáng)壯不足，筋脈失濡力量不夠，關(guān)節(jié)活動(dòng)運(yùn)作不利。因“腎實(shí)則骨有生氣”，祛肌體之寒濕邪氣，壯肝腎之陰精陽氣，以榮養(yǎng)經(jīng)脈，才可強(qiáng)身除痹，固治療骨痹之根本當(dāng)滋補(bǔ)肝腎，調(diào)和陰陽，壯骨柔筋；(2)通痹壯骨祛寒濕：《證治匯補(bǔ)》中指出“閉塞不通謂之痹”，《素問》指出“風(fēng)、寒、濕”是導(dǎo)致骨痹的誘因，元精本已內(nèi)虛，加之三氣外襲，聚于體內(nèi)不能及時(shí)散祛，流注關(guān)節(jié)經(jīng)絡(luò)，久則成痹，故當(dāng)防御風(fēng)寒、利濕除痹，溫補(bǔ)以驅(qū)寒，疏通以利濕，可謂“正氣內(nèi)存，邪不可干”，疏肝滋腎強(qiáng)身健體祛虛勞，祛寒利濕充足正氣抗外邪；(3)行氣運(yùn)血消痰瘀：《類證治裁》記載：“痹久必有瘀血?！惫潜圆【萌肷?，邪入皮膚血脈，流注筋骨，經(jīng)絡(luò)失疏，加之外力勞動(dòng)負(fù)重過度，導(dǎo)致痰瘀互阻，纏綿不愈，積于關(guān)節(jié)腫脹疼痛，固治療當(dāng)壯腎以充足氣血，氣血行則消痰瘀，疏肝以順經(jīng)通絡(luò)，經(jīng)絡(luò)通則疼痛消；(4)榮筋濡脈緩痹痛：《內(nèi)經(jīng)》中描述骨痹病位在筋骨，即所謂濕氣易“害人皮肉筋骨”。深刻揭露骨痹的病機(jī)乃肝腎虧虛，氣血經(jīng)絡(luò)阻滯加之風(fēng)寒濕邪外襲，“不通”則氣血運(yùn)化不能通達(dá)而至關(guān)節(jié)瘀滯疼痛，“不榮”則導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)精微不能榮養(yǎng)筋脈而至關(guān)節(jié)固澀而痛。氣血失運(yùn)加之營(yíng)養(yǎng)缺濡導(dǎo)致筋脈拘急、行動(dòng)不利。故疏肝滋腎湯即利用“通”“榮”則不痛的醫(yī)理為大法，榮養(yǎng)百脈，通筋活絡(luò)，治療骨痹，成效顯著。

疏肝滋腎湯從根論治，強(qiáng)肝腎，壯筋骨，配伍精選相輔相成藥物臨床療效顯著。(1)滋肝補(bǔ)腎壯虛勞：《本草經(jīng)疏》有“腎得補(bǔ)，則五臟自安”記載，補(bǔ)腎是治療百病之根本，亦是延緩衰老的手段，增強(qiáng)肌體免疫的必要途徑，枸杞子與女貞子相伍為滋補(bǔ)肝腎佳品，補(bǔ)腎益精、養(yǎng)肝潤(rùn)目，調(diào)節(jié)內(nèi)分泌；黃精補(bǔ)氣養(yǎng)陰，增強(qiáng)益腎功效；淫羊藿溫而不燥，補(bǔ)腎之陽，強(qiáng)腰膝壯筋骨，善治筋骨拘攣麻木；柴胡為引經(jīng)藥，《藥性論》謂其治“骨節(jié)煩疼，虛乏羸瘦”，對(duì)于久病體虛之骨痹患者良益。(2)通痹壯骨祛寒濕：骨碎補(bǔ)可入肝、腎二經(jīng)，《本草新編》載其可“療風(fēng)血積疼”治療筋骨損傷有奇效，補(bǔ)腎強(qiáng)骨力強(qiáng)。(3)行氣運(yùn)血消痰瘀：當(dāng)歸溫潤(rùn)可補(bǔ)血和血，黃精可壯筋骨益精血，與當(dāng)歸并用可補(bǔ)虛養(yǎng)血，土茯苓即可強(qiáng)筋壯骨又可與白術(shù)相須共奏健脾祛濕之功；白芍可養(yǎng)血斂陰；女貞子《本草述》載其可“入血海益血，和氣以榮上”其養(yǎng)血行氣功效甚佳。(4)榮筋濡脈緩痹痛：雞血藤善祛風(fēng)除痹，緩解腰膝關(guān)節(jié)疼痛，用于風(fēng)寒濕痹、關(guān)節(jié)痹痛肢體萎弱；墨旱蓮與女貞子公用可治療心煩失眠、腰膝酸軟等；大量芍藥酸稟木氣而緩肝止痛，與炙甘草相伍可柔筋止痛；甘草又可調(diào)和諸藥。

現(xiàn)代藥理研究[13]表明：柴胡、雞血藤、女貞子、枸杞子、淫羊藿等具有解熱、抗炎、促進(jìn)免疫功能、抗肝損害的作用。且內(nèi)源性雌激素增高可促進(jìn)破骨細(xì)胞凋亡，經(jīng)過較長(zhǎng)時(shí)間的轉(zhuǎn)化，可抑制骨贅的形成，是緩解膝骨關(guān)節(jié)炎的關(guān)鍵因素之一，[14]方中雞血藤、女貞子、淫羊藿都可滋陰活血，現(xiàn)代藥理研究更有調(diào)節(jié)激素作用，對(duì)延緩膝骨關(guān)節(jié)炎發(fā)展有一定作用。諸藥合用使得補(bǔ)腎固本強(qiáng)筋壯骨、滋肝養(yǎng)血柔肝止痛，使精髓充而腰膝健，脈絡(luò)通而筋骨潤(rùn)，關(guān)節(jié)功能得以恢復(fù)。

中藥加入能更好的改善KOA癥狀、提高患者生活質(zhì)量且副作用少。本實(shí)驗(yàn)提示疏肝滋腎湯治療膝骨關(guān)節(jié)炎更具優(yōu)勢(shì)，可滋肝補(bǔ)腎壯虛勞，通痹壯骨祛寒濕，行氣運(yùn)血消痰瘀，榮筋濡脈緩痹痛。效果顯著，為臨床工作提供一定理論依據(jù)，但因樣本數(shù)量有限，其具體治病機(jī)理及作用機(jī)制還需進(jìn)一步研究和證實(shí)。

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(2016-08-31 收稿)

Clinical Research of Shugan Zishen Tang in Treating Knee Osteoarthritis

No. 2 People's Hospital of Fengrun District, Tangshan

BOYun(Tangshan 063000)

Objective: to study the clinical effect of Shugan Zishen Tang(SZT) in treating knee osteoarthritis. Methods: 80 patients were randomly divided into two groups: treatment group administrated with SZT, twice a day and 300 ml a time, and control group with Meloxican, once a day and one tablet a time, both for two months. WOMAC integral table and X-ray of knee joints were used to wake evaluation, comparing the index changes before，after treatment, and six-month following up. Results: the total effective rate of treatment group and control group were 90.0% and 77.5% (P<0.05); both scores of WOMAC decreased, but the effect of treatment group was better than that of control group; both scores of X-rays of knee joints decreased, also treatment group was superior to control group with significant difference. Conclusion: SZT has stable efficacy, and can effectively relieve the knee osteoarthritis with little side effect, safe and reliable.

knee osteoarthritis; bone impediment; Shugan Zishen Tang (decoction for soothing liver and nourishing kidney); Meloxican; nourishing liver and kidney; dredging Bizheng and strengthen bones

*河北省中醫(yī)藥管理局科研項(xiàng)目：No.2014273

R274.39

A

1007-5615(2016)04-0015-05