解放軍第四七七醫(yī)院心胸外科 （湖北 襄陽(yáng) 441021）

楊建國(guó) 李正平 楊 濤

巨大遲發(fā)性膈疝1例

解放軍第四七七醫(yī)院心胸外科 （湖北 襄陽(yáng) 441021）

楊建國(guó) 李正平 楊 濤

巨大;遲發(fā)膈疝;外科手術(shù)

D0I:10.3969/j.issn.1009-3257.2016.02.009

1 臨床資料

患者，男，59歲。因左前胸部疼痛3d，加重伴嘔吐1d入院?？忍?，胸悶及呼吸困難，無(wú)發(fā)熱。入院前三個(gè)月有左側(cè)胸部外傷史，拍片示：左側(cè)單根肋骨骨折。查體：急性痛苦病容。口唇輕度紫紺。氣管右移1.0cm。左下肺叩診呈濁音，呼吸音消失。門診胸部CT示：左側(cè)膿胸。住院口服泛影葡胺上消化道造影示：食管下端梗阻(圖1)。下胸部CT示：左側(cè)胸腔異常密度灶，考慮膈疝(圖2)。B超定位細(xì)針胸穿抽出液體，有少量食物殘?jiān)?xì)沫，PH值5.0。術(shù)前診斷：左側(cè)巨大嵌頓性膈疝。

入院后急診手術(shù)。右側(cè)臥位，經(jīng)左側(cè)腋中線第六肋間胸腔鏡探查，術(shù)野顯露差，中轉(zhuǎn)經(jīng)左側(cè)腋下直切口第六肋間入胸，探查見(jiàn)：胸腔少量積液。全胃、大網(wǎng)膜、脾臟、橫結(jié)腸脾屈及部分橫結(jié)腸疝入胸腔，疝入臟器與心包及胸壁粘連，無(wú)血循環(huán)障礙。胃高度擴(kuò)張，胃內(nèi)積液約2000ml。疝環(huán)位于左膈肌外側(cè),直徑約10.0cm。于胃體部前壁穿刺減壓。還納疝內(nèi)容物。絲線間斷“8”字全層縫閉膈肌裂口。沖洗胸腔，鼓肺，放置胸腔閉式引流管。術(shù)后復(fù)查胸部X線片示：左肺膨脹良好(圖3)。術(shù)后8d順利出院。

2 討 論

腹腔臟器經(jīng)創(chuàng)傷導(dǎo)致的膈肌破裂口進(jìn)入胸腔稱創(chuàng)傷性膈疝。Ball等[1]根據(jù)膈疝發(fā)生的時(shí)間不同，分為三期：(1)急性期，傷后2周以內(nèi)。(2)間隙期，受傷2周以后，膈肌破裂但無(wú)癥狀或癥狀不典型。(3)梗阻/絞窄期，受傷2周以后，腹腔臟器疝入胸腔，出現(xiàn)典型癥狀。遲發(fā)性創(chuàng)傷性膈疝是指急性期無(wú)膈疝表現(xiàn)，以后延遲發(fā)生或發(fā)現(xiàn)的膈疝。發(fā)病機(jī)制可能是[2]：(1)膈肌遲發(fā)性破裂，急性期膈肌的不完全裂傷，因胸腹腔壓力差或膈肌局部感染致完全破裂，形成膈疝。(2)慢性疝入：膈肌破口小，腹腔臟器遂漸緩慢疝入。(3)膈肌破裂漏診，急性期未就診，未行影像學(xué)檢查或影像學(xué)檢查無(wú)異常。

遲發(fā)性創(chuàng)傷性膈疝多見(jiàn)于左側(cè)，臨床上并非罕見(jiàn)，但易被誤診、漏診。因此詳細(xì)詢問(wèn)外傷史對(duì)診斷本病非常重要。對(duì)于既住有胸腹部外傷史，出現(xiàn)胸痛、胸悶、呼吸困難及惡心、嘔吐，應(yīng)高度懷疑遲發(fā)性膈疝的可能。根據(jù)病情選擇胸腹

部x線、CT及超聲檢查。文獻(xiàn)報(bào)道[3]胸部X線平片、鋇餐檢查及胸部上腹部CT掃描不僅能對(duì)膈疝做出正確診斷，而且對(duì)臨床手術(shù)指導(dǎo)具有重要的臨床治療意義。

但X線平片和CT掃描在胸部外傷的診斷中存在優(yōu)缺點(diǎn)[4]，受病情及體位的影響，因此應(yīng)視患者的具體情況選擇適宜的檢查方法，力求全面、清楚顯示病變，避免誤診、漏診。鋇餐檢查應(yīng)避免，防止疝內(nèi)臟器穿孔，鋇劑外漏于體腔內(nèi)，可口服泛影葡胺造影，動(dòng)態(tài)觀察，造影劑進(jìn)入胸內(nèi)胃可確診。B超對(duì)創(chuàng)傷性膈疝有一定的診斷價(jià)值，具有無(wú)創(chuàng)傷、重復(fù)性好的優(yōu)點(diǎn)。B超引導(dǎo)下細(xì)針穿刺，根據(jù)穿刺液顏色、性質(zhì)及pH值可協(xié)助診斷。

創(chuàng)傷性膈疝診斷一旦明確，應(yīng)立即手術(shù)。遲發(fā)性膈疝因其疝入胸腔臟器多與肺、心包等胸內(nèi)臟器粘連，以及膈疝嵌頓后疝入胸內(nèi)的胃腸可高度擴(kuò)張，因此應(yīng)以開(kāi)胸手術(shù)為宜。對(duì)于高度擴(kuò)張的胃應(yīng)先進(jìn)行減壓，分離粘連應(yīng)仔細(xì)，避免副損傷，還納疝內(nèi)容物時(shí)應(yīng)仔細(xì)檢查疝內(nèi)容物的血循環(huán)是否良好，操作應(yīng)輕柔，必要時(shí)可擴(kuò)大膈肌裂口。膈肌裂口用7號(hào)絲線間斷縫閉。胸腔放置閉式引流管。

[1] Ball T,Mc Crory R ,Smith JO,et al. Traumatic diaphragmatic hemia:errors in diagnosis[J].Am J Roent,1982,138(138):633-637.

[2] 嚴(yán)華,潘鐵成,湯應(yīng)雄,等.遲發(fā)型創(chuàng)傷性膈疝12例[J].中華創(chuàng)傷雜志,2001,17(10)：625-626.

[3] 陳曌,郭友,鄭曉林,等.外傷性膈疝的X線CT表現(xiàn)與臨床對(duì)照[J]. 罕少疾病雜志,2008,15(2):33-35.

[4] 袁明,樊世富,屈正平,等.X線平片和CT在胸部外傷的應(yīng)用及價(jià)值分析[J].罕少疾病雜志,2014,21(1):23-25.

R655.6

D

2016-04-08

圖1 食管下端梗阻，呈鼠尾樣改變，左側(cè)胸腔內(nèi)可見(jiàn)胃泡影。圖2 胃腸及部分脾臟位于胸腔內(nèi)，胃內(nèi)可見(jiàn)少量造影劑，左側(cè)膈肌顯示不清。圖3 左側(cè)膈肌位置正常，胃泡回復(fù)至腹腔內(nèi)，肺膨脹良好。

楊建國(guó)，男，心胸外科專業(yè)，副主任醫(yī)師，主要研究方向：心胸外科疾病的診斷及治療。

楊建國(guó)