1.安徽醫(yī)科大學(xué)北京大學(xué)深圳醫(yī)院臨床學(xué)院 （廣東 深圳 518036）

2.北京大學(xué)深圳醫(yī)院婦產(chǎn)科、深圳市婦科腫瘤醫(yī)學(xué)工程技術(shù)研究開(kāi)發(fā)中心 （廣東 深圳 518036）

楊 將1李 環(huán)1,2張巍潁2朱容娟2王 純2唐金龍2陳 燦2王 康1宋 婧2

Pipelle子宮內(nèi)膜采集器在診斷子宮內(nèi)膜病變中的臨床價(jià)值分析

1.安徽醫(yī)科大學(xué)北京大學(xué)深圳醫(yī)院臨床學(xué)院 （廣東 深圳 518036）

2.北京大學(xué)深圳醫(yī)院婦產(chǎn)科、深圳市婦科腫瘤醫(yī)學(xué)工程技術(shù)研究開(kāi)發(fā)中心 （廣東 深圳 518036）

楊 將1李 環(huán)1,2張巍潁2朱容娟2王 純2唐金龍2陳 燦2王 康1宋 婧2

目的探討Pipelle子宮內(nèi)膜采集器在子宮內(nèi)膜病變檢查中患者耐受性及診斷價(jià)值。方法選取2014年6月至2016年3月就診于北京大學(xué)深圳醫(yī)院婦科門診行子宮組織活檢的女性，分別采用Pipelle子宮內(nèi)膜采集器與B超引導(dǎo)下分段診刮術(shù)收集子宮內(nèi)膜組織，記錄患者主觀疼痛指數(shù)及病理診斷結(jié)果。以B超引導(dǎo)下分段診刮術(shù)為參照，分析Pipelle子宮內(nèi)膜采集器對(duì)病人的耐受性及診斷準(zhǔn)確性。結(jié)果共92例女性入組，Pipelle子宮內(nèi)膜采集器采集取材滿意度為83.7%（77/92），子宮內(nèi)膜采集器與分段診刮病理結(jié)果總符合率為84.4%（65/77），對(duì)診斷正常子宮內(nèi)膜、子宮內(nèi)膜息肉、子宮內(nèi)膜增生、子宮內(nèi)膜非典型增生及子宮內(nèi)膜癌的敏感度及特異度分別為93.6%和63.3%、40%和98.6%、68.8%和100%、88.9%和100%。結(jié)論P(yáng)ipelle子宮內(nèi)膜采集器具有與B超引導(dǎo)下分段診刮在診斷子宮內(nèi)膜病變具有同樣的臨床診斷價(jià)值，具有更好的耐受性，但對(duì)于局灶性病變的敏感性不及B超引導(dǎo)下分段診刮術(shù)。

子宮內(nèi)膜癌；Pipelle；病理診斷

子宮內(nèi)膜癌(Endometrial carcinoma)是指原發(fā)于子宮內(nèi)膜的一組上皮性惡性腫瘤,近年來(lái)子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病率逐年攀升，已經(jīng)成為我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)及歐美國(guó)家最常見(jiàn)的女性生殖道惡性腫瘤。2012年全球共有約319，600例新發(fā)病例，其中發(fā)達(dá)國(guó)家發(fā)病率為14.7/10萬(wàn)，我國(guó)子宮內(nèi)膜的發(fā)病率從2004年6.51/10萬(wàn)至2008年上升為9.52/10萬(wàn)[1]。大約60%的子宮內(nèi)膜癌在診斷時(shí)為I期，而I期子宮內(nèi)膜癌的5年生存率超過(guò)80%[2]，因此對(duì)子宮內(nèi)膜癌的早診早治至關(guān)重要。目前在我國(guó)，子宮內(nèi)膜癌早期篩查及確診主要依賴分段診刮術(shù)(Dilation and Curettage，D&C)，而D&C由于其操作繁瑣、創(chuàng)傷大，很難被患者及醫(yī)務(wù)人員所接受，近年來(lái)Pipelle子宮內(nèi)膜采集器以其創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)便等優(yōu)點(diǎn)受到了廣泛關(guān)注，但其準(zhǔn)確性褒貶不一，為此我們探討Pipelle子宮內(nèi)膜采集器在診斷子宮內(nèi)膜病變中的臨床價(jià)值。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象選取2014年6月至2016年3月就診于北京大學(xué)深圳醫(yī)院婦科門診因各種原因需行子宮內(nèi)膜取樣的女性92例，平均年齡為(44.35±7.48)歲，根據(jù)北京大學(xué)深圳醫(yī)院倫理委員會(huì)簽署知情同意書(shū)。分別采用Pipelle子宮內(nèi)膜采集器與B超引導(dǎo)下分段診刮術(shù)收集子宮內(nèi)膜組織，然后由不同的病理醫(yī)生進(jìn)行病理診斷。

1.2 取材方法患者截石位，雙合診檢查，確定子宮位置及大小；碘伏會(huì)陰及陰道消毒；將經(jīng)陰道B超探頭與窺陰器放置入陰道，暴露宮頸，宮頸鉗固定宮頸，宮頸消毒；刮匙刮取宮頸組織；在未擴(kuò)張宮頸前，用Pipelle子宮內(nèi)膜采集器放入宮腔，達(dá)宮底，測(cè)宮腔深度，四周搔刮子宮壁，抽吸宮腔內(nèi)膜組織，并記錄患者疼痛程度；B超引導(dǎo)刮匙刮取子宮內(nèi)膜；宮頸再次消毒，標(biāo)本裝入裝有福爾馬林的標(biāo)本瓶?jī)?nèi)。

1.3 病理結(jié)果判斷Pipelle子宮內(nèi)膜采集器與分段診刮所取的病理組織由不同的病理醫(yī)生進(jìn)行診斷，兩組病理結(jié)果分為五組：正常子宮內(nèi)膜、子宮內(nèi)膜息肉、子宮內(nèi)膜增生、子宮內(nèi)膜非典型增生和子宮內(nèi)膜癌、不合格標(biāo)本。然后以B超引導(dǎo)下分段診刮的病理結(jié)果作為標(biāo)準(zhǔn)診斷，計(jì)算Pipelle子宮內(nèi)膜采集器的敏感度、特異度以及準(zhǔn)確度。

1.4 患者耐受性主要根據(jù)患者主觀痛感來(lái)評(píng)估患者的耐受性，采用Wong—Baker面部表情疼痛量表(FPS-R)對(duì)患者進(jìn)行疼痛評(píng)分：0分：無(wú)痛；1-3分：輕度疼痛；4-6分：中度疼痛；7-10分：重度疼痛。

1.5 數(shù)據(jù)分析數(shù)據(jù)分析使用SPPS 19.0及微軟Excel 2013等軟件。數(shù)據(jù)采用平均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、頻率等來(lái)表示，采用χ2檢驗(yàn)與t檢驗(yàn)，P＜0.05則認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料共92例病人入組，其中60例為不規(guī)則陰道出血38例(69.6%)，9例為絕經(jīng)后陰道流血9例(9.8%)，9例為B超提示子宮內(nèi)膜不均勻增厚(絕經(jīng)女性內(nèi)膜≥5mm，未絕經(jīng)女性內(nèi)膜≥11mm)(9.8%)，9例因行婦科手術(shù)術(shù)前篩查，1例乳腺癌術(shù)后口服他莫昔芬治療(1.1%)。體質(zhì)指數(shù)為(23.0±4.1)kg/m2，其中伴有高血壓的患者8例，糖尿病患者3例。平均B超子宮內(nèi)膜厚度為(12.6±5.9) mm。

2.2 診斷結(jié)果Pipelle子宮內(nèi)膜采集器采集標(biāo)本有15例不合格，其取材滿意度為83.7%(77/92)，在15例標(biāo)本不合格患者中有5例絕經(jīng)患者(33.3%)，1例乳腺癌術(shù)后口服他莫昔芬患者。分段診刮組織病理結(jié)果顯示：正常子宮內(nèi)膜47例(61.04%)，子宮內(nèi)膜息肉5例(6.49%)，子宮內(nèi)膜增生不伴有非典型增生11例(20.78%)，子宮內(nèi)膜非典型增生6例(7.79%)，子宮內(nèi)膜癌3例(3.90%)。子宮內(nèi)膜采集器與分段診刮病理結(jié)果總符合率為84.4%(65/77)。相對(duì)于分段診刮病理，子宮內(nèi)膜采集器對(duì)子宮內(nèi)膜病變?cè)\斷的特異度、敏感度及準(zhǔn)確度見(jiàn)表1。

2.3 患者耐受性采用子宮內(nèi)膜采集器進(jìn)行子宮內(nèi)膜取材的患者疼痛評(píng)分為(2.24±1.86)分，分段診刮疼痛評(píng)分為(6.35±2.69)分，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05，提示具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

3 討 論

全球范圍內(nèi)尚未形成健全的子宮內(nèi)膜癌篩查機(jī)制，其主要原因在于子宮內(nèi)膜癌詳細(xì)的發(fā)病機(jī)制尚未明確，目前主要是針對(duì)臨床表現(xiàn)為異常陰道流血以及具有子宮內(nèi)膜癌高危因素的女性進(jìn)行篩查，前者包括不規(guī)則陰道流血和絕經(jīng)后陰道流血，后者包括肥胖、糖尿病、未孕未育、多囊卵巢綜合癥等[3]。對(duì)子宮內(nèi)膜進(jìn)行篩查的主要目的是排除子宮內(nèi)膜癌或癌前病變，確診子宮內(nèi)膜癌的方法為組織病理學(xué)檢查，這包括診斷性刮宮、宮腔鏡直視下活檢以及子宮內(nèi)膜采集器取樣。雖然宮腔鏡直視下活檢已經(jīng)取代分段診刮，成為子宮內(nèi)膜病變?cè)\斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但由于其設(shè)備昂貴，需在麻醉下進(jìn)行，費(fèi)用高，并發(fā)癥多等缺點(diǎn)尚未被廣泛應(yīng)用[4]。無(wú)任何影像學(xué)監(jiān)測(cè)下的分段診刮其診斷價(jià)值有限，但有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道超過(guò)一半以上的D&C取材不及宮腔面的50%，診斷子宮內(nèi)膜增生病變的失敗率達(dá)43～66%，診斷息肉的失敗率高達(dá)40～90%[5]，尤其對(duì)于位于宮底或?qū)m角周圍病灶以及大于2cm的息肉很容易造成漏診。2011年北美絕經(jīng)協(xié)會(huì)指出不再將D&C作為評(píng)估子宮內(nèi)膜的規(guī)范檢查，或作為女性異常陰道出血的手術(shù)方案，除非其聯(lián)合宮腔鏡或超聲引導(dǎo)，因此本實(shí)驗(yàn)采用B超引導(dǎo)下分段診刮術(shù)作為金標(biāo)準(zhǔn)。

表1 子宮內(nèi)膜采集器診斷子宮內(nèi)膜病變的敏感度、特異度及準(zhǔn)確性

Pipelle子宮內(nèi)膜采集器是利用負(fù)壓吸引的原理進(jìn)行子宮內(nèi)膜的采集，外鞘前端有一個(gè)小孔，利用小孔搔刮子宮內(nèi)膜，外拉抽芯后形成負(fù)壓收集子宮內(nèi)膜。由于其管徑比較小，便于進(jìn)入宮頸，不僅操作簡(jiǎn)便也避免了擴(kuò)張宮頸帶給患者痛苦，Pipelle子宮內(nèi)膜采集器取樣時(shí)，患者疼痛指數(shù)明顯低于分段診刮。這充分證明了患者對(duì)Pipelle子宮內(nèi)膜采集器具有更好的耐受性。

此次試驗(yàn)Pipelle子宮內(nèi)膜采集器的取材滿意度為83.7%(77/92)，共有15例子宮內(nèi)膜組織標(biāo)本不合格，其中有4例為絕經(jīng)后女性(26.7%)，占絕經(jīng)女性的44.4%(4/9)，1例乳腺癌術(shù)后口服他莫昔芬治療女性(6.7%)，也就是說(shuō)Pipelle子宮內(nèi)膜取樣器對(duì)絕經(jīng)后女性的子宮內(nèi)膜采集成功率為55.6%。Williams A等人[6]報(bào)道Pipelle子宮內(nèi)膜采集器對(duì)絕經(jīng)女性子宮內(nèi)膜采集的成功率也僅為52%，這主要原因?yàn)榻^經(jīng)女性子宮內(nèi)膜萎縮，內(nèi)膜組織較少。盡管相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道其對(duì)子宮內(nèi)膜病變具有較高的診斷準(zhǔn)確性，但在絕經(jīng)后陰道流血患者中的應(yīng)用受到了明顯的限制。然而Pipelle子宮內(nèi)膜采集器的取材總體滿意度尚可，尤其對(duì)于未絕經(jīng)的女性取材滿意度更好(88.5%)。

Pipelle子宮內(nèi)膜采集器對(duì)正常子宮內(nèi)膜診斷的敏感性為93.6%，特異度為63.3%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為80%，診斷子宮內(nèi)膜增生的敏感度為68.8%，這提示我們?cè)诮忉孭ipelle子宮內(nèi)膜采集器診斷的正常子宮內(nèi)膜時(shí)要謹(jǐn)慎，注意排除高級(jí)別的子宮內(nèi)膜病變。子宮內(nèi)膜采集器采集的子宮內(nèi)膜病理診斷與分段診刮病理診斷具有較高的一致率(84.4%)，對(duì)于子宮內(nèi)膜非典型增生及子宮內(nèi)膜癌的病變?cè)\斷準(zhǔn)確度高達(dá)98.7%，其中敏感度為88.9%，特異度為100%，陰性預(yù)測(cè)值為98.6%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為100%。由此可以看出Pipelle子宮內(nèi)膜采集器在篩查子宮內(nèi)膜癌中具有與分段診刮同樣的診斷價(jià)值，但考慮到分段診刮患者的耐受性較差，并且具有子宮穿孔、人流綜合征、宮頸裂傷甚至死亡等并發(fā)癥，故Pipelle子宮內(nèi)膜采集器在子宮內(nèi)膜病變檢查中更具優(yōu)勢(shì)。Pipelle子宮內(nèi)膜采集器在診斷子宮內(nèi)膜息肉方面具有較差的診斷價(jià)值，其敏感度僅為40%。Rodriguez等[7]采用宮腔鏡檢查術(shù)對(duì)25例使用Pipelle子宮內(nèi)膜采集器的患者進(jìn)行宮腔觀察，發(fā)現(xiàn)Pipelle子宮內(nèi)膜采集器取材的面積僅占宮腔面積的4%。因此醫(yī)務(wù)人員使用Pipelle的技巧同時(shí)，應(yīng)充分刮取宮腔四周。此外應(yīng)充分了解其對(duì)局灶性病變?cè)\斷的局限性，必要時(shí)可重復(fù)取樣。

本試驗(yàn)的不足之處在于子宮內(nèi)膜非典型增生及子宮內(nèi)膜癌病例數(shù)較少(9例)，尚需要今后工作中更多的樣本量來(lái)增加結(jié)論的可靠性。

4 結(jié) 論

Pipelle子宮內(nèi)膜采集器在診斷子宮內(nèi)膜非典型增生及子宮內(nèi)膜癌方面，具有與分段診刮術(shù)同樣的臨床應(yīng)用價(jià)值，并對(duì)患者有良好的耐受性，但對(duì)于局灶性病變的敏感度不及分段診刮術(shù)，并且其在絕經(jīng)后陰道流血的女性中應(yīng)用受到限制。

[1] 全國(guó)腫瘤防治辦公室,衛(wèi)生部疾病預(yù)防控制局.中國(guó)腫瘤登記年報(bào)2004[M].北京: 中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社,2008.

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Analysis of Diagnostic Signifcance of Pipelle for Endometrial Pathology

YANG Jiang, LI Huan, ZHANG Wei-ying, et al., Clinical College of Peking University Shenzhen Hospital, Anhui Medical University, Shenzhen 518036, Guangdong Province, China

ObjectiveTo evaluate the diagnostic signifcance of Pipelle for endometrial pathology.MethodsThe patients were recruited to our study from gynecologic clinics for endometrial sampling, from June, 2014 to March 2015. We collected the endometrial tissue by Pipelle and D&C under the instruction of sonography, took the record of pain index and pathologic diagnosis. We analyzed the tolerance and the diagnostic accuracy of Pipelle compared with D&C.Results92patients were included to our study. The satisfactory sampling rate was83.7%. The coincidence rate of Pipelle was 84.4%.Sensitivity and specifcity for normal endometrium, endometrial polyps, endometrial hyperplasia, endometrial atypia and cancer were 93.6% and 63.3%, 40%and 98.6%, 68.8%and 100, 88.9%and 100%.Conclusions Pipelle had the same diagnostic significance for endometrial pathology, and the better tolerance for patients, but limitation for focal neoplasia.

Endometrial Carcinoma; Pipelle; Pathology Diagnosis

R737.33

A

2016-04-07

楊 將，男，婦產(chǎn)科在讀研究生，主要研究方向：婦科腫瘤及女性盆底學(xué)。

李 環(huán)

D0I:10.3969/j.issn.1009-3257.2016.02.010