福建醫(yī)科大學(xué)附屬漳州市醫(yī)院影像科 （福建 漳州 363000）

王連金 詹阿來(lái) 黃慶文

子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤的MRI表現(xiàn)（附8例報(bào)告）

福建醫(yī)科大學(xué)附屬漳州市醫(yī)院影像科 （福建 漳州 363000）

王連金 詹阿來(lái) 黃慶文

目的分析子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤的MRI特點(diǎn)，提高該病的診斷水平。方法回顧性分析我院經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤8例，討論其MRI表現(xiàn)。結(jié)果宮腔內(nèi)息肉生長(zhǎng)型2例，其中1例穿透子宮壁全層種植于腹盆腔腸管表面；肌層腫塊型1例；肌層浸潤(rùn)型3例；盆腔腫塊型2例、均為肌瘤術(shù)后病例，其中1例伴子宮肌層結(jié)節(jié)。實(shí)性腫瘤7例、2例伴壞死，囊實(shí)性腫瘤1例。腫瘤的實(shí)性成分在MRI的T1WI多呈等信號(hào)，T2WI多呈稍高信號(hào)，DWI信號(hào)明顯增高，增強(qiáng)掃描強(qiáng)化明顯。結(jié)論子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤MR表現(xiàn)可分為四種類型：息肉生長(zhǎng)型、肌層腫塊型、肌層浸潤(rùn)生長(zhǎng)型、盆腔腫塊型；大多為實(shí)性腫塊。當(dāng)看到MR上有上述表現(xiàn)，特別是有浸潤(rùn)性生長(zhǎng)表現(xiàn)，同時(shí)實(shí)性成分于DWI上信號(hào)明顯增高、增強(qiáng)掃描明顯強(qiáng)化的病例，應(yīng)考慮子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤的可能。

子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤；磁共振成像（MRI）

子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤(endometrial stromal sarcomas，ESS)是一種少見(jiàn)的惡性腫瘤，約占所有子宮惡性腫瘤0.2%，占子宮肉瘤的10%～15%[1]。國(guó)內(nèi)外對(duì)其本病報(bào)道并不少見(jiàn)，但影像學(xué)方面的報(bào)道并不多見(jiàn)、尤其對(duì)MRI表現(xiàn)的報(bào)道更少。現(xiàn)收集我院自2010年至2015年10月經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的ESS共8例，分析其MRI表現(xiàn)，提高術(shù)前診斷準(zhǔn)確率。

1 材料與方法

1.1 一般資料8例患者均為女性，年齡23～60歲，平均年齡41歲；2例已絕經(jīng)；1例圍絕經(jīng)；5例為育齡女性，其中2例分別為子宮肌瘤剔除術(shù)后及子宮肌瘤行子宮全切術(shù)后病例，2例年齡小于30歲、其中1例為未婚未育女性。臨床表現(xiàn)為絕經(jīng)后陰道流血或流液2例，月經(jīng)過(guò)多2例，腹痛2例，體檢發(fā)現(xiàn)2例。實(shí)驗(yàn)室檢查CA125升高3例。

1.2 設(shè)備及參數(shù)8例腹部MR掃描采用飛利浦雙梯度Achieva1 1.5T超導(dǎo)型MR系統(tǒng)；患者仰臥位，采用腹部線圈，常規(guī)FSET2WI(包括冠狀位、矢狀位及橫軸位)、FFET1WI、DWIBS，層厚/層距：5mm/1mm；增強(qiáng)使用釓噴提酸葡甲胺(Gd2DTPA)、經(jīng)肘靜脈注射，劑量0.1mmol/kg、流速1.5ml/s，行橫軸位及矢狀位3D-增強(qiáng)掃描。

2 結(jié) 果

8例均為外科手術(shù)、病理證實(shí)為低分化ESS。2例表現(xiàn)為宮腔內(nèi)腫塊，均累及子宮肌層，其中1例穿透子宮壁全層種植于腹盆腔腸管表面，并伴有大量腹水；1例表現(xiàn)為肌層內(nèi)腫塊，并見(jiàn)一小破口；3例表現(xiàn)為子宮肌層浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，突破漿膜外累及鄰近一側(cè)卵巢固有韌帶及脈管、并沿輸尿管及卵巢靜脈蔓延，2例同時(shí)向內(nèi)突向?qū)m腔；2例子宮肌瘤術(shù)后病例表現(xiàn)為盆腔多發(fā)腫塊，肌瘤剔除術(shù)后病例者同時(shí)伴有子宮肌層腫塊、腹壁切口旁多發(fā)結(jié)節(jié)及腫塊，2例病灶均浸潤(rùn)?quán)徑c管或盆壁、輸尿管，其中1例浸潤(rùn)髂內(nèi)靜脈。腫塊均較大，最大病灶均大于5cm。實(shí)性腫瘤7例，囊實(shí)性1例。腫瘤實(shí)性成分在TIWI多呈等信號(hào)，T2WI多呈等或稍高信號(hào)于肌層信號(hào)，伴有壞死時(shí)信號(hào)不均呈混雜性；DWI上實(shí)性成分信號(hào)明顯增高，增強(qiáng)掃描實(shí)性成分呈明顯強(qiáng)化，囊性成分于T2WI上信號(hào)明顯增高、于T1WI上呈稍低信號(hào)，增強(qiáng)掃描囊壁呈網(wǎng)格線樣明顯強(qiáng)化。

3 討 論

3.1 病理特點(diǎn)ESS是子宮肉瘤中的一種，可來(lái)源于成熟的子宮內(nèi)膜間質(zhì)細(xì)胞、也可來(lái)源于具有潛在內(nèi)膜間質(zhì)分化能力的細(xì)胞。局部浸潤(rùn)、脈管內(nèi)瘤栓和易復(fù)發(fā)是其三大特點(diǎn)。瘤體質(zhì)軟，一般為黃色或淡黃色，腫瘤內(nèi)血管豐富[2]。傳統(tǒng)病理上根據(jù)細(xì)胞核分裂數(shù)小于或大于10個(gè)每高倍視野分為低度惡性子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤(1ow-grade endometrial stromal sarcoma，LGESS)和高度惡性子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤(high-grade endometrialstromal sarcoma，HGESS)。2003世界衛(wèi)生組織(WHO)將子宮內(nèi)膜間質(zhì)腫瘤(ESTs)按組織學(xué)類型新分為：①子宮內(nèi)膜間質(zhì)結(jié)節(jié)(ESN)；②低度子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤(LGESS)；③未分化子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤(UES)；ESN屬于良性結(jié)節(jié)，低度惡性ESS相當(dāng)于新分型中的第二類，通常表現(xiàn)為子宮肌層浸潤(rùn)及脈管宮旁組織受侵，復(fù)發(fā)率高，但較少出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[3]；HGESS少見(jiàn)，5年存活率低，遠(yuǎn)側(cè)轉(zhuǎn)移及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多見(jiàn)[4]。免疫組化有報(bào)道認(rèn)為CD10是ESS最特異性抗體[2]。本組病例8例均為L(zhǎng)GESS，無(wú)1例出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，CD10均為陽(yáng)性，與上述相符。

3.2 臨床表現(xiàn)本病多見(jiàn)于育齡女性及中老年婦女，相對(duì)于其它子宮惡性腫瘤而言，年輕女性多見(jiàn)[3]；本組8例中5例為育齡女性。臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，多因月經(jīng)過(guò)多、陰道不規(guī)則流液或流血、絕經(jīng)后陰道出血、腹痛或盆腔包塊所致壓迫癥狀而就診。腫瘤可發(fā)生于宮體、宮腔，多同時(shí)受累；也可以在子宮內(nèi)膜異位、子宮腺肌癥中發(fā)生。子宮外的ESS較少見(jiàn)，發(fā)生部位與子宮內(nèi)膜異位癥好發(fā)部位相似[2]。本組病例中2例發(fā)生于宮腔外者均為年輕女性，雖無(wú)明確的子宮內(nèi)膜異位或子宮腺肌癥病史，但均有肌瘤手術(shù)病史、不排除手術(shù)過(guò)程中引起的內(nèi)膜異位。

3.3 影像學(xué)表現(xiàn)ESS發(fā)病率較低，術(shù)前診斷有一定困難，MRI是一種非侵襲性的檢查方法，其組織對(duì)比度高、能任意方位成像，平掃即能顯示病灶的組織學(xué)及形態(tài)學(xué)特征，增強(qiáng)掃描能顯示腫瘤的血供特征，同時(shí)DWI和ADC值的測(cè)量在子宮肉瘤的良惡性鑒別上具有重要意義[5]，是ESS術(shù)前首選的檢查方法，在ESS診斷及鑒別診斷中發(fā)揮著重要的作用。通過(guò)復(fù)習(xí)文獻(xiàn)并結(jié)合我院8個(gè)病例，ESS的MRI征象主要有：⑴瘤體通常較大，最大徑多超過(guò)5cm。⑵MRI根據(jù)組織成分不同可分為實(shí)性、囊實(shí)性或囊性腫塊。腫塊實(shí)性成分及囊性病灶內(nèi)間隔于TIWI上類似于肌層信號(hào)、于T2WI上稍高于肌層信號(hào)、于DWI上信號(hào)明顯增高，腫塊可伴有出血、壞死；本組7例表現(xiàn)為實(shí)性、2例伴壞死，1例表現(xiàn)為囊實(shí)性。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描腫塊的實(shí)性部分及囊性病灶間隔多呈明顯、漸進(jìn)性、向心性強(qiáng)化，強(qiáng)化程度高于肌層[2]。我院8例未行動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，實(shí)性部分符合明顯強(qiáng)化特點(diǎn)(見(jiàn)圖1-12中增強(qiáng)掃描圖像)。⑶依據(jù)形態(tài)學(xué)及發(fā)生部分可分為4種類型：宮腔息肉生長(zhǎng)型：表現(xiàn)為基底較寬、突向?qū)m腔內(nèi)的軟組織腫塊，通常有肌層浸潤(rùn)、與肌層分界欠清，甚至穿透肌層累及宮旁組織；本組有2例(見(jiàn)圖1-4)，其中1例穿透宮壁全肌累及宮腔外、種植于腹盆腔。肌層浸潤(rùn)生長(zhǎng)型：表現(xiàn)為子宮肌層浸潤(rùn)生長(zhǎng)的腫塊，邊界不清，常累及子宮內(nèi)膜、也可沿脈管及突破漿膜層累及宮旁組織，該型病變的腫瘤細(xì)胞多來(lái)源于肌層內(nèi)的具有潛在分化能力的細(xì)胞，而非子宮內(nèi)膜；本組病例此型最多、有3例，其中2例直接浸潤(rùn)子宮內(nèi)膜(見(jiàn)圖5-8)。盆腔腫塊型：其發(fā)生部分與子宮內(nèi)膜異位好發(fā)部位相似，常同時(shí)伴有子宮肌層內(nèi)結(jié)節(jié)或腫塊(見(jiàn)圖9-10)。肌層腫塊型：表現(xiàn)為肌層內(nèi)腫塊，邊界相對(duì)浸潤(rùn)型清楚、但無(wú)包膜，腫塊局部緊貼宮腔、兩者界限通常欠清，尚可見(jiàn)內(nèi)膜結(jié)構(gòu)(見(jiàn)圖11-12)。Koyama T[6]認(rèn)為腫塊延著血管、脈管或韌帶擴(kuò)散是ESS特征之一，本組5例符合上述特點(diǎn)。Samia Gabal等報(bào)道1例LGESS 經(jīng)靜脈侵犯至心臟[7]，本組3例均見(jiàn)脈管癌栓(見(jiàn)圖13-15)。⑷ESS可以在子宮腺肌癥，子宮內(nèi)膜異位癥的基礎(chǔ)上發(fā)生[2]；我院8例均未見(jiàn)子宮腺肌癥或子宮內(nèi)膜異位征象，但2例曾行子宮肌瘤手術(shù)，未能完全排除手術(shù)所致子宮內(nèi)膜異位。

圖1-4均為60歲絕經(jīng)后女性，宮腔息肉型，圖1、3和圖2、4分別為T(mén)2WI及增強(qiáng)圖象，其中圖1-2為囊實(shí)性腫塊、部分層面穿透子宮全層累及宮腔外并腹盆腔種植，并大量腹水，細(xì)箭所指為宮腔內(nèi)病灶、粗箭所指為宮腔外病灶；圖3-4呈實(shí)性；實(shí)性及囊性間隔明顯強(qiáng)化。圖5-8為23歲未婚未育病例，肌層浸潤(rùn)型、并直接浸潤(rùn)子宮內(nèi)膜（箭頭所指），圖5-8分別為橫斷位T2WI、DWI、失狀位增強(qiáng)掃描及T2WI，DWI上為明顯高信號(hào)、增強(qiáng)掃描明顯強(qiáng)化。圖9-10為28歲子宮肌瘤剔除術(shù)后病例，盆腔腫塊型，分別為T(mén)2WI及DWI圖象，盆腔多發(fā)腫塊，同時(shí)伴有子宮肌層結(jié)節(jié)（箭頭所指），T2WI上呈稍高信號(hào)、DWI上信號(hào)明顯增高。圖11-12為38歲，肌層腫塊型，分別為T(mén)2WI及增強(qiáng)掃描圖像，宮底巨大腫塊，上緣見(jiàn)一破口，宮腔受壓向下移位、與腫塊界限欠清，實(shí)性成分呈明顯強(qiáng)化，并見(jiàn)無(wú)強(qiáng)化壞死區(qū)。圖13-15中箭頭所指為右卵巢靜脈內(nèi)癌栓，圖14中顯示同一病例病理平滑肌組織中大量子宮內(nèi)膜間質(zhì)細(xì)胞、圖15中箭頭所指顯示脈管內(nèi)大量瘤栓（HE×40）。

3.4 鑒別診斷⑴宮腔內(nèi)腫塊型主要應(yīng)與子宮內(nèi)膜息肉、子宮內(nèi)膜癌鑒別；典型的息肉表現(xiàn)為邊界清楚的宮腔內(nèi)腫塊、蒂一般較細(xì)、與肌層邊界清楚，而ESS其形態(tài)較不規(guī)則、基底部較寬、通常有淺肌層浸潤(rùn)；子宮內(nèi)膜癌于T2WI上信號(hào)相對(duì)較低，強(qiáng)化不及ESS明顯。⑵肌層腫塊型主要與子宮腺肌瘤、子宮平滑肌肉瘤及不典型子宮肌瘤鑒別。子宮腺肌瘤也可表現(xiàn)為無(wú)明顯邊界的類似腫塊影，但在T1WI上及T2WI上其信號(hào)比肌層信號(hào)低，伴有出血時(shí)例外[8]，在臨床上通常有周期性腹痛癥狀。不典型子宮肌瘤及子宮平滑肌肉瘤有時(shí)與肌層腫塊型ESS難以鑒別；但子宮肌瘤無(wú)浸潤(rùn)性表現(xiàn)；平滑肌肉瘤通?？梢?jiàn)假包膜、囊變壞死較ESS更常見(jiàn)，且淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多見(jiàn)，而ESS多表現(xiàn)為直接浸潤(rùn)，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移少見(jiàn)。⑶肌層浸潤(rùn)生長(zhǎng)型主要與子宮腺肌癥相鑒別，子宮腺肌癥一般表現(xiàn)為肌層彌漫性受累，在T1WI和T2WI上其信號(hào)比肌層信號(hào)低，其典型的臨床癥狀是周期性腹痛。兩者比較容易鑒別。⑷盆腔腫塊型主要與卵巢原發(fā)惡性腫瘤及盆腔轉(zhuǎn)移瘤鑒別。ESS除原發(fā)于卵巢外，卵巢大多正常，且常同時(shí)伴有子宮肌層內(nèi)結(jié)節(jié)或腫塊；而卵巢ESS極罕見(jiàn)、且多雙側(cè)出現(xiàn)，常與子宮內(nèi)膜異位密切相關(guān)[9]。盆腔轉(zhuǎn)移瘤有相關(guān)病史，腹水常見(jiàn)。

在臨床工作中，ESS無(wú)特異的臨床表現(xiàn)，需要鑒別的病種較多，尤其是宮腔外的病灶，最終確診仍需依靠組織活檢及病理。

4 小 結(jié)

ESS是一種少見(jiàn)的子宮惡性腫瘤，可以直接來(lái)源于成熟的子宮內(nèi)膜間質(zhì)細(xì)胞或右潛在內(nèi)膜間質(zhì)分化能力的細(xì)胞。具有局部浸潤(rùn)、脈管內(nèi)瘤栓和易復(fù)發(fā)的特點(diǎn)。依據(jù)組織成分不同MRI上可表現(xiàn)為實(shí)性、囊實(shí)性及囊性腫塊，依據(jù)發(fā)生部分及形態(tài)學(xué)不同可表現(xiàn)為：宮腔息肉生長(zhǎng)型、肌層腫塊型、肌層浸潤(rùn)生長(zhǎng)型、盆腔腫塊型四種類型。當(dāng)看到MR上有上述表現(xiàn)，特別是有浸潤(rùn)性生長(zhǎng)表現(xiàn)，同時(shí)實(shí)性成分DWI上信號(hào)明顯增高、增強(qiáng)掃描明顯強(qiáng)化的，應(yīng)考慮ESS的可能。

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MRI Findings of Endometrial Stromal Sarcomas: 8 Cases Report

WANG Lian-jin, ZHAN A-lai, HUANG Qing-wen. Department of Imaging, Zhangzhou Affliated Hospital of Fujian Medical University

ObjectiveTo summarize the magnetic resonance imaging (MRI) features of endometrial stromal sarcomas and improve the diagnosis.MethodsMRI findings of 8 cases of my hospital proved by pathology, discuss the imaging (MRI) fndings.Results2 cases were polypoid mass, 1 of these penetrated the wall of uterus and planted the surface of intestines in abdominal and pelvic cavity, 1 case was intramural mass;3cases was diffuse myometrial; 2 cases were huge pelvic mass,which both had a history of leiomyoma of uterus incision,1 of these with mural nodules .7 cases solid mass,2 of 5 with necrosis;1 case solid-cystic mass.On MRI images, the signal intensity of the solid component of mass was often iso-intense on T1-weighted images(T1WI) and little yperintensity on T2-weighted images (T2WI)and much hyperintensity on diffuse images (DWI),which enhanced obviously after the administration of the contrast medium.ConclusionThe magnetic resonance imaging (MRI) findings of endometrial stromal sarcoma present 4 pattererns: polypoid mass in ,intramural mass,diffuse myometrial,huge pelvic mass. Most of endometrial stromal sarcomas are solidmass.When fnding the imaging of above-menttioned,expecially with infltrated developing, and the the solid components on diffuse images were much hyperintensity and enhanced obviously, may sugest thediagnosis of uterine endometrial stromal sarcoma.

Endometrial Stromal Sarcomas; Magnetic Resonance Imaging

R711.32

A

2016-04-08

王連金 女，醫(yī)學(xué)影像學(xué)專業(yè)，主治醫(yī)師，主要研究醫(yī)學(xué)影像診斷學(xué)包括X線、CT及MRI診斷

王連金

D0I:10.3969/j.issn.1009-3257.2016.02.012